Adenomyóza a endometrióza: rozdíly, příznaky, diagnostika, léčba a vliv na těhotenství

Endometrióza je chronické onemocnění, při kterém tkáň podobná děložní sliznici roste mimo dělohu: na pobřišnici, vaječnících, děložních vazech, střevech, močovém měchýři a méně často i mimo pánev. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že endometrióza postihuje přibližně 10 procent žen v reprodukčním věku, tedy přibližně 190 milionů lidí na celém světě. [1]

Adenomyóza je stav, kdy se ve svalové stěně dělohy nachází tkáň podobná endometriu. To může způsobit zvětšení, zhuštění a bolestivost dělohy a silnou a bolestivou menstruaci. Současné směrnice považují adenomyózu za nezávislou příčinu bolesti, silného menstruačního krvácení, neplodnosti, potratu a nepříznivých výsledků těhotenství. [2]

Hlavní rozdíl je, zjednodušeně řečeno, tento: u endometriózy se léze nacházejí mimo dělohu, zatímco u adenomyózy se nacházejí uvnitř samotné dělohy. Z tohoto důvodu je endometrióza častěji spojována se srůsty, endometrioidními cystami na vaječnících, bolestí při pohlavním styku, stolici nebo močení, zatímco adenomyóza je častěji spojována se silnou menstruací, silnými menstruačními křečemi a pocitem „těžké“ a bolestivé dělohy. [3]

Obě onemocnění jsou estrogen-dependentní a zánětlivá, což znamená, že jejich aktivita je spojena s hormonálními signály, lokálním zánětem, růstem cév, podrážděním nervů a změnami citlivosti na bolest. Studie z roku 2025 popisuje endometriózu nejen jako „gynekologický problém“, ale jako chronickou neurozánětlivou poruchu schopnou ovlivnit pohodu daleko za hranicemi pánve. [4]

Je důležité si tyto diagnózy nezaměňovat: jedna pacientka může mít pouze endometriózu, pouze adenomyózu nebo obojí. Pokud lékař léčí pouze viditelné léze endometriózy, ale ignoruje adenomyózu ve stěně dělohy, může bolest a silné krvácení přetrvávat; naopak, pokud jsou všechny příznaky připisovány výhradně adenomyóze, může být přehlédnuta hluboká endometrióza střev, močového měchýře nebo pánevních vazů. [5]

Znamení	Adenomyóza	Endometrióza
Kde se nachází patologická tkáň?	Ve svalové stěně dělohy	Mimo dělohu
Časté příznaky	Silná menstruace, bolestivá menstruace, zvětšená děloha	Bolest v pánevní oblasti, bolest při pohlavním styku, bolest při stolici, neplodnost
Typické nálezy	Ztluštění a heterogenita stěny dělohy	Léze na pobřišnici, vaječnících, vazech, střevech, močovém měchýři
Základní metody vizualizace	Transvaginální ultrazvuk, magnetická rezonance	Specializované ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance, laparoskopie dle indikace
Může to být bez příznaků?	Ano	Ano
Lze to kombinovat s jinou diagnózou?	Často spojováno s endometriózou a myomy	Často spojeno s adenomyózou a dalšími příčinami pánevní bolesti

Zdroj tabulky: [6]

Proč adenomyóza a endometrióza často jdou ruku v ruce?

Adenomyóza a endometrióza mají společné to, že v obou případech je tkáň podobná endometriu nesprávně umístěna. To však neznamená, že jedno onemocnění je vždy variantou druhého: moderní studie popisují několik možných mechanismů, včetně mikrotraumatu spojení endometria a svalové stěny dělohy, metaplazie, postižení kmenových buněk, hormonální nerovnováhy a imunitního zánětu. [7]

Takzvaná junkční zóna mezi děložní sliznicí a myometriem je pro adenomyózu obzvláště důležitá. Pokud je tato zóna poškozena nebo se stane nestabilní, mohou endometriální buňky proniknout hlouběji do svalové vrstvy a okolní tkáň reaguje zánětem, proliferací svalových vláken, fibrózou a bolestivými kontrakcemi. [8]

Endometriózu významně ovlivňují léze mimo dělohu, které mohou způsobit zánět, tvorbu srůstů, podráždění nervů, změny v zpracování bolesti v nervovém systému a problémy s plodností. Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii popisuje endometriózu jako chronický stav s významným dopadem na kvalitu života, sociální aktivitu, práci, bolest a neplodnost. [9]

