Diagnostika fází průběhu rakoviny prostaty

Klinicky rozlišovat lokalizované T _1-2, N ₀, M ₀ ), lokálně distribuované (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) a generalizované rakoviny ( _T1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacienti s klinicky lokalizovaným a lokálně pokročilým stupněm jsou rozděleni podle míry rizika (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• nízké: stupeň T _1a-c; Hladina PSA nižší než 10 mg / ml: třídění Gleason - 2-5; s biopsií - jednostranná léze menší než 50%:
• střední: stupeň T _2a; Hladina PSA je nižší než 10 ng / ml; Absolvování Gleason - 3 + 4 = 7; s biopsií - bilaterální porážka méně než 50%; 
• vysoký stupeň T _2b, T _3a-b; Hladina PSA je 10-20 ng / ml; promoce Gleason - více než 4 + 3 - 7; při biopsii - léze více než 50%, perineurální invaze; 
• velmi vysoká: krok T ₄; Hladina PSA vyšší než 20 ng / ml; absolvování Gleason - více než 8; při biopsii - lymfovaskulární invazi.

Po objasnění diagnózy a stanovení prevalence procesu (lokalizovaný, lokálně pokročilý nebo generalizovaný), lékař a pacient čelí volbě léčby. V moderní společnosti se po začátku léčby věnuje velký význam kvalitě života pacientů. Kvalita života bez léčby odpovídá průběhu základního onemocnění a závisí na postupu onkologického procesu. Změna kvality života nastává především po zahájení léčby a při aplikaci jedné z terapeutických nebo chirurgických metod. Přesné stanovení fáze procesu umožňuje nejen zvolit optimální způsob léčby, ale také předpovědět další průběh onemocnění.

Stanovení hladiny PSA v kombinaci s klinickým obrazem rakoviny prostaty a gradace tumoru Gleason významně zvyšuje informativnost každé z těchto indikátorů při stanovení patologického stadia rakoviny. A.V. Partin a kol. (1997) navrhl prognostické tabulky k předpovědi dalšího šíření nádoru, volby léčby, stupně radikality a prognózy účinnosti léčby

K posouzení prevalence nádoru, nejčastěji používaného PR, TRUS, stanovení hladiny PSA a osteoscintigrafie. V případě potřeby jsou předepsány počítačové tomografie (CT) nebo zobrazování pomocí magnetické rezonance (MPT) a rentgenové vyšetření hrudníku.

Každá ze zobrazovacích technik je určena k určení stupně a vyhodnocení účinnosti léčby. Po ověření diagnózy by měl urolog specifikovat objem primárního nádoru, jeho hranice, invazivní nebo metastatický potenciál nádoru. Všechny tyto indikátory mají velký význam pro předpovídání onemocnění a volbu způsobu léčby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Primární nádor (T)

Nejdříve byste měli určit, zda je nádor vázán na prostatu (T _1-2 ) nebo ven z kapsle (T _3-4 ). Výzkum prstů často neumožňuje odhadnout výskyt nádoru. Podle některých údajů výsledky přípravku PRE odpovídaly výsledkům histologického vyšetření u méně než 50% pacientů. Nicméně podrobnější vyšetření se projevuje pouze při rozhodování o otázce radikálního zacházení.

Úroveň PSA může odrážet prevalenci nádoru, ale neumožňuje přesnou definici morfologického stavu. Kombinace úrovně PSA, indexu Gleason a dat palpace umožňuje lépe předpovědět morfologickou fázi než každý z těchto parametrů jednotlivě. Hodnota volného PSA je diskutabilní: v jedné studii stanovení volného obsahu PSA pomohlo objasnit fázi lokalizovaných nádorů, ale jiné studie tuto skutečnost nepotvrdily. Pouze hloubkové studie pomohou vyřešit tento problém.

