Bolest střev: příčiny, diagnostika, léčba

Bolest střev sama o sobě není diagnózou, ale příznakem, který může vznikat jak z relativně neškodných funkčních poruch, tak ze stavů vyžadujících neodkladnou péči. V praxi pacienti často označují jakoukoli bolest v podbřišku, kolem pupku nebo v celém břiše jako „bolest střev“, ale zdroj příznaku se ne vždy nachází ve střevech: podobné pocity může způsobovat žaludek, žlučovody, slinivka břišní, močové cesty, slepé střevo a pánevní orgány. [1]

Bolest střev může být spastická, koliková, bolestivá, tupá, nadýmavá nebo pálivá. Lékař zvažuje nejen závažnost bolesti, ale také její trvání, náhlost a souvislost s jídlem, stolicí, nadýmáním, horečkou, krví ve stolici, úbytkem hmotnosti a nočními příznaky. Právě tato kombinace příznaků pomáhá odlišit funkční poruchu od zánětu, infekce, obstrukce nebo ischemie. [2]

Nejčastější příčinou chronické, opakující se bolesti střev u dospělých je syndrom dráždivého tračníku. Je charakterizován opakujícími se bolestmi břicha spojenými s defekací, stejně jako změnami ve frekvenci stolice, tvaru stolice nebo obojím. Současné směrnice zdůrazňují, že tato diagnóza se nestanovuje „vylučovací metodou“, ale spíše na základě charakteristického klinického obrazu při absenci varovných příznaků. [3]

Ale ne každá bolest střev je funkční. Pokud je bolest doprovázena krví ve stolici, horečkou, přetrvávajícím zvracením, úbytkem hmotnosti, anémií, nočním průjmem, silnou slabostí, neschopností plynatosti nebo náhlou, silnou bolestí, pravděpodobnost organické patologie se výrazně zvyšuje. V takových případech je nutné aktivní hledání příčiny a někdy i okamžitá hospitalizace.

Je důležité pochopit ještě jednu věc: bolest střev nelze posuzovat odděleně od stolice. Průjem, zácpa, hlen, krev, černá, dehtovitá stolice, dunění, nadýmání, pocit neúplného vyprázdnění, tenezmus, bolestivé falešné nutkání – to vše nejsou „zbytečné detaily“, ale ve skutečnosti jsou klíčem k diagnóze. Čím přesněji je stolice a doprovodné příznaky popsány, tím rychleji lze určit správné vyšetření. [5]

Tabulka 1. Co nejčastěji naznačuje povaha bolesti

Povaha bolesti	Co se častěji předpokládá	Co zvyšuje bdělost
Spastický, vlnovitý	syndrom dráždivého tračníku, zácpa, střevní kolika, částečná obstrukce	zvracení, nedostatek plynu a stolice, zhoršující se nadýmání
Neustálá lokální bolest v levé dolní části břicha	divertikulitida	horečka, citlivost na pohmat, zhoršení během 1–3 dnů
Bolest s průjmem a horečkou	infekční kolitida	krev nebo hlen ve stolici, dehydratace
Bolest s krví ve stolici a úbytek hmotnosti	zánětlivé onemocnění střev, nádor, ischemie	anémie, noční příznaky, věk a rodinné rizikové faktory
Náhlá, velmi silná bolest, která neodpovídá vyšetření	střevní ischemie	vaskulární rizikové faktory, metabolická acidóza, akutní zhoršení
Bolest s prodlouženou zácpou	chronická zácpa, funkční porucha, méně často nádor	krev ve stolici, úbytek hmotnosti, neschopnost plynatosti

Tabulka vychází ze současných doporučení pro syndrom dráždivého tračníku, divertikulární onemocnění, infekční průjem, zácpu, střevní ischemii a příznaky kolorektálního karcinomu. [6]

Hlavní příčiny bolesti střev

Syndrom dráždivého tračníku je nejčastější příčinou chronické nebo opakující se bolesti bez strukturálního poškození střeva. Je charakterizován bolestí nebo nepohodlím spojeným s defekací, stejně jako změnami ve frekvenci nebo formě stolice. Někteří pacienti pociťují převážně průjem, jiní zácpu a další se střídají mezi těmito dvěma stavy. Často se vyskytuje nadýmání, kručení a pocit neúplného vyprázdnění. [7]