Kombinace adenomyózy a endometriózy je klinicky významná, protože příznaky se mohou překrývat. Například bolestivá menstruace může být spojena s adenomyózou i endometriózou; bolest při pohlavním styku nebo stolici často naznačuje hlubokou endometriózu, ale v případě zvětšené a bolestivé dělohy může adenomyóza celkovou bolest také zhoršit. [10]

Studie ukazují, že adenomyóza je častější u pacientek s endometriózou než u žen bez endometriózy, ale přesná procenta se mezi studiemi liší v důsledku různých diagnostických metod, věku pacientek a kritérií pro zařazení. Systematický přehled souvisejících benigních gynekologických onemocnění naznačuje významnou variabilitu v prevalenci adenomyózy u endometriózy a vyšší pravděpodobnost adenomyózy u žen s endometriózou ve srovnání s kontrolními skupinami. [11]

Proč je kombinace důležitá?	Co se tím v praxi mění?
Příznaky jsou podobné	Není možné přesně rozlišit diagnózy na základě jedné stížnosti
Bolest může mít několik zdrojů.	Léčba pouze jednoho onemocnění může být neúplná
Silné krvácení často naznačuje poškození dělohy.	Je třeba posoudit adenomyózu, myomy a endometrium.
Bolest při defekaci, močení a pohlavním styku může naznačovat hluboké léze.	Potřebujete posouzení hluboké endometriózy?
Obě nemoci mohou ovlivnit plodnost.	Léčebný plán závisí na touze otěhotnět.
Výzkumná data jsou heterogenní	Důležitý je zkušený specialista a kvalitní vizualizace

Zdroj tabulky: [12]

Příznaky: Kdy podezřívat jednu diagnózu a kdy obě

Endometrióza se často projevuje silnými menstruačními bolestmi, chronickou pánevní bolestí, bolestí při pohlavním styku, bolestí při stolici nebo močení, únavou, nadýmáním, nevolností a neplodností. Světová zdravotnická organizace také zdůrazňuje, že onemocnění může zhoršit duševní pohodu, včetně úzkosti a depresivních symptomů. [13]

Podezření na adenomyózu je nejčastěji kladeno v případě bolestivé a silné menstruace, chronické pánevní bolesti, zvětšené a citlivé dělohy, anémie v důsledku ztráty krve, neplodnosti, opakovaných potratů nebo neúspěšných pokusů o asistovanou reprodukci. Kanadské směrnice pro adenomyózu konkrétně uvádějí, že diagnostické vyšetření je nutné při silném krvácení, pánevní bolesti, neplodnosti, potratu a nepříznivých výsledcích těhotenství. [14]

Pokud je bolest cyklická, tj. prudce se zesiluje před menstruací a během ní, může být způsobena oběma stavy. Pokud se bolest stává každodenní, bolestivou při pohlavním styku, defekaci, močení nebo vyzařuje do konečníku, křížové kosti nebo stehna, měl by lékař zvážit nejen dělohu, ale také hlubokou endometriózu, srůsty a nervové postižení. [15]

Silné menstruační krvácení není „normálním“ jevem, zvláště pokud si musíte v noci měnit hygienické potřeby, používáte dvojitou ochranu, trpíte sraženinami, slabostí, dušností, bušením srdce nebo poklesem feritinu. Světová zdravotnická organizace ve svých informacích o menstruačním zdraví konkrétně uvádí, že velmi bolestivé, silné, nepředvídatelné nebo rušivé krvácení může být příznakem zdravotních problémů, včetně endometriózy, adenomyózy a myomů. [16]

Absence zjevných příznaků diagnózu nevylučuje. U některých pacientek je endometrióza nebo adenomyóza zjištěna náhodně během vyšetření na neplodnost, cysty na vaječnících, silnou menstruaci, myomy nebo před operací. Lékař proto hodnotí nejen stížnosti pacientky, ale také její věk, plánované těhotenství, údaje z vyšetření a výsledky zobrazovacích vyšetření. [17]

Příznak nebo situace	Vypadá to spíš na adenomyózu	Vypadá to spíš na endometriózu	Obojí je možné
Silná menstruace	Ano	Někdy	Ano
Velmi bolestivá menstruace	Ano	Ano	Ano
Bolest během pohlavního styku	Někdy	Často	Ano
Bolest při stolici během menstruace	Někdy	Často v hluboké formě	Ano
Endometrioidní cysta na vaječníku	Žádný	Ano	Lze kombinovat
Zvětšená bolestivá děloha	Často	Netypické	Ano
Neplodnost nebo opakované potratové ztráty	Možná	Možná	Ano

Zdroj tabulky: [18]

Diagnostika: Proč se v dnešní době nezačíná vždycky operací?