Pro studium stavu prostaty se nejčastěji používá transrektální ultrazvuk. Tato metoda může detekovat pouze 60% nádorů a ne vždy ukazuje klíčení kapsle. Téměř 60% pacientů s pódiem T ₃. Ultrazvuk označuje méně běžný proces. Ultrazvukové známky klíčivosti kapslí jsou konvexita, nerovnosti a prasknutí obrysu žláz. Invaze nádorových buněk do semenných váčků je špatným prognostickým znamením, ale informace o tom jsou extrémně důležité pro volbu způsobu léčby. Když TRUSI by měl věnovat pozornost echostruktuře bublin (hyperechoic), jejich asymetrii, deformaci a expanzi. Také poškození semenných váčků je indikováno ztrátou kulatosti a zhutnění na bázi žlázy. Tyto příznaky jsou spíše subjektivní, proto není vhodné se zcela spoléhat na tyto ultrazvukové údaje. Invaze semenných váčků naznačuje vysoké riziko lokálního recidivy a metastáz a biopsie je indikována pro objasnění (před operací). Není nutné zahájit vyšetření tímto postupem, ale pokud je riziko invaze velké a výběr léčby závisí na výsledku biopsie, je jeho provedení opodstatněné. Negativní výsledek nevylučuje mikroskopickou invazi. Typicky se provádějí biopsie semenných váčků v klinickém stadiu _T2b a výše a obsah PSA je vyšší než 10 ng / ml. Výsledek je považován za pozitivní, jestliže alespoň jedna vzorka biopsie ze základu prostaty obsahuje nádorové buňky. Aby se zvýšila přesnost klinické definice fáze, hrají roli nejen další studie, ale i důkladná analýza výsledků primární biopsie (role a množství nádorových nádorů, invaze kapsle). Stupeň diferenciace má také význam: u Gleasonova indexu menšího než 6 je tumor lokalizován v 70% případů.

Průtok krve prostaty s rakovinou je vyšší než u normální žlázy nebo hyperplazie. Po kastraci se sníží intenzita průtoku krve v žláze. Vývoj echodoprografických map pro diagnostiku a monitorování PCa je slibný, ale v současné době neexistují spolehlivé údaje o použití echodopplerografie při určování fáze lokálního procesu. Tuto metodu lze použít k získání dalšího materiálu pro cílenou biopsii z ložisek patologické vaskularizace.

Výsledky vizualizace rakoviny prostaty přímo závisí na technickém vybavení kliniky a zkušenostech specialisty. Z tohoto důvodu nejsou všechny moderní metody vizualizace určující, ale upřesňující, a volba metody léčby je založena na souhrnu údajů o klinických vyšetřeních a instrumentálních studiích.

Nejlepší příležitostí pro vizualizaci struktury prostaty je MRI. Moderní standardní pánevní vyšetření metodou MPT - aplikace endorektální sondy, umožňující získání obrazu s nejvyšší možnou prostorové rozlišení je 0,5-1 mm. Vstřikování vzduchu v endorektální sondy poskytuje jasné vizualizaci kapsle prostaty, a úhly rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascie. Aplikace endorektální sonda při MRI zobrazování neomezuje regionálních lymfatických uzlin (až do bifurkace břišní aorty). Rakovina prostaty je charakterizována nízkou intenzitou signálu na T-vážených snímcích na pozadí signálu vysoké intenzity z nezměněné periferní zóny žlázy. Nepravidelný tvar, difuzní distribuce s hmotnostní účinkem, nevýrazný a nepravidelných obrysů - morfologických charakteristik ložiska nízká intenzita signálu v periferní zóně prostaty, připomínající neoplastické povaze léze. V rámci dynamického rakovinných kontrastní léze rychle akumulují kontrastní látky v průběhu arteriální fáze a rychle odstranit lék, který odráží stupeň angiogeneze, a tím i stupeň malignity nádoru. Nízká intenzita signálu se rovněž vyznačuje postbiopsiynyh ložiska krvácení, prostaty, benigní hyperplazie prostaty stromální neutrální zónou, vláknité zjizvení, fibromuskulárním hyperplazie, účinky hormonální nebo radiační terapii. MRI bez dynamického kontrastu nedovoluje spolehlivě rozlišit většinu uvedených změn a onemocnění.

Jak bylo uvedeno výše, jedním z hlavních úkolů jakékoli metody vizualizace v rakovině prostaty je určení rozsahu léze žlázy a šíření nádoru za kapslí. Stanovení objemu nádoru je důležité z hlediska prognózy. Objem nádoru menší než 4 cm ³ ukazuje vzdálené metastázy, a 12 cm ³ - extrémně vysoká pravděpodobnost metastáz. Podle studií je přesnost MRI při detekci ložisek neoplastické léze prostaty 50 až 90%. Citlivost MRI při určování polohy PCa je asi 70-80%, zatímco mikroskopické ložiska rakoviny (ložiska) s MRI nelze detekovat.