Infekční příčiny mají často akutní nástup. Infekční kolitida a gastroenteritida se vyznačují bolestmi břicha, průjmem a někdy nevolností a zvracením, zatímco bakteriální infekce mohou způsobit horečku, hlen nebo krev ve stolici a silné křeče. Pokyny pro infekční průjem doporučují důkladnější vyšetření pacientů s krví, hlenem, vysokou horečkou, silnými bolestmi břicha nebo známkami sepse. [8]

Zánětlivé onemocnění střev, především ulcerózní kolitidu a Crohnovu chorobu, by mělo být podezřelé, pokud je bolest doprovázena chronickým průjmem, krví ve stolici, úbytkem hmotnosti, únavou, anémií a někdy i extraintestinálními projevy. Ulcerózní kolitida je charakterizována krvavou stolicí a tenezmy a závažnost symptomů se může pohybovat od středně těžké až po velmi těžkou. Fekální kalprotektin je cenným počátečním screeningovým testem, protože se zvyšuje se zánětem střevní sliznice. [9]

Divertikulární onemocnění a divertikulitida jsou častější u dospělých a starších pacientů. Akutní divertikulitida je nejčastěji charakterizována bolestí v levé dolní části břicha, často doprovázenou horečkou, nevolností, zácpou nebo průjmem. Současné směrnice zdůrazňují, že ne všechny nekomplikované divertikulitidy vyžadují povinné podávání antibiotik: u imunokompetentních pacientů s mírnými případy lze antibiotika používat selektivně, nikoli automaticky. [10]

Chronická zácpa také často způsobuje „střevní“ bolest: nadýmání, tíhu, křeče, pocit plnosti, neúplné vyprázdnění a nadýmání. Zácpa však s sebou nese důležité upozornění: přetrvávající bolest, krev ve stolici, zvracení, neschopnost plynatosti, úbytek hmotnosti a rodinná anamnéza rakoviny tlustého střeva vyžadují závažnější příčinu. Jinými slovy, bolest spojená se zácpou není vždy jen důsledkem „líného vyprazdňování“. [11]

Je třeba zvážit také celiakii, kolorektální karcinom, střevní obstrukci a střevní ischemii. Celiakie se může projevovat nejen průjmem, ale také nadýmáním, bolestí, nedostatkem železa a úbytkem hmotnosti. Kolorektální karcinom může způsobovat prodlouženou bolest, změny ve stolici, krvi a anémii. Obstrukce je často doprovázena křečovitou bolestí, zvracením, nadýmáním a nedostatkem plynu, zatímco střevní ischemie je známá tím, že způsobuje silnou bolest, někdy neúměrnou fyzikálním nálezům. [12]

Tabulka 2. Běžné příčiny bolesti střev a jejich rozdíly

Příčina	Jak se to obvykle projevuje	Co je obzvláště důležité
Syndrom dráždivého tračníku	opakující se bolest, spojení s vyprazdňováním, změna vzorců nebo frekvence stolice	žádný systémový zánět, žádné alarmující příznaky
Infekční kolitida	akutní nástup, průjem, křeče	horečka, krev, hlen, dehydratace
Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba	bolest, chronický průjem, krev, úbytek hmotnosti	zvýšený kalprotektin, nutná endoskopie
Divertikulitida	nejčastěji lokální bolest na levé straně podbřišku	horečka a možné komplikace
Chronická zácpa	nadýmání, bolest, vzácná nebo tvrdá stolice	vyloučit výstražné značky a překážky
Celiakie	nadýmání, bolest, průjem nebo skrytá malabsorpce	sérologie před zahájením bezlepkové diety
Obstrukce	kolika, zvracení, nadýmání, žádná plynatost	nouzový stav
Střevní ischemie	náhlá silná bolest	nutné urgentní posouzení

Tabulka je založena na současných zdrojích o syndromu dráždivého tračníku, infekčním průjmu, zánětlivém onemocnění střev, divertikulitidě, celiakii, zácpě, obstrukci a ischemii. [13]