Dříve byla endometrióza často potvrzena pouze laparoskopií, chirurgickým zákrokem, který zahrnoval vyšetření břišní dutiny. Současný přístup se změnil: Světová zdravotnická organizace uvádí, že klinická diagnóza může být založena na symptomech a zobrazovacích vyšetřeních a chirurgický zákrok není vždy nutný před léčbou. [19]

Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii doporučuje použití zobrazovacích metod – ultrazvuku nebo magnetické rezonance – v diagnostice endometriózy, ale zdůrazňuje důležité omezení: normální výsledek nevylučuje endometriózu, zejména povrchové peritoneální léze. To vysvětluje, proč někteří pacienti i přes „čistý“ výsledek vyšetření nadále pociťují bolest. [20]

V aktualizaci svých doporučení pro endometriózu britský Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče doporučuje použití specializovaného transvaginálního ultrazvuku nebo zobrazování pánevní magnetické rezonance k diagnostice hluboké endometriózy a posouzení její prevalence. Dokument rovněž uvádí, že diagnostické doporučení byla v roce 2024 revidována a aktualizována. [21]

U adenomyózy je transvaginální ultrazvuk považován za metodu první volby při podezření na onemocnění u pacientek se silným menstruačním krvácením, bolestmi v pánevní oblasti, neplodností, potraty a nepříznivými výsledky těhotenství. Magnetická rezonance se obvykle používá, pokud je ultrazvuk neprůkazný, děloha je významně abnormální, jsou přítomny myomy nebo je třeba před léčbou objasnit rozsah onemocnění. [22]

Při diagnostice adenomyózy pomocí ultrazvuku jsou důležité spíše specifické znaky než vágní fráze: kulovitá děloha, asymetrické ztluštění myometria, myometrické cysty, vějířovité stíny, hyperechogenní ostrůvky, změny v junkci a abnormální průtok krve postiženou oblastí. Mezinárodní konsenzus o morfologickém ultrazvukovém hodnocení dělohy rozděluje znaky adenomyózy na přímé a nepřímé, aby se zlepšila jednotnost popisů. [23]

Laparoskopie zůstává důležitá, ale její role je nyní cílenější: je nutná v případech nejasné diagnózy, selhání léčby, podezření na hlubokou endometriózu, endometrioidní cysty, srůsty, léze střev nebo močových cest a při plánování chirurgické léčby neplodnosti nebo bolesti. Britské směrnice uvádějí, že operace endometriózy by měla být prováděna laparoskopicky, pokud není kontraindikována, a výsledky by měly být dokumentovány intraoperačním zobrazováním. [24]

Diagnostická metoda	Co to ukazuje?	Silné stránky	Omezení
Vyšetření a anamnéza	Povaha bolesti, krvácení, citlivost, zvětšení dělohy	Pomáhá vám zvolit směr vašeho hledání	Samo o sobě diagnózu nepotvrzuje
Transvaginální ultrazvuk	Děloha, vaječníky, známky adenomyózy, endometrioidní cysty, některé hluboké léze	Přístupné, informativní od zkušeného specialisty	Může přehlédnout povrchovou endometriózu
Magnetická rezonance	Prevalence adenomyózy a hluboké endometriózy	Užitečné před komplexní léčbou	Záleží na protokolu a zkušenostech s popisem
Laparoskopie	Přímé vyšetření lézí a možnosti léčby	Důležité ve složitých případech	To je riskantní operace.
Histologie	Potvrzení tkáně po odebrání	Nejpřesnější pro vzdálené materiály	Není vždy nutné před zahájením terapie
Deník symptomů	Vztah bolesti, krvácení, střevních a močových potíží k cyklu	Pomáhá lékaři vidět vzorce	Nenahrazuje vizualizaci