Nejdůležitější výhodou endorektálního MPT je schopnost určit lokalizaci neoplastických lézí v oblastech, které nejsou k dispozici jiným diagnostickým metodám, a objasnit povahu a směr růstu nádoru. MRI může například detekovat ložiska neoplastických lézí v předních částech periferní zóny prostaty, které jsou nepřístupné pro transrektální biopsii. MRI významně doplňuje data PRI a TRUS o lokalizaci nádoru.

Endorektální MPT umožňuje vizualizaci kapsle prostaty, neurovaskulární svazky, semenných váčků, prostaty špice, periprostatichsskoe žilní pleteně a zjistit prevalenci místního nádoru prostaty. Je třeba zdůraznit, že penetrace kapsle je považována za mikroskopickou značku a dokonce ani moderní přístroje MRI (endoreakční cívka) nejsou schopny poskytnout takové informace. Je možné získat pouze údaje o klíčivosti za kapslí žlázy.

Kritéria pro diagnostiku extrakapsulárních extenzí pomocí MRI:

• přítomnost skutečného extracapsulárního nádoru;
• nerovnoměrnost obrysu žlázy (deformace, úhlovost);
• asymetrie neurovaskulárních svazků;
• zničení rektoprostatických úhlů;
• široký kontakt tumoru s kapslí.

Nejvyšší specifičnost (až 95-98%) a přesnost výsledku MRI se dosahuje při vyšetření pacientů se středním nebo vysokým rizikem extrakapsulární invaze. Předpokládá se, že extrakapsulární invaze (podle MRI) naznačuje neexistenci chirurgické léčby a nepříznivou prognózu onemocnění. Hormonální nebo radioterapie neovlivňuje přesnost detekce extrakapsulární proliferace nádoru prostaty. Hlavní obtížnost při detekci ložisek rakoviny a extrakapsulárního šíření nádorů je vysoká variabilita v interpretaci tomogramu různými odborníky. Prvořadým úkolem specialisty na radiační diagnostiku je dosažení vysoké diagnostické specifičnosti (a to i na úkor citlivosti), aby se pacientům, kteří nejsou schopni léčit, zbavil možnosti radikální léčby.

Podobnost hustoty rakoviny, hyperplazie a normální prostatické tkáně v CT činí tuto metodu málo užitečnou pro posouzení lokální prevalence nádoru. Klíčení v semenných váčcích je důležitější než klíčení do kapslí, ale v tomto případě CT také poskytuje informace pouze tehdy, když je proces zahájen. Tato metoda se však aktivně používá k označení oblasti vlivu před radioterapií.

Pomalý vývoj rentgenové diagnostiky v naší zemi vedl k pozdní diagnóze rakoviny prostaty, a tedy nedostatečné k výskytu radikálních metod léčby rakoviny prostaty (např prostatektomie), nízkou dostupnost moderních skenerů a nedostatku vhodných vzdělávacích programů pro profesionály radiology a urology. Navzdory tomu, že CT a MRI jsou nyní rozšířeny, úrovně vybavení skříní a vzdělávání v diagnostických zobrazovacích profesionálů je nedostatečná k zajištění toho, aby informace obdržené bylo rozhodující při výběru způsobu léčby pacientů s rakovinou prostaty.

Regionální mízní uzliny (N)

Vyhodnocení regionálních mízních uzlin by mělo být pouze v případech, kdy přímo ovlivňuje terapeutickou taktiku (obvykle při plánování radikální léčby). Vysoká hladina nádorů PSA, T _2c-T3a, nízká diferenciace a perineurální invaze jsou spojena s vysokým rizikem metastázy do lymfatických uzlin. Hodnocení stavu lymfatických uzlin podle úrovně PSA je považováno za nedostatečné.

Potřebné informace poskytují pouze lymfadenektomie (otevřená nebo laparoskopická). Nedávné studie zvětšené lymfadenektomie ukázaly, že rakovina prostaty neovlivňuje vždy lymfatické uzliny. U asymptomatických nádorů a hladiny PSA nižší než 20 kg / ml. CT vyšetření potvrzuje zvětšení lymfatických uzlin pouze v 1% případů. Použití MRI nebo CT je opodstatněné při vysokém riziku metastázy, protože specificita těchto metod dosahuje 93-96%. Nicméně, dokonce pozitivní výsledek v jejich aplikaci, může být falešný, a to pouze propíchnutí podezřelé lymfatické uzliny eliminuje lymfadenektomie, podle retrospektivní analýzy velikosti lymfatických uzlin nemusí vždy znamenat přítomnost metastáz v něm, více informativní údaje o asymetrie je považován za postižené lymfatické uzliny. V současné době je pouze 2-3% pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomie pro místní rakoviny prostaty než s diagnózou metastázy do lymfatických uzlin na základě pooperačního histologického vyšetření.