Varovné signály a kdy je potřeba naléhavá pomoc

Nejdůležitější zásadou u bolesti střev je nejprve vyloučit nutkání a teprve poté zvážit funkční poruchu. Naléhavá lékařská pomoc je nutná při náhlé silné bolesti, rychle se zhoršujících příznacích, mdlobách, poklesu krevního tlaku, silné slabosti, napětí břišních svalů, opakovaném zvracení, neschopnosti pít tekutiny, úplném zastavení plynatosti nebo odchodu stolice a objevení se krve nebo černé, dehtovité stolice. Tyto příznaky jsou považovány za alarmující, protože se mohou vyskytnout při střevní neprůchodnosti, perforaci, krvácení a ischemii.

Obzvláště alarmujícím scénářem je kombinace bolesti s úbytkem hmotnosti, anémií, nočním průjmem nebo krví ve stolici. Tato kombinace zvyšuje pravděpodobnost zánětlivého onemocnění střev nebo rakoviny a vyžaduje nikoli nekonečnou samoléčbu, ale vyšetření s testy a často i kolonoskopii. U kolorektálního karcinomu oficiální zdroje konkrétně uvádějí změnu ve vyprazdňování, krev, přetrvávající bolesti břicha, slabost a nevysvětlitelný úbytek hmotnosti. [15]

Věk také mění práh podezření. Podle směrnic pro detekci rakoviny vyžaduje u dospělých nad 40 let kombinace nevysvětlitelné bolesti břicha a úbytku hmotnosti již zrychlené posouzení rizika kolorektálního karcinomu a v případech krvácení z konečníku, anémie z nedostatku železa a přetrvávajících změn ve vyprazdňování je potřeba testování ještě větší. To neznamená, že každý pacient s bolestí má rakovinu, ale znamená to, že takové příznaky by neměly být bez testování připisovány „dysbakterióze“. [16]

Zácpa má své vlastní varovné příznaky. Pokud je zácpa doprovázena přetrvávající bolestí břicha, krví ve stolici, zvracením, horečkou, neschopností plynatosti nebo neúmyslným úbytkem hmotnosti, nejedná se již o typickou funkční zácpu a není to stav, který by vyžadoval dlouhodobou, náhodnou domácí léčbu projímadly. Tato kombinace příznaků vyžaduje vyloučení obstrukce, nádoru a dalších organických příčin. [17]

Existuje také specifický „cévní“ varovný signál: velmi silná bolest, která se zdá být neúměrná fyzikálním nálezům. Takto se často popisují časné mezenterické ischemie, kdy pacient pociťuje silnou bolest, ale břicho se v raných stádiích ještě nemusí jevit jako ostře napjaté. Jedná se o vzácný, ale nebezpečný stav a jeho přehlédnutí je jednou z nejzávažnějších diagnostických chyb u bolesti břicha. [18]

Tabulka 3. Varovné příznaky bolesti střev

Znamení	Proč je to nebezpečné?	Co dělat
Náhlá, velmi silná bolest	ischemie, perforace, akutní břišní	okamžitě vyhledejte neodkladnou péči
Bolest bez plynatosti nebo stolice	je možná obstrukce	urgentní osobní posouzení
Bolest s opakovaným zvracením a nadýmáním	riziko obstrukce a dehydratace	naléhavě vyhledejte lékaře
Bolest s krví ve stolici nebo černá stolice	krvácení, kolitida, nádor, ischemie	urgentní posouzení
Bolest s úbytkem hmotnosti, anémií, nočními příznaky	je možná organická patologie, včetně zánětu a rakoviny	zrychlené vyšetření
Bolest s horečkou a silným průjmem	infekční nebo zánětlivý proces	testy a osobní hodnocení

Základem tabulky jsou doporučení pro případy akutních příznaků, obstrukce, ischemie, zácpy a rozpoznání kolorektálního karcinomu.[19]

Diagnostika

Diagnóza nezačíná kolonoskopií, ale řádným klinickým pohovorem. Lékař určí, kdy se bolest poprvé objevila, jak se projevuje v průběhu času, kde přesně je pociťována, zda souvisí s vyprazdňováním, jídlem, stresem, menstruačním cyklem, nedávnou cestovní anamnézou, zda byla užívána antibiotika a zda se v rodinné anamnéze vyskytuje zánětlivé onemocnění střev, celiakie nebo kolorektální karcinom. V této fázi lze pacienty již rozdělit do skupin s nízkým a vysokým rizikem. [20]