Zdroj tabulky: [25]

Léčba bolesti a krvácení: jak se volí terapie

Léčba se nevolí na základě diagnózy, ale spíše na základě primárních cílů: zmírnění bolesti, zastavení silného krvácení, obnovení kvality života, zachování plodnosti, příprava na těhotenství nebo radikální řešení problému, pokud se těhotenství již neplánuje. Evropské směrnice pro endometriózu kladou důraz na sdílené rozhodování s ohledem na preference, vedlejší účinky, individuální účinnost, náklady a dostupnost léčby. [26]

Pro bolest související s endometriózou lze použít analgetika, hormonální antikoncepci, progestiny, nitroděložní systém (IUS) s levonorgestrelem, subkutánní implantát s etonogestrelem, analogy hormonu uvolňujícího gonadotropin a další hormonální přístupy. Evropské směrnice výslovně doporučují zvážit rozdíly v nežádoucích účincích progestinů a s pacientkou prodiskutovat možnosti léčby. [27]

U adenomyózy se léčba často zaměřuje na bolest i krvácení. Kanadské směrnice uvádějí jako možnosti léčby nesteroidní protizánětlivé léky, kyselinu tranexamovou, kombinovanou perorální antikoncepci, nitroděložní systém (IUS) s levonorgestrelem, dienogest, další progestiny a analogy gonadotropin uvolňujícího hormonu. [28]

Nitroděložní systém (IUS) s levonorgestrelem hraje důležitou roli u adenomyózy, zejména pokud je primárním problémem silné menstruační krvácení a bolest a je třeba zachovat dělohu. Může také zmírnit bolest při endometrióze, ale pokud jsou přítomny hluboké extrauterinní léze, endometrioidní cysty nebo závažné srůsty, nemusí být samotná intrauterinní stimulace dostatečná. [29]

Od roku 2025 zahrnují směrnice britského Národního institutu pro excelenci v oblasti zdraví a péče (NIH) odkazy na nové možnosti léčby endometriózy u dospělých žen v reprodukčním věku, které dříve podstoupily medikamentózní nebo chirurgickou léčbu: relugolix s hormonální udržovací terapií a kombinace relugolixu, estradiolu a norethisteronu. Tyto léky jsou považovány za moderní způsoby potlačení hormonální stimulace endometriózních lézí, ale vyžadují lékařský dohled kvůli riziku symptomů nedostatku estrogenu a vlivu na kostní tkáň. [30]

Nefarmakologická podpora – léčba spánku, úzkosti a deprese, fyzikální rehabilitace pánevního dna, léčba chronické bolesti, výživa a snižování zánětlivých spouštěčů – může být užitečná jako součást komplexní péče, ale neměla by být používána jako náhrada osvědčené léčby. Evropské směrnice doporučují diskusi o strategiích pro zlepšení kvality života a psychické pohody, ale nedávají důrazné doporučení pro žádnou jednotlivou nefarmakologickou intervenci kvůli nejistotě ohledně přínosů a škod. [31]

Cíl léčby	Možné metody	Důležitá omezení
Snižte bolest během menstruace	Léky proti bolesti, hormonální terapie	Je nutné posoudit kontraindikace.
Snižte silné krvácení	Kyselina tranexamová, nitroděložní systém s levonorgestrelem, hormonální terapie	Neodstraňuje všechny příčiny krvácení
Potlačuje aktivitu endometriózy	Progestiny, hormonální antikoncepce, analogy nebo antagonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin	Možné jsou nežádoucí účinky
Zachraňte dělohu	Léky, embolizace děložní tepny, chirurgický zákrok zachovávající orgány dle indikace	Účinek závisí na formě adenomyózy
Zmírnění příznaků po operaci	Pooperační hormonální terapie, pokud těhotenství není plánováno ihned	Není vhodné pro okamžité plánování těhotenství
Zlepšit kvalitu života	Komplexní péče o chronickou bolest	Nenahrazuje léčbu ložisek a krvácení.

