Bronchoskopie

Před dosažením moderního stavu endoskopie prošla dlouhou cestou vývoje související se zlepšením endoskopického vybavení a pomocných endoskopických nástrojů.

Narození klinické bronchologie se datuje do konce 19. Století a je spojeno se vznikem nové diagnostické a terapeutické metody - bronchoskopie. Výskyt bronchoskopie předchází vynálezu A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) rigidní gastroskop a speciální endoskopické nástroje pro něj. V roce 1897, německý ENT Freiburg G.Killan produkoval první na světě bronchoskopie a odstranit pomocí endoskopu J. Mikulicz cizí těleso z pravého hlavního bronchu. Termín "bronchoskopie" navrhl také G. Killan.

C. Jackson (1903) navrhl bronchoskop s proximálním osvětlením, zdůvodnil použití biopsie, navrhl bronchoskopii bronchoskopem. On také vlastní první světovou monografii na bronchoskopii.

Student G. Killan W. Brunings postavil v roce 1908 bronchoskop s distálním osvětlením, který byl aplikován dodnes.

Již 50 let se bronchoskopie v praxi otorinolaryngologů používá především k odstranění cizích těl. Použití moderní anestezie (Adams, 1945, Bars, 1955) přispělo k dalšímu zlepšení bronchoskopie. Průběh hrudní chirurgie, ftiziologie a pulmonologie vytvořil předpoklady pro rychlý vývoj bronchiálních metod. V roce 1956 vytvořil H. Friedel tuhý respirační bronchoskop, který umožnil provádět studie v anestezii s umělou ventilací.

V Rusku byla první bronchoskopie provedena KM. Schmidt v roce 1903. Velkou roli při formování a vývoji bronchoskopie hráli rodilí vědci NA. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L.C. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) a další.

Vynález v roce 1968 S. Ikeda a kol. Fibrobronoskop zvýšil hodnotu diagnostiky i lékařské bronchoskopie a rozšířil rozsah její aplikace. Tolerantní možné bronchoskopie rozšířily bylo možno vidět všechny objednávky průdušek IV, 86% v průduškách a asi 56% bronchiální VI pořadí (GI Lukomskii et al., 1973).

Nevýhodou fibroendoskopů je, že silné stlačení zařízení, například se zuby, vede ke smrti skleněných vláken, vzhledu černých teček v zorném poli a zhoršení obrazu. Tato nevýhoda je zbavena video endoskopu.

V roce 1984 byly v USA vytvořeny první endoskopy EVF-F, EVD-XL a EVC-M. V moderních video endoskopických objektivů použití vysoce přesných systémů a zpracování digitálního signálu s využitím megapixelovým CCD lze získat vysoce kvalitní jasný obraz zvětšený přibližně 100 krát, a reprodukcí barev není narušena.

Video endoskopy jsou v provozu spolehlivější, protože mohou být ohnuty v libovolném úhlu a dokonce svázány s uzlem bez obav z poškození endoskopu. Výrazně snížil zátěž očí endoskopu. Díky použití video endoskopů je možné detekovat krátké změny sliznice průdušnice a průdušek, což umožňuje diagnostikovat rakovinu těchto orgánů v rané fázi vývoje.

Bronchoskopie pochází z přímé laryngoskopie zlepšením a rekonstrukcí adresáře. První bronchoskopie byla provedena v roce 1897 v německém otorhinolaryngologist G. Killian, který komplementoval Laryngoskop (direktoskop) Kirshtein (1895) kovové trubky, přes který je odstraněna kost postiženého průdušky. Později G. Killian spolu s jeho žáka B. Bryuningsom (W.Vrunings) vytvořený Bronchoskopické soubor tvořený iluminační-electroscope, nástroje pro biopsii a získávání cizího tělesa nastavena endoskopické trubky různých délek a průměrů.

Všechny parametry bronchoskopových částí byly pečlivě vyvinuty pomocí vhodných antropometrických studií. V budoucnu byl tento bronchoskop zdokonalen V. Bruningsem a je prakticky používán tak, jak je plánováno v naší době. V sadě bronchodiagnoskopů Brunings jsou trubky různých struktur (dvojité, posuvné, vložené do sebe). Později byly vyvinuty další modifikace Killian bronchoskopu. Moderní domácí a zahraniční bronchoskopy jsou vytvořeny na principu optických vláken nebo dalekohledů s přenosem obrazů na televizní obrazovku. Tyto bronchoskopy jsou vybaveny zařízeními pro injekční ventilaci, různými zařízeními pro spláchnutí a biopsií, evakuací sputa, mikrooperací, odstraněním malých cizích těles atd.

