Komplikace po meningitidě

Zánět měkkých mozkových blan, zvláště v těžké formě, je plný dlouhodobých následků a je život ohrožující a mnohé komplikace meningitidy jsou nevratné a vedou k invaliditě.[1]

Epidemiologie

Podle WHO má na základě studií většina (70 %) pacientů s bakteriální meningitidou hydrocefalus a závažné poruchy jím způsobené se vyskytují u téměř 90 % pacientů.

Je také třeba poznamenat, že vývoj neurologických komplikací se často vyskytuje u meningitidy bakteriální etiologie. Při postižení mozkových blan bakterií Streptococcus pneumonia a rozvoji pneumokokové meningitidy dosahuje mortalita 20 % a komplikace jako poškození mozku, ochrnutí a poruchy učení jsou pozorovány u 25–50 % přeživších pacientů.

U dětí po pneumokokové meningitidě je ztráta sluchu komplikací ve 14–32 % případů. Tato komplikace je zaznamenána v průměru u 13,5 % pacientů s meningokokovým zánětem mozkových blan a u 20 % případů meningitidy způsobené Haemophilus influenzae.

Příčiny komplikace meningitidy

Infekcionisté a neurologové spojují příčiny rozvoje komplikací  meningitidy  s dysfunkcí buněk (včetně neuronů) při jejich poškození toxiny a protilátkami kolujícími v krvi meningokoky (Neisseria meningitidis), pneumokoky (Streptococcus pneumoniae), streptokoky skupiny Streptococcus agalactiae B, listeria (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), enteroviry čeledi Picornaviridae, viry Coxsackie a ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Překonáním hematoencefalické bariéry mohou pronikat nejen do membrán mozku a subarachnoidálního prostoru, ale také do jeho parenchymu.

Navíc při alteraci neuronů – při invazi infekce a jím navozeném zánětlivém procesu – hraje určitou roli agresivnější reakce imunitních buněk mikroglie a tvrdé pleny: protilátky (IgG a IgM) produkované za účelem ničení bakterií resp. Viry mohou zvýšit humorální intratekální (subtekální) imunitní odpověď, což vede k poškození buněk a rozvoji různých neuropsychiatrických důsledků.[3]

Rizikové faktory

Existují takové klíčové rizikové faktory pro rozvoj závažných komplikací meningitidy, jako jsou:

• starší a dětský věk (zejména první rok života);
• stavy imunodeficience;
• těžká forma meningitidy, zejména purulentní;
• přechodný klinický průběh onemocnění;
• dlouhé prodromální období zánětlivého procesu;
• poruchy vědomí při prvních projevech onemocnění;
• pozdní zjištění onemocnění v důsledku zpoždění při hledání lékařské pomoci;
• předčasná nebo nedostatečná  léčba syndromu febrilní intoxikace  a samotné meningitidy - s opožděným zahájením antibiotické terapie.

Patogeneze

Mechanismus poškození mozkových struktur a centrálního nervového systému, to znamená patogeneze vývoje komplikací zánětu měkkých membrán mozku bakteriálního a virového původu, je zvažován v publikacích:

• Akutní bakteriální meningitida
• Tuberkulóza mozkových blan (tuberkulózní meningitida)
• Virová meningitida
• Enterovirová meningitida
• Serózní meningitida
• Hnisavá meningitida

Například mechanismus akumulace mozkomíšního moku (likvoru) v mozkových komorách (hydrocefalus nebo kapavka mozku) u bakteriální - včetně tuberkulózní - meningitidy se vysvětluje tím, že odtok mozkomíšního moku poté, co opustí 4. Mozkové komoře je zabráněno blokádou exsudátu klků arachnoidálních (arachnoidálních) membrán mozku ve středních a laterálních foramens (foramina Magendie a Luschka) subarachnoidálního prostoru.

A hydrocefalus, otoky a ložiskové hnisavé infiltráty mozkových tkání vedou k jejich nekróze a způsobují bolesti hlavy, problémy se zrakem a pamětí, křeče, zhoršenou koordinaci atd.