Zdroj tabulky: [32]

Plodnost, těhotenství a plánování léčby

Endometrióza může snižovat plodnost v důsledku zánětu, srůstů, dysfunkce vejcovodů, snížené kvality interakcí vajíček a spermií, endometriotických cyst na vaječnících a změněné anatomie pánve. Evropské směrnice uvádějí, že endometrióza je často spojena s neplodností a léčba by měla brát v úvahu typ lézí, příznaky, věk, ovariální rezervu a plánované těhotenství. [33]

Adenomyóza může také ovlivnit nástup a průběh těhotenství, zejména u difúzních a symptomatických forem. Metaanalýza výsledků asistované reprodukce ukázala, že pacientky s adenomyózou měly nižší míru klinického těhotenství a živě narozených dětí a vyšší míru potratů ve srovnání s pacientkami bez adenomyózy. [34]

Pokud je bezprostředním cílem těhotenství, lékaři se obecně vyhýbají dlouhodobé hormonální supresi jako „léčbě neplodnosti“, protože takové léky potlačují ovulaci a samy o sobě nezvyšují šanci na přirozené početí během jejich užívání. Evropské směrnice výslovně nedoporučují používat supresi vaječníků ke zlepšení plodnosti u neplodných pacientek s endometriózou. [35]

Chirurgický zákrok na endometriózu může být prospěšný zmírněním bolesti a v určitých situacích i pro zlepšení šancí na přirozené otěhotnění, zejména u minimální nebo mírné endometriózy, endometrioidních cyst a symptomatických hlubokých lézí. U endometrioidních ovariálních cyst však musí chirurg zvážit ovariální rezervu, protože odstranění cysty může snížit množství funkční ovariální tkáně. [36]

V případech adenomyózy a neplodnosti je strategie obzvláště individualizovaná: u některých pacientek je vhodné potlačení léků před embryotransferem, u jiných pozorování a u dalších orgánově zachovávající chirurgický zákrok nebo léčba souběžné endometriózy. Data o orgánově zachovávajících intervencích ukazují možné míry otěhotnění po léčbě, ale studie jsou nekonzistentní, takže rozhodnutí by mělo být učiněno v centru, které se specializuje jak na reprodukční medicínu, tak na komplexní gynekologickou patologii. [37]

Situace	Co je důležité probrat se svým lékařem
Těhotenství je plánováno v nadcházejících měsících	Nepředepisujte dlouhodobé potlačení ovulace bez jasného účelu.
Existuje endometrioidní cysta vaječníků	Zhodnoťte bolest, velikost cysty, ovariální rezervu a potřebu operace.
Existuje adenomyóza a neúspěšné transfery embryí	Objasnění formy adenomyózy a strategie přípravy endometria
Existuje hluboká endometrióza	Rozhodněte se o operaci na základě bolesti, rizik orgánů a plánu těhotenství
Dochází k silnému krvácení a anémii.	Nejprve obnovte zásoby železa a omezte ztrátu krve.
Existují obě diagnózy	Plán by měl zohledňovat dělohu, vaječníky, vejcovody, srůsty a bolestivý syndrom.

Zdroj tabulky: [38]

Chirurgická léčba a dlouhodobá strategie

U endometriózy se chirurgický zákrok obvykle zaměřuje na odstranění nebo zničení lézí, disekci srůstů, léčbu endometriotických cyst a obnovení anatomie pánve. Britské směrnice doporučují provádět chirurgickou léčbu endometriózy laparoskopicky, pokud není kontraindikována, a s pacientkou předem prodiskutovat, že laparoskopie může zahrnovat léčbu identifikovaných lézí s jejím předchozím souhlasem. [39]

U adenomyózy jsou chirurgické možnosti z hlediska následků širší: od odstranění nodulární adenomyózy se zachováním orgánů až po embolizaci děložní tepny, ablaci endometria v omezených situacích a hysterektomii v případech závažných příznaků, kdy těhotenství již není plánováno. Kanadské směrnice uvádějí intervenční a chirurgické možnosti, včetně embolizace děložní tepny, odstranění adenomyózy a hysterektomie. [40]

Hysterektomie může radikálně vyřešit děložní příčinu bolesti a krvácení spojené s adenomyózou, ale není automatickým „lékem na všechno“, pokud se endometrióza vyskytuje i mimo dělohu. Britský národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče (NIH) proto doporučuje, aby v případě provedení hysterektomie u pacientky s endometriózou byly během stejné operace odstraněny všechny viditelné endometriotické léze. [41]