Rozlišujte mezi horní a dolní bronchoskopií. Horní bronchoskopie se provádí vložením bronchoskopu ústy, dolní cestou laryngophyssurou nebo tracheostomií. U horní bronchoskopie existují následující náznaky: cizí těla průdušnice a průduchy; diagnostika různých onemocnění (stenóza cév, bronchiezatické onemocnění, tuberkulóza, novotvary, odhalené radiografické změny v průduškách a plicích); provádí některé diagnostické a lékařské procedury (biopsie, proplachování průdušek a záchvaty jejich tajemství v těžkých astmatických stavech, hemostáze s bronchopulmonálním krvácením apod.).

Bronchoskopie se provádí ve speciálně vybavené skříně bronchoskopie. Nejčastěji se tak děje pomocí pružné bronchoskopu, jejíž uplatnění vyžaduje pouze lokální anestezii. Tato technika je poměrně jednoduchý: vyšetřovaná osoba je obvykle v sedící poloze; vleže studie pouze u těžce nemocných. Endoskop prochází nosem nebo ústy. Moderní fibroskop se skládá z flexibilní hadicí naplněnou vláknové optiky v něm, rukojeť se všemi ovládacími prvky, okulárem se speciálním souborem čoček. Fibroskopem opatřeno zařízení umožňuje ohnout distální konec trubky pro podrobnější kontrolu nepřístupných oblastech, měnit ohniskovou vzdálenost a zvětšit obraz, přenášet obraz na monitoru, nést videa a fotografie obraz přes doplňkový kanál provést výplach průdušek aspirovat její obsah, provádět flexibilní nástroje biopsie, cizí odstranění tělo, koagulace, podávání léků, a tak dále. D.

Vzhledem k pružnosti, malého průměru a velké manévrovatelnost distálního konce bronchofiberscope trubky v porovnání s tuhou bronchoskop má mnohem širší diagnostické a manipulační schopnosti. Nicméně, použití tohoto a má své šetřící nástroj kontraindikace: silné krvácení, závažné astmatické intolerance stav aplikace anestézie, anoxie, hyperkapnií projevuje při kterém parciální tlak (tlak) oxidu uhličitého v krvi je vyšší než 50 mm Hg. Art.

Bronchoskopie pomocí tuhého bronchoskopu se provádí pod anestezií v poloze vleže na zádech předmětu. Moderní pevný bronchoskop je délka kovová trubka 43 cm, který je vybaven systémem osvětlení zajištěna flexibilní optický vlnovod z jednoho světelného zdroje adaptéru pro připevnění ventilátoru, kanál pro zavádění různých nástrojů a okuláru optického systému pro dálkovou kontrolu. Pro podávání bronchoskopického trubky hlavní průdušky by odmítnout hlavy a trupu pacienta v opačném směru zkoumána průdušek, čímž rovnání úhel divergence průdušek z průdušnice. Kontraindikace „tvrdé“ bronchoskopie jsou stejné jako pro bronchoskopie s fibroskopem, stejně jako poškození krční páteře, dolní čelisti, kontraktury TMK, lockjaw a neúčelné, protože rizika celkové anestezii. Pokud je „tvrdá“ bronchoskopie může být komplikace, jako je perforace rány a průduškového vnitřní pneumotoraxu, krvácení, otoky podskladochnogo prostor, zejména u dětí mladších 3 let.

U horní bronchoskopie odpovídá první fáze postupu procedury laryngoskopii. Bronchoskopická trubice je vložena do páteřního prostoru zadní částí glottis během inspirace. Při průchodu bronchoskopu do průdušnice jsou vidět pulsace a respirační pohyby jeho stěn. První (mechanická) je způsobena přenosem tlakové impulzní vlny, která prochází sousedními tepnami (vpravo - anonymní, vlevo - karotid a oblouk aorty). Respirační pohyby průdušnice (reflexe) jsou spojeny s rozšířením průdušnice při inspiraci, tyto pohyby jsou zvláště pozorné u dětí. Kýl průdušnice je mírně odkloněn napravo, má vzhled oblouku, který je konkávně v průchodu průdušnice. Normálně je sliznice pokrývající kýl bledší než sliznice hlavních průdušek a liší se v bledě růžové barvě; provádí spontánní pohyby, které jsou synchronní s úkony inspirace a vypršení platnosti - vpřed a vzad. Jakákoli odchylka kýlu od normy vyžaduje důkladné rentgenové vyšetření plic a mediastinu. Po vyšetření průdušnice a kýlu by měl být proveden postup pro postupné zavedení tuby do hlavních průdušek a vyšetření průdušek levého a pravého plic.