Symptomy komplikace meningitidy

Při komplikacích meningitidy se příznaky objevují v důsledku povahy, lokalizace a stupně poškození buněk membrán a hmoty mozku - po vymizení akutního zánětu a  příznaků meningeálního syndromu . I když první známky toho, že onemocnění způsobí komplikace a dlouhodobé následky, se mohou objevit již v akutní fázi. Jedná se o tíhu v hlavě a špatně kontrolovanou  cefalgii , stejně jako  zvýšený intrakraniální tlak (nitrolební hypertenze) , který se projevuje nevolností a zvracením, záchvaty pocení, celkovou slabostí, diplopií (dvojité vidění), zatemněním vědomí a může vést k tvorba mozkové kýly.[4]

Záchvaty jsou jedním z klinických projevů bakteriální meningitidy, a když k nim dojde během prvních tří dnů a je obtížné je potlačit, pacient se s největší pravděpodobností nevyhne přetrvávajícím neurologickým komplikacím.

Kromě hydrocefalu se mohou četné systémové a neurologické komplikace bakteriální meningitidy, včetně komplikací meningokokové a pneumokokové meningitidy, projevovat jako:

• edém mozku ;[5]
• zhoršená koordinace pohybů a rovnováhy -  vestibulo-ataktický syndrom ;[6]
• křeče a záchvaty  epilepsie ;[7]
• částečná nebo úplná  neurosenzorická (senzoneurální) ztráta sluchu spojená s paralýzou VIII páru hlavových nervů (n. Vestibulocochlearis);[8]
• zhoršení nebo ztráta zraku v důsledku  zánětu zrakového nervu  (II pár hlavových nervů - n. Opticus);[9]
• poruchy řeči -  bulbární dysartrie ;[10]
• problémy s pamětí a koncentrací, indikující kognitivní poruchy;[11]
• tvorba výpotku mezi arachnoidální a dura mater -  subdurální empyém , [12], který může vést k  mozkovému abscesu , [13]a u mykotické  kryptokokové meningitidy  ke kryptokokům;[14]
• šíření zánětu do mozkové tkáně vedoucí k meningoencefalitidě, která často způsobuje nevratné poškození mozku;
• meningeální  mozkové kóma .

Existují takové komplikace tuberkulózní meningitidy jako bazální adhezivní nebo  optochiasmatická arachnoiditida  s křečemi a poškozením zraku v důsledku poškození zrakového nervu a jeho membrán; tvorba nádorového granulomatózního útvaru v mozku - meningeální tuberkulom; arteritida (zánět stěn) malých nebo velkých cév. [15]Jak lékaři vysvětlují, rozsáhlé cévní komplikace u pacientů s meningeálními lézemi způsobenými Mycobacterium tuberculosis vznikají v důsledku mozkového infarktu (jako je ischemická cévní mozková příhoda) v oblasti středních mozkových a bazilárních tepen, mozkového kmene a mozečku. Jejich následky se projevují neurologickými poruchami, které se mohou časem snižovat.

I když je rozvoj mozkové hypertenze při zánětu mozkových blan virového původu méně častý než u bakteriální infekce, mohou se v akutní fázi onemocnění objevit komplikace virové meningitidy v podobě hydrocefalu a mozkového edému. Ale jak se stav zlepšuje, rizika dlouhodobých následků se snižují, ale stále se rozvíjejí. A to jsou meningoencefalitida, kmenová encefalitida, zánět myokardu (srdečního svalu), ochablé obrny a svalová slabost, záchvatovité bolesti hlavy, poruchy spánku a paměti, mírné kognitivní poruchy.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní komplikace purulentní meningitidy [16], [17]patří:

• hydrocefalus a mozkový edém;
• poškození hlavových nervů s částečnou obrnou (parézou) končetin, porucha řeči, snížené vnímání zrakových signálů;
• rozvoj zánětu stěn mozkových komor -  ventrikulitida ;[18]
• trombóza mozkových cév a mozkový infarkt;[19]
• empyém a abscesy mozku;
• cerebrální atrofie;
• septikémie  a sepse s rychlým rozvojem septického šoku a  DIC u dětí  (diseminovaná intravaskulární koagulace).