Opakované operace endometriózy jsou nežádoucí bez jasného cíle, protože každá operace s sebou nese riziko srůstů, poškození orgánů, snížené ovariální rezervy a chronické pooperační bolesti. Evropské směrnice doporučují volbu mezi hormonální a chirurgickou léčbou na základě společného rozhodnutí s přihlédnutím k symptomům, preferencím, účinnosti, vedlejším účinkům, nákladům a dostupnosti. [42]

Dlouhodobá strategie by měla zahrnovat nejen „jak eliminovat léze“, ale také jak předcházet opakování příznaků, zvládat krvácení, monitorovat endometriotické cysty, léčit související bolesti pánevního dna, střevní a močové potíže, plánovat těhotenství a kdy terapii přehodnotit. Světová zdravotnická organizace zdůrazňuje, že léčba endometriózy závisí na příznacích, závažnosti onemocnění a reprodukčních cílech. [43]

Chirurgická situace	Možný přístup	Co je důležité si předem uvědomit
Povrchová endometrióza	Laparoskopická léčba dle indikací	Není vždy viditelné při vizualizaci
Endometrioidní cysta na vaječníku	Cystektomie nebo ablace dle indikace	Je třeba vzít v úvahu ovariální rezervu
Hluboká endometrióza střeva nebo močových cest	Provoz ve specializovaném týmu	Je nutné posouzení rizik a příprava
Nodulární adenomyóza	Odstranění orgánů zachovávající orgán u vybraných pacientů	Existuje riziko zjizvení dělohy.
Difúzní těžká adenomyóza bez plánovaného těhotenství	Hysterektomie po informovaném rozhodnutí	Nevyléčí automaticky endometriózu mimo dělohu
Opakování bolesti po operaci	Revize diagnózy a komplexní strategie	Okamžitá reoperace není vždy nutná.

Zdroj tabulky: [44]

Praktický algoritmus pro pacienta

Pokud trpíte bolestivou menstruací, silným krvácením, bolestí při pohlavním styku, stolici nebo močení, chronickou pánevní bolestí, neplodností nebo opakovanými potraty, prvním krokem by neměl být samovolný výběr hormonů, ale návštěva gynekologa s podrobným popisem vašich příznaků. Evropské směrnice doporučují zvážit endometriózu u cyklických i necyklických příznaků, včetně bolestivé menstruace, hluboké bolesti při pohlavním styku, bolestivého močení, bolestivé stolice, cyklického krvácení z konečníku nebo krvavé moči, únavy a neplodnosti. [45]

Před návštěvou je užitečné vést si deník: dny bolesti, intenzita, vztah k menstruaci, objem krvácení, sraženiny, léky proti bolesti, střevní a močové potíže, bolest při sexu, zameškaná práce, míra únavy a plány na těhotenství. Evropské směrnice netvrdí, že samotný deník zkracuje dobu do diagnózy, ale uznávají jeho užitečnost pro objektivizaci bolesti a shromažďování přesnější anamnézy. [46]

Transvaginální ultrazvuk je obvykle předepsán specialistou, který je zkušený v posouzení nejen dělohy a vaječníků, ale také známek adenomyózy, endometrioidních cyst, pohyblivosti orgánů, citlivosti sondy a možných známek hluboké endometriózy. U adenomyózy se transvaginální sonografie doporučuje jako první zobrazovací metoda pro typické potíže. [47]

Pokud ultrazvukové vyšetření neobjasní příznaky nebo existuje podezření na hlubokou endometriózu, postižení střev, močového měchýře, močovodů nebo komplexní kombinaci s myomy a adenomyózou, může lékař nařídit vyšetření pánve magnetickou rezonancí (MRI) s použitím specializovaného protokolu. Negativní výsledek vyšetření však problém ne vždy vyřeší, protože povrchovou endometriózu je i nadále obtížné neinvazivně diagnostikovat. [48]

Po stanovení diagnózy se léčebný plán přehodnocuje postupně: nejprve bezpečnost a kontrola bolesti nebo krvácení, poté posouzení účinku po několika měsících a následně rozhodnutí o změně léku, přidání další terapie nebo odeslání do centra pro endometriózu či kliniky pro léčbu neplodnosti. Britské směrnice doporučují odeslat pacientky na gynekologické oddělení, pokud je počáteční léčba neúčinná, špatně snášená nebo kontraindikovaná. [49]