Pokud je klinický obraz typický pro syndrom dráždivého tračníku a nejsou přítomny žádné alarmující příznaky, současné směrnice umožňují „pozitivní“ diagnostickou strategii, spíše než okamžité podrobení pacienta dlouhé sérii drahých testů. Toto je jeden z nejdůležitějších pokroků v moderní gastroenterologii: funkční poruchy by měly být rozpoznány, nikoli diagnostikovány až po desítkách negativních testů. [21]

Pokud existuje nejistota mezi funkční a zánětlivou patologií, je fekální kalprotektin obzvláště užitečný. Doporučuje se jako doplňkový test u dospělých s nedávnými příznaky onemocnění dolní části gastrointestinálního traktu, pokud je nutné rozlišovat mezi syndromem dráždivého tračníku a zánětlivým onemocněním střev. Nízký výsledek snižuje pravděpodobnost aktivního zánětu, zatímco zvýšený výsledek posiluje indikaci k endoskopii. [22]

Při akutním průjmu není test stolice nutný u každého. Doporučuje se osobám s vysokou horečkou, krví nebo hlenem ve stolici, silnými křečemi, silnými bolestmi břicha, sepsí, imunodeficiencí nebo epidemiologickými rizikovými faktory. Tento přístup je v souladu s doporučeními pro infekční průjem a pomáhá vyhnout se nadužívání antibiotik a zároveň odhalit závažnou bakteriální infekci. [23]

Pokud existuje podezření na celiakii, správným přístupem je nejprve provést sérologické vyšetření, než okamžitě přejít na bezlepkovou dietu. Oficiální zdroje uvádějí, že preferovaným sérologickým testem pro většinu pacientů je stanovení protilátek IgA proti tkáňové transglutamináze. Pokud existuje podezření na deficit IgA, je třeba stanovit celkový IgA a v případě potřeby použít testy IgG. [24]

Zobrazovací metody a endoskopie se volí na základě situace. V případech akutní, nelokalizované bolesti a podezření na komplikace je důležité CT vyšetření; v případech divertikulitidy pomáhá objasnit závažnost procesu; v případech vysokého rizika zánětlivého onemocnění střev nebo nádoru je nutná kolonoskopie; a pokud existuje podezření na obstrukci nebo ischemii, mělo by být vyšetření provedeno neprodleně. Neexistuje jediný test, který by vyhovoval všem případům. [25]

Tabulka 4. Jaká vyšetření jsou nejčastěji potřebná?

Metoda	Kdy je to obzvlášť užitečné	Co pomáhá pochopit
Kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein, železo nebo feritin	při chronické bolesti, krvi ve stolici, slabosti, úbytku hmotnosti	anémie a známky zánětu
Fekální kalprotektin	v debatě mezi syndromem dráždivého tračníku a zánětlivým onemocněním střev	pravděpodobnost zánětu sliznice
Testování stolice na infekční agens	s horečkou, krví, hlenem, silným průjmem	bakteriální nebo jiná infekce
Sérologie pro celiakii	při bolesti, nadýmání, průjmu, anémii, nedostatcích	pravděpodobnost celiakie
Počítačová tomografie	v případě akutní bolesti, komplikací, podezření na divertikulitidu, obstrukci, ischemii	komplikace a anatomická příčina
Kolonoskopie	v případě alarmujících příznaků, krve, anémie, vysokého kalprotektinu	zánět, nádor, zdroj krvácení

Tabulka vychází ze současných doporučení pro syndrom dráždivého tračníku, fekální kalprotektin, infekční průjem, celiakii, divertikulitidu a pohotovost k prevenci rakoviny. [26]