Kromě zvýšeného intrakraniálního tlaku, rozvoje hydrocefalického a konvulzivního syndromu, komplikace serózní meningitidy zahrnují optickou neuritidu.

Při popisu komplikací meningitidy u dětí praktici a vědci poznamenávají, že u novorozenců vede k vážným následkům v asi 20-50% případů. Nejčastějšími komplikacemi jsou kapavka, ztráta sluchu a zraku, déletrvající křeče, epilepsie, útlum psychomotorického vývoje a  dysfunkce mozkových struktur .

U starších dětí jsou na pozadí mozkového edému a hydracefalie (které se mohou vyvinout na počátku onemocnění nebo několik týdnů po diagnóze bakteriální meningitidy) možné dysfunkce řečového aparátu v důsledku poškození hlavových nervů a ložiskového neurologického deficitu.; hemiparéza, mentální změny a kognitivní pokles.[20]

Diagnostika komplikace meningitidy

Na diagnostice komplikací meningitidy se podílejí lékaři různých specializací, povinné je však  studium neuropsychické sféry  každého pacienta.[21]

Mezi hlavní testy patří krevní test - obecný, biochemický, na hladinu protilátek; rozbor mozkomíšního moku .

Pomocí počítačové a/nebo  magnetické rezonance (MRI) mozku  se provádí instrumentální diagnostika komplikací meningitidy jakékoli etiologie. Uplatňuje se také  ultrazvuková echoencefalografie  a  elektroencefalografie ; s problémy se sluchem se uchylují k  tympanometrii  a  elektrokochleografii  atd.[22]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika může být vyžadována zejména k identifikaci dalších patogenetických faktorů existujících symptomů, například mozkových nádorů.

Léčba komplikace meningitidy

I přes vysokou mortalitu   je pro zlepšení terapeutických výsledků zásadní adekvátní řešení systémových a neurologických komplikací a agresivní antimikrobiální terapie v léčbě meningitidy.

Takže při léčbě mozkového edému je nutné: sledování respiračních funkcí a úrovně intrakraniálního tlaku, řízená hyperventilace plic, zavedení roztoku

Osmotické diuretikum (Manitol) a intravenózní injekce kortikosteroidů. Rozsáhlý mozkový edém lze řešit i chirurgicky drenáží mozkových komor (dekompresivní kraniotomie).

Léčba mírného hydrocefalu může zahrnovat medikamentózní terapii diuretiky a steroidy, ale ve své obstrukční formě se uchýlí k drenáži CSF, kterou lze provést dočasným nebo trvalým umístěním ventrikulárního (ventrikulo-peritoneálního) zkratu nebo pomocí endoskopické ventrikulostomie třetího mozková komora.

Pokud je dutina mozkového abscesu chirurgicky přístupná, pak se provádí i jeho drenáž.

Při přetrvávajících křečích se používají antikonvulziva - antiepileptika (Karbamazepin, Fenytoin, Gabapentin aj.).

Logopedi se zabývají poruchami řeči, dále se k léčbě bulbární dysartrie používají nootropika – léky související s neurometabolickými stimulancii: Piracetam, Ceriton, Finlepsin aj.

Kochleární implantáty se používají ke zlepšení sluchu.[23]

Prevence

K prevenci neurologických komplikací bakteriální meningitidy je nejúčinnější primární prevence infekcí: epidemický dozor a očkování dětí proti meningokokům séroskupin A a C, Haemophilus influenzae,  očkování proti pneumokokové infekci ,  očkování proti meningokokové infekci .

Předpověď

Je obtížné předvídat výsledek systémových a neurologických komplikací meningitidy jakékoli etiologie, vzhledem k poměrně vysoké úmrtnosti tohoto onemocnění – až 30 %.