Krok	Co dělat	Za co
1	Popište bolest, krvácení a jejich vztah k cyklu	Pomozte svému lékaři rozlišit pravděpodobné zdroje příznaků
2	Pokud máte silnou menstruaci, zkontrolujte si anémii a hladinu feritinu.	Nepřehlédněte důsledky ztráty krve
3	Proveďte vysoce kvalitní transvaginální ultrazvukové vyšetření	Najděte příznaky adenomyózy, cyst a hlubokých lézí
4	Zvažte magnetickou rezonanci dle indikace	Objasnění prevalence složitého procesu
5	Vyberte léčbu podle cíle: bolest, krvácení, těhotenství	Vyhněte se nevhodné terapii
6	Posouzení dopadu a revize plánu	Nezůstávejte na neúčinné léčbě po celé roky

Zdroj tabulky: [50]

Často kladené otázky

Je adenomyóza endometrióza dělohy? Historicky byla adenomyóza někdy označována jako vnitřní endometrióza, ale v moderní klinické praxi je lepší tyto stavy rozlišovat: adenomyóza se vyskytuje uvnitř svalové stěny dělohy, zatímco endometrióza se vyskytuje mimo ni. Jsou si podobné svou hormonální a zánětlivou povahou, ale liší se lokalizací, diagnózou, vlivem na krvácení a chirurgickým přístupem. [51]

Je možné mít obě diagnózy současně? Ano, je to možné a klinicky významné. Kanadské směrnice pro adenomyózu uvádějí, že adenomyóza se často vyskytuje spolu s dalšími gynekologickými patologiemi, včetně myomů a endometriózy, a může přispívat k celkovému obrazu symptomů. [52]

Pokud je MRI normální, znamená to, že se nejedná o endometriózu? Ne. Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii zdůrazňuje, že negativní výsledek ultrazvuku nebo MRI nevylučuje endometriózu, zejména povrchovou peritoneální formu. [53]

Je možné léčit endometriózu bez laparoskopie? Ano, v mnoha případech lze léčbu zahájit na základě symptomů a zobrazovacích vyšetření, zejména pokud nejsou patrné žádné známky nebezpečného poškození orgánů a těhotenství v tuto chvíli není prioritou. Světová zdravotnická organizace uvádí, že chirurgický zákrok není vždy nutný před zahájením léčby. [54]

Jaké léky se nejčastěji používají k léčbě adenomyózy? V závislosti na příznacích se používají léky proti bolesti, kyselina tranexamová při silném krvácení, kombinovaná hormonální antikoncepce, progestiny, dienogest, nitroděložní systém (IUS) s levonorgestrelem a léky potlačující hormon uvolňující gonadotropin (GnRH). Volba závisí na bolesti, krvácení, věku, kontraindikacích a plánovaném těhotenství. [55]

Pomáhá nitroděložní systém (IUS) uvolňující levonorgestrel s oběma onemocněními? Může zmírnit bolest a krvácení u adenomyózy a zmírnit bolest spojenou s endometriózou, ale ne vždy je dostatečný u hlubokých extrauterinních lézí, srůstů nebo endometriotických cyst. Evropské směrnice doporučují nitroděložní systém (IUS) uvolňující levonorgestrel nebo implantát s etonogestrelem ke zmírnění bolesti spojené s endometriózou. [56]

Vyléčí hysterektomie endometriózu? Hysterektomie může vyřešit adenomyózu a děložní krvácení, ale nezaručuje vymizení endometriózy mimo dělohu. Proto se při provádění hysterektomie u pacientky s endometriózou doporučuje excize všech viditelných endometriotických lézí během operace. [57]

Je možné otěhotnět s adenomyózou a endometriózou? Ano, otěhotnění je možné, ale u některých pacientek je pravděpodobnost početí nižší a riziko potratu vyšší, zejména u těžké adenomyózy, endometrioidních cyst, srůstů a snížené ovariální rezervy. Metaanalýzy ukazují nepříznivý vliv adenomyózy na klinickou míru těhotenství, živě narozených dětí a míru potratů u asistované reprodukce. [58]

Mělo by být odstranění endometrioidní cysty provedeno před oplodněním in vitro? Ne vždy. Evropské směrnice nedoporučují rutinní operaci endometrioidní cysty před asistovanou reprodukcí (ART) pouze za účelem zvýšení míry živě narozených dětí, protože přínos je nejasný a operace může poškodit ovariální rezervu. [59]