Zacházení

Hlavním pravidlem léčby není léčit „bolest střev obecně“, ale řešit její základní příčinu. Příznaky se mohou zdát identické, ale syndrom dráždivého tračníku vyžaduje úpravu stravy, vysvětlení mechanismu onemocnění a léky přizpůsobené specifickému střevnímu vzorci. Infekce vyžadují rehydrataci a správný výběr indikací pro testování a terapii. Divertikulitida vyžaduje posouzení komplikací. Zánětlivé onemocnění střev vyžaduje potvrzení diagnózy a protizánětlivou léčbu pod dohledem specialisty. [27]

U syndromu dráždivého tračníku začíná moderní přístup edukací pacienta, posouzením stravy a identifikací spouštěčů stravy. Doporučení podporují užívání rozpustné vlákniny před hrubou nerozpustnou vlákninou a u některých pacientů také umožňují užívání mátového oleje. Další terapie závisí na konkrétním stavu: pokud převládá zácpa, doporučují se určité léky, zatímco jiné se doporučují při průjmu. Psychoterapeutické metody mohou být důležité v případech významného stresu a centrální regulace bolesti. [28]

Pokud je bolest spojena s chronickou zácpou, farmakoterapie se volí postupně. Společné směrnice Americké gastroenterologické asociace a Americké gastroenterologické akademie u dospělých důrazně doporučují polyethylenglykol, následovaný linoklotidem, plekanatidem a prukalopridem po selhání volně prodejných léků. U některých pacientů se podmíněně doporučuje vláknina, laktulóza, senna, oxid hořečnatý a lubiproston. To znamená, že výběr léku by měl záviset na profilu symptomů, dostupnosti a snášenlivosti. [29]

U infekčního průjmu a kolitidy zůstává základem léčby náhrada tekutin, zatímco vyšetření stolice a antimikrobiální terapie se určují na základě klinického obrazu. Pokud je přítomna krev, hlen, vysoká horečka, silná bolest, známky sepse nebo imunodeficience, je nutné osobní vyšetření pacienta a často laboratorní ověření patogenu. Pouhý pokus o „zastavení stolice za každou cenu“ bez pochopení příčiny může být v takových případech chybný. [30]

Strategie pro divertikulitidu se v posledních letech změnila. U imunokompetentních pacientů s mírným, nekomplikovaným onemocněním mohou být antibiotika předepisována selektivně, nikoli automaticky všem. Pokud je však pacient imunosuprimovaný, systémově nemocný, má komplikace nebo je u něj podezření na komplikované onemocnění, je antibiotická terapie a aktivnější sledování nezbytné. Proto je u divertikulitidy důležité nejen zmírnit bolest, ale také zjistit, zda je epizoda komplikovaná. [31]

Pokud se potvrdí zánětlivé onemocnění střev, celiakie, střevní obstrukce nebo ischemie, samoléčba již není přijatelná. U ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby je léčba určena závažností a lokalizací zánětu a vyžaduje specializované sledování. U celiakie je po potvrzení diagnózy klíčová přísná bezlepková dieta. Střevní obstrukce a ischemie vyžadují urgentní léčbu, protože prodlení zvyšuje riziko nekrózy, perforace a závažných komplikací. [32]

Tabulka 5. Léčba nejpravděpodobnější příčiny

Situace	Základní přístup	Co je důležité si pamatovat
Syndrom dráždivého tračníku	edukace, úprava stravy, rozpustná vláknina, individuální symptomatická terapie	diagnóza je možná bez úplného „vyloučení všeho“
Chronická zácpa	stupňovitá terapie začínající vlákninou a osmotickými látkami	Pokud se objeví alarmující příznaky, je třeba hledat organickou příčinu.
Infekční kolitida	rehydratace, pokud je indikována, vyšetření stolice a cílená terapie	krev, horečka a silná bolest vyžadují osobní vyšetření
Divertikulitida	posouzení komplikací, úleva od bolesti, někdy antibiotika	Ne každý potřebuje antibiotika pro mírné, nekomplikované případy.
Zánětlivé onemocnění střev	potvrzení diagnózy, protizánětlivá terapie pod dohledem specialisty	Vyšetření nemůžete odkládat, pokud máte krevní testy nebo hubnete.
Celiakie	bezlepková dieta po diagnóze	Před sérologií nemůžete začít s dietou.
Obstrukce nebo ischemie	pohotovostní hospitalizace	toto není domácí scénář