Zpracování flexibilních endoskopů

Všechny flexibilní endoskopy se dotýkají intaktní sliznice a jsou klasifikovány jako polokritické. Neměly by obsahovat žádné mikroorganismy, ale mohou obsahovat spory určitých bakterií. Podle statistik se nejčastěji vyskytují bronchoskopie, gramnegativní bakterie a mykobakterie.

Dezinfekce a sterilizace endoskopů

Indikace a kontraindikace bronchoskopie

Bronchoskopie je jednou z nejinformativnějších nástrojů při studiu tracheobronchiálního stromu.

Indikace pro bronchoskopie jsou: s podezřením na centrálním nebo periferním benigních nebo maligních nádorů plic, bronchokonstrikci a atelektázy nejasné etiologie, chronické zánětlivé a hnisavá onemocnění plic, hemoptýzou, a plicní krvácení, cizí tělesa tracheobronchiální stenóz průdušnice, diseminovaná plicní onemocnění, tuberkulóza, zánět pohrudnice nejasný etiologie, mediastinální nádor, bronchiální píštěle.

Indikace a kontraindikace bronchoskopie

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Metoda bronchoskopie

30 minut před lokální anestezií se subkutánně injektuje 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu (k odstranění vagálního účinku). Pacienti s glaukomem jsou vyšetřeni bez předchozího atropinizace. U pacientů s tendencí k bronchospasmu 15 minut před zahájením studie intravenózně 10 ml 2,4% roztoku aminofylin v 10 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, a bezprostředně před lokálního anestetika ponechány inhalovat aerosolové dávce 1-2, který je používán u pacienta.

Metoda bronchoskopie

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Metody biopsie během bronchoskopie

Důležitou součástí diagnostické bronchoskopie je biopsie. Provádí se stanovení diagnózy a určení výskytu bronchiálního procesu.

Během bronchoskopie se sbírka materiálu pro cytologické a histologické studie provádí několika způsoby, z nichž každá má své vlastní indikace.

Metody biopsie během bronchoskopie

[13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostická bronchoalveolární laváž (BAL)

Myšlenka vyplachování bronchu k vyprázdnění obsahu patří Klinovi a Winternitzovi (1915), který provedl BAL při experimentální pneumonii. V klinice byla nejprve provedena bronchoalveolární výplach Yale v roce 1922 jako terapeutická manipulace, a to pro léčbu otravy fosgenem, aby se odstranila bohatá sekrece. Vincente Garcia v roce 1929 použil od 500 ml do 2 litrů tekutiny s bronchiektázou, gangrénou plic, cizorodými tělísky dýchacích cest. Galmay v roce 1958 použil masivní výplach v pooperační atelectázi, aspiraci žaludečního obsahu a přítomnost krve v dýchacím traktu. V roce 1960 došlo k prohmatání průdušek pomocí intubační trubice. Poté se začaly používat dvojité trubičky.

Diagnostická bronchoalveolární výplach

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Léčba bronchoalveolární tekutiny

Hlavním úkolem BAL je produkce buněk, extracelulárních proteinů a lipidů, které jsou přítomné na epiteliálním povrchu alveol a koncových úsecích dýchacího traktu. Získané buňky lze vyhodnotit pomocí cytologické metody, stejně jako v biochemických, imunohistochemických, mikrobiologických a elektronových mikroskopických studiích. Rutinní postup zahrnuje analýzu celkového počtu a každého počtu buněk jednotlivě a pokud je to možné, detekce lymfocytů barvením monoklonálními protilátkami.

Léčba bronchoalveolární tekutiny

Komplikace bronchoskopie a opatření pro jejich prevenci

Podle většiny autorů představuje bronchoskopie pro pacienta minimální riziko. Největší souhrnná statistika, zobecňující 24 521 bronchoskopie, naznačuje malý počet komplikací. Všechny komplikace byly rozděleny do tří skupin: plic - 68 případů (0,2%), těžké případy - 22 případů (0,08%) vyžadujících resuscitaci a fatální - 3 případy (0,01%).

Komplikace bronchoskopie a opatření pro jejich prevenci

[24], [25], [26], [27], [28], [29],

Diagnostické manipulace používané při bronchoskopii

Získání diagnostického materiálu a jeho vyšetřování (mikrobiologická, cytologická a histologická) jsou povinnými složkami bronchoskopie.