Existuje krevní test, který dokáže přesně potvrdit endometriózu nebo adenomyózu? V současné době neexistuje žádný standardní krevní test, který by mohl tyto stavy v běžné praxi spolehlivě potvrdit nebo vyloučit. Světová zdravotnická organizace popisuje nové a vyvíjené diagnostické testy, včetně krve, slin a menstruační krve, ale tyto testy se stále vyvíjejí a nenahrazují klinické vyšetření a zobrazovací metody. [60]

Klíčové body od odborníků

Profesor Christian M. Becker, profesor reprodukčních věd na Oxfordské univerzitě a spoluředitel Oxfordského centra pro péči o endometriózu, je jedním z autorů směrnic Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii týkajících se endometriózy. Jeho expertní postoj odráží současný posun od povinné diagnostické chirurgie k flexibilnějšímu přístupu: symptomy, zobrazovací metody, cíle pacienta a společné rozhodnutí o medikamentózní nebo chirurgické léčbě. [61]

Profesor Andrew W. Horne, profesor gynekologie a reprodukčních věd na Univerzitě v Edinburghu, ředitel Centra pro reprodukční zdraví a spoluautor doporučení pro endometriózu, zdůrazňuje důležitost systémového přístupu k chronické pánevní bolesti založeného na důkazech. Nedávné recenze, včetně jeho příspěvku, popisují endometriózu jako chronické neurozánětlivé onemocnění, nikoli jen jako lokalizované léze v pánvi. [62]

Profesorka Krina T. Zondervan, vedoucí Nuffieldova oddělení ženského a reprodukčního zdraví na Oxfordské univerzitě, profesorka reprodukční a genomové epidemiologie a spoluředitelka Oxfordského centra pro péči o endometriózu, zdůrazňuje důležitost rozsáhlých epidemiologických a genetických studií. Její práce je důležitá pro pochopení toho, proč se endometrióza u jednotlivých pacientek liší a proč musí budoucí medicína zvažovat podtypy onemocnění. [63]

Dr. E. Shirin Dason, spoluautorka kanadské klinické směrnice č. 437 o diagnostice a léčbě adenomyózy, zavádí důležitý moderní princip: léčba adenomyózy by měla být založena na symptomech – krvácení, bolest, neplodnost – a může zahrnovat lékařské, intervenční a chirurgické možnosti, nejen hysterektomii.[64]

Dr. Mara Sobelová, spoluautorka stejného kanadského doporučení pro adenomyózu, podporuje přístup aktivního vyhledávání adenomyózy u pacientek se silným menstruačním krvácením, bolestmi v pánevní oblasti, neplodností a potraty. To je důležité, protože včasné rozpoznání adenomyózy umožňuje zachování dělohy, méně radikální léčbu a vhodnější plánování těhotenství. [65]

Stručné závěry

Adenomyóza a endometrióza jsou odlišné, ale často se překrývající stavy: první se vyskytuje ve svalové stěně dělohy, zatímco druhá se vyskytuje mimo dělohu. Oba stavy mohou způsobovat bolest, zhoršovat kvalitu života a ovlivňovat plodnost, ale adenomyóza je spojena zejména se silným krvácením, zatímco endometrióza je spojena s hlubokými pánevními lézemi, srůsty a bolestí při pohlavním styku, stolici nebo močení. [66]

Moderní diagnostika stále častěji začíná spíše symptomy a vysoce kvalitním zobrazováním než povinným chirurgickým zákrokem. Transvaginální ultrazvuk je první linií vyšetření při podezření na adenomyózu; specializovaný ultrazvuk a magnetická rezonance pomáhají odhalit hlubokou endometriózu, ale normální zobrazení ne vždy vylučuje povrchové léze. [67]

Léčba by měla být individualizovaná: úleva od bolesti, kontrola krvácení, hormonální terapie, nitroděložní systém (IUS) s levonorgestrelem, novější antagonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin, chirurgický zákrok, metody zachovávající orgány nebo hysterektomie mají různé cíle a omezení. Nejlepší plán je založen na otázce, co je pro pacientku nejdůležitější: zmírnění bolesti, zastavení krvácení, zachování plodnosti, příprava na těhotenství nebo radikální řešení děložní příčiny symptomů. [68]