Jako způsoby detekce metastázy do lymfatických uzlin doporučit použití pozitronové emisní tomografie (PET) a scintigrafie se značenými protilátkami, ale jejich použití je stále omezen z důvodu nedostatečné citlivosti.

Pro posouzení rizika regionálních mízních uzlin lze použít nomogramy Partina (2001). Nomogramy - matematické algoritmy, které se používají u konkrétního pacienta nebo u skupiny pacientů. Tyto tabulky umožňují určit pravděpodobnost lokálního šíření nádoru (na kapsle, semenných váčků) a lymfatických uzlin založené na klinickém stadiu, hodnoty PSA a index Gleason. Zejména umožňují vybrat skupinu pacientů s nízkou (méně než 10%), pravděpodobnost metastáz v lymfatických uzlinách (PSA o více než 20 ng / ppm, T fázi _1-2A a index Gleason 2-6); v této skupině před radikální léčbou nelze určit stav lymfatických uzlin. Posouzení rizika metastáz v lymfatických uzlinách i a umožňuje detekci nádorových oblasti s výraznými anaplazie (4-5): pokud jsou taková místa nacházejí v biopsiích čtyři nebo více, nebo se převažují v alespoň jedné biopsie, riziko dosáhne 20-45%. U zbývajících pacientů nepřesahuje 2,5%. Dodatečné vyšetření v takových případech se nevyžaduje

Vzdálené metastázy (M)

U 85% pacientů, kteří uhynuli z PCa, byly zjištěny léze axiální kostry. Kostní metastázy vznikají v důsledku vstupu rakovinných buněk s průtokem krve do kostní dřeně, což vede k růstu nádoru a lýze kostních struktur. Prevalence kostních metastáz ovlivňuje prognózu a jejich včasná detekce varuje lékaře před možnými komplikacemi. V 70% případů je metastáza kombinována se zvýšením aktivity kostní isoenzymu alkalické fosfatázy (APF). Stanovení aktivity alkalické fosfatázy a hladiny PSA ve většině případů umožňuje detekci kostních metastáz. Vzhledem k multivariační analýze jsou tyto ukazatele ovlivněny pouze počtem metastáz v kosti. Je důležité, aby aktivita kostního isoenzymu APF odrážela stupeň poškození kosti přesněji než úroveň PSA.

Nejcitlivější metodou detekce metastáz v kosti se považuje scintigrafie (lepší než rentgenografie a stanovení aktivity alkalické a kyselé fosfatázy). Jako radiofarmaka je lepší používat technecium difosfonáty, jejichž akumulace v kostech je mnohem aktivnější než v měkkých tkáních. Mezi semikvantitativním odhadem kostní léze a přežíváním je patrná korelace. Detekce vzdálených metastáz je možná v jakémkoli orgánu. Častěji vznikají v neregionálních mízních uzlinách, plicích, játrech, mozku a pokožce. S příslušnými stížnostmi a příznaky pro jejich detekci použijte RTG, ultrazvuk, CT a MRI. Tactika podezření na kostní metastázu je uvedena v diagramu.

Nejspolehlivějším laboratorním indikátorem, který pomáhá při určování stupně metastáz, je úroveň PSA. Ukazuje se, že jeho zvýšení přesahující 100 ng / ml je jediným parametrem, který spolehlivě indikuje vzdálené metastázy. Stanovení hladiny PSA snižuje počet pacientů, kteří potřebují kostní scintigrafii. Pravděpodobnost detekce metastáz v kostech s poklesem hladiny PSA je velmi nízká. Při absenci stížností a počátečním obsahem PSA je méně než 20 ng / ml, může být detekce vysokých a středně diferencovaných nádorů od scintigrafie vyřazena. Současně s nízkokvalitními nádory a klíčením tobolky je zobrazena scintigrafie (bez ohledu na úroveň PSA).