Tabulka je založena na doporučeních pro syndrom dráždivého tračníku, chronickou zácpu, infekční průjem, divertikulitidu, celiakii a střevní pohotovosti. [33]

Co můžete a nemůžete dělat doma

Domácí monitorování je vhodné pouze při mírné bolesti bez alarmujících příznaků, kdy není ve stolici krev, při vysoké horečce, přetrvávajícím zvracení, narůstajícím nadýmání, úbytku hmotnosti nebo silné slabosti. V této situaci je užitečné zaznamenávat, jak bolest souvisí se stolicí, stravou, mléčnými výrobky, luštěninami, velkým množstvím rychle fermentovatelných sacharidů, stresem a menstruačním cyklem. Takový deník je často užitečnější než nahodilé užívání několika léků za sebou. [34]

Pokud máte sklony k zácpě, obvykle vám pomůže dostatečný příjem tekutin, postupné zvyšování příjmu vlákniny a používání bezpečného postupného přístupu k terapii, spíše než občasné agresivní pokusy o „úplné vyčištění střev“. Pokud je však zácpa doprovázena přetrvávající bolestí, krví, zvracením nebo neschopností plynatosti, je třeba přerušit domácí léčbu a vyhledat pomoc. [35]

Pokud se vyskytuje nadýmání a bolest po jídle, zejména v kombinaci se změnami ve vyprazdňování, může být užitečné prodiskutovat syndrom dráždivého tračníku a potravinové spouštěče s lékařem. Některým pacientům prospívá omezení určitých fermentovatelných sacharidů pod dohledem specialisty, ale nadměrně restriktivní diety bez diagnózy a plánu opětovného zavedení mohou zhoršit výživu a kvalitu života. [36]

Je velmi důležité nezačínat striktní bezlepkovou dietu bez provedení testů, pokud existuje podezření na celiakii. Vyloučení lepku předem může snížit informativnost sérologických testů a biopsií, což ztěžuje diagnózu. Proto by se nejprve mělo provést testování a poté učinit konečné rozhodnutí o dietě. [37]

U jakékoli formy bolesti, která se opakuje týdny, narušuje spánek, způsobuje úbytek hmotnosti, je doprovázena krví nebo činí stolici nepředvídatelnou, není cílem najít „nejsilnější lék proti bolesti“, ale identifikovat zdroj příznaku. Bolest střev je situace, kdy čas někdy hraje ve prospěch pacienta, pokud se jedná o funkční poruchu, ale proti němu, pokud je příznak způsoben zánětem, nádorem, obstrukcí nebo ischemií. [38]

Tabulka 6. Kdy můžete pozorovat doma a kdy ne?

Scénář	Domácí dohled je přijatelný	Potřebujete naléhavou nebo expresní pomoc?
Mírná opakující se bolest bez krve nebo horečky	Ano	Žádný
Bolest spojená s defekací a bez alarmujících příznaků	Ano, po úvodním posouzení je to možné	pokud se příznaky zhorší nebo se objeví varovné signály
Bolest s krví ve stolici	Žádný	Ano
Bolest se zvracením a bez plynu	Žádný	Ano
Bolest s úbytkem hmotnosti nebo anémií	Žádný	Ano
Náhlá, velmi silná bolest	Žádný	Ano

Tabulka je založena na doporučeních pro syndrom dráždivého tračníku, příznaky kolorektálního karcinomu, zácpu, střevní obstrukci a ischemii. [39]

Často kladené otázky

1. Může být bolest střev způsobena pouze plynatostí?
Ano, tvorba plynů a rozpínání střevní stěny může skutečně způsobit křeče nebo nadýmání, zejména u syndromu dráždivého tračníku a zácpy. Pokud je však bolest silná, přetrvávající a doprovázená zvracením, horečkou, krví nebo úbytkem hmotnosti, nelze ji připsat pouze plynatosti. [40]

2. Jak lze odlišit syndrom dráždivého tračníku od zánětlivého onemocnění střev?
Syndrom dráždivého tračníku je charakterizován bolestí spojenou s defekací a změnami ve stolici bez známek systémového zánětu. Zánětlivé onemocnění střev je spíše charakterizováno krví ve stolici, úbytkem hmotnosti, nočními příznaky, anémií a zvýšenou hladinou kalprotektinu ve stolici. Definitivní diferenciace často vyžaduje laboratorní vyšetření a někdy i kolonoskopii. [41]