Pro určení diagnózy nádorů jsou důležité močové roztoky z bronchů. Při nešpecifické endobronchitidě lze jako jednu z metod stanovení povahy zánětu doporučit cytologické vyšetření skvrn.

Vyplachování ze stěn průdušek má velký význam pro detekci tuberkulózy mykobakterií, nešpecifické mikroflóry, houby. Aby se dosáhlo proplachování pracovním kanálem fibroblochoskopu, vstříkne se 10 až 20 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného, který se potom nasává do sterilní lahvičky.

V průběhu fibrobronchoskopie se provádí bronchoalveolární výplach (BAL). Prováděné v lokální anestézii nebo v kombinaci s RBS. Fibrobronoskop je instalován v subsegmentálním průdušníku, 40 až 100 ml teplého sterilního izotonického roztoku chloridu sodného se vstřikuje pracovním kanálem pod tlakem (vždy 20 ml). Výplachová kapalina je okamžitě nasávána do sterilního kontejneru, vyšetřovány jsou jeho biochemické a imunologické parametry i její buněčné složení. To je důležité pro diferenciální diagnostiku tuberkulózy.

Přímá biopsie se provádí pomocí speciálních kleští. Indikace pro gingivální biopsii:

• aktivní tuberkulóza průdušnice nebo bronchu, zejména při komplikaci jeho granulace;
• nespecifická endobronchitida;
• Nespecifikovaná etiologie procesu (podezření na novotvar, sarkoidóza atd.).

Se zvětšujícími se lymfatickými uzlinami se provádí punkční biopsie stěnou průdušnice nebo průdušek. Většina autorů upřednostňuje vyšetření bifurkačních lymfatických uzlin, které propíchnou vnitřní stěnu úst pravého hlavního bronchu (na pravé straně ostrosti průdušnice). Punkce tohoto místa je nejbezpečnější: pravděpodobnost, že se jehla dostane do velké krevní cévy, je velmi malá. Výsledky cytologické studie hřbetů z páteře bronchusu pravého horního laloku mají vysoký diagnostický význam.

Katetrizační a kartáčovací biopsie mají velkou důležitost a kapacitu. Hlavní indikace pro výzkum - změny v plicích nejasného vzniku (periferní zaoblené útvary, diseminované procesy, kavitární změny).

Během fibreoptic bronchoskopie nebo kombinované fibrobronchoscopy uložen v odpovídajícím segmentální průdušky a je zaveden skrz pracovní kanál speciální štětec, uzavřeného v katétru. Kartáč se odstraní z katétru a postoupit hlouběji do průdušky, udělat nějaké lehké progresivní pohyby a znovu zatáhnout do katetru, který je odstraněn z fibreoptic bronchoskopem. Kartáče jsou vyrobeny štětcem na objektech. Podobně, prostřednictvím pracovního kanálu fibrobronchoskopu, je do příslušného bronchu vložen katétr. Prostřednictvím této injekční stříkačky nasává obsah bronchusu, který je potom odstraněn na sklíčko.

Transbronchiální plicní biopsie (TBBL) se používá hlavně pro diseminované plicní léze. Pro je potřeba úspěšná biopsie transbronchiální plic vysoce kvalifikovaný lékař endoskopického stanovení diagnózy, schopnost poskytovat pomoc v nouzi v případě komplikací (krvácení nebo pneumotorax), dostupnost moderní X-ray stroj, který umožňuje sledovat manipulacím na obrazovce. Zkušení lékaři endoskopické diagnostiky mohou provádět transbronchiální plicní biopsii bez rentgenové kontroly.

Biopsie s fibrobromoskopií se provádí v lokální anestézii pouze na jedné straně (k vyloučení vývoje oboustranného pneumotoraxu). Fibroskop je přiveden do úst segmentového nebo subsegmentálního bronchu, bioptické kleště jsou tlačeny přes pracovní kanál fibroblochoskopu. Kleště se pohybují pod röntgenovým ovládáním (nebo slepě), až do pocitu lehkého odporu a mírného brnění v hrudi pacienta. Pak se vrátí zpět o 1-2 cm. Otevírají čelisti a mírně tlačí kleště dopředu v okamžiku inspirace, jemně je uzavírají a odstraňují z fibroblochoskopického kanálu. Biopsie se umístí do injekční lahvičky s formalinem a někdy se na snímku vytvoří otisky prstů.

[30], [31], [32], [33], [34]