3. Je kolonoskopie vždy nutná při bolesti střev?
Ne. U typického syndromu dráždivého tračníku bez alarmujících příznaků moderní přístup nevyžaduje povinnou kolonoskopii u každého. Pokud je však ve stolici krev, anémie, úbytek hmotnosti, vysoká hladina kalprotektinu, přetrvávající změny ve stolici nebo zvýšené riziko rakoviny, může být endoskopie nutná. [42]

4. Může zácpa způsobit silnou bolest?
Ano, může, zejména pokud je přítomno výrazné nadýmání, zácpa a tvrdá stolice. Pokud je však zácpa doprovázena zvracením, ztrátou plynu, krve, přetrvávající narůstající bolestí nebo úbytkem hmotnosti, je třeba zvážit obstrukci nebo jinou organickou příčinu, nejen funkční zácpu. [43]

5. Je bolest v levé dolní části břicha vždy způsobena střevy?
Ne. Ačkoli je tato lokalizace u divertikulitidy velmi typická, podobná bolest může mít i jiné příčiny. Proto jsou důležité doprovodné příznaky: teplota, charakteristika stolice, močové příznaky, nálezy při vyšetření a v případě potřeby i zobrazovací vyšetření. [44]

6. Mám okamžitě vyloučit lepek, pokud mám nadýmání a bolesti?
Ne, nejdříve musím být vyšetřen/a. Pokud existuje podezření na celiakii, měly by být před přechodem na bezlepkovou dietu provedeny sérologické testy, jinak může být diagnóza méně přesná. [45]

7. Jaké jsou nejznepokojivější příznaky rakoviny tlustého střeva?
Mezi nejdůležitější patří krev ve stolici, přetrvávající změny ve vyprazdňování, přetrvávající bolesti břicha nebo křeče, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti a anémie. Tyto příznaky automaticky neznamenají diagnózu rakoviny, ale vyžadují vyšetření. [46]

8. Lze bolest střev léčit pouze léky proti bolesti?
Ne, protože úleva od bolesti neřeší základní příčinu. U funkční bolesti bez varovných příznaků jsou možná symptomatická opatření, ale v případech divertikulitidy, zánětlivého onemocnění střev, obstrukce, ischemie nebo nádoru může pouhá snaha o „maskování“ příznaku oddálit správnou diagnózu. [47]

9. Kdy je při bolesti střev nutné provést vyšetření stolice?
Pokud je bolest kombinována s průjmem, zejména s horečkou, krví, hlenem, silnými křečemi, imunodeficiencí nebo epidemiologickým rizikem. V těchto situacích pomáhá vyšetření stolice identifikovat patogen a zvolit správnou léčebnou strategii. [48]

10. Který test je nejčastěji užitečný při odlišení funkční bolesti od zánětu?
Fekální kalprotektin je v praxi velmi užitečný. Nenahrazuje všechny ostatní metody, ale pomáhá určit, zda existuje důvod k podezření na zánětlivé onemocnění střev a zda je nutná endoskopie. [49]

Závěr

Bolest střev je symptom s velmi širokou škálou příčin: od syndromu dráždivého tračníku a zácpy až po infekční kolitidu, divertikulitidu, zánětlivé onemocnění střev, celiakii, obstrukci, ischemii a kolorektální karcinom. Klíčovou výzvou v moderní diagnostice není předepsat stejnou sadu testů pro každého, ale rychle určit správnou cestu na základě kombinace bolesti, stolice, systémových symptomů a varovných signálů. [50]

Nejdůležitější praktické pokyny jsou jednoduché: bolest spojená s defekací a bez varovných příznaků je často funkční; bolest doprovázená krví, úbytkem hmotnosti, anémií, nočními příznaky, horečkou, zvracením, nedostatkem plynu nebo náhlým nástupem vyžaduje serióznější přístup a často neodkladnou péči. Proto u bolesti střev není třeba léčit samotný pocit, ale jeho příčinu. [51]