Neurogenní synkopa: Co potřebujete vědět

Synkopa neboli mdloby je náhlá, krátkodobá ztráta vědomí se ztrátou posturálního tonu v důsledku přechodného globálního snížení průtoku krve mozkem, po níž následuje rychlé, spontánní a úplné zotavení. Tato definice je důležitá, protože okamžitě odlišuje pravou synkopu od záchvatů, psychogenní pseudosynkopy, pádů bez ztráty vědomí a dalších stavů, které se mohou jevit podobné.

Termín „neurogenní synkopa“ se běžně používá v běžné i starší klinické terminologii k označení synkopy spojené s reflexními mechanismy autonomního nervového systému. Moderní klasifikace však preferuje přesnější formulace: reflexní synkopa, která zahrnuje vazovagální, situační synkopu a syndrom karotického sinu, a také synkopa spojená s ortostatickou hypotenzí, která může být neurogenní nebo neneurogenní. Toto rozdělení je pohodlnější, protože odráží skutečný mechanismus události. [1]

Reflexní synkopa, primárně vazovagální, je nejčastější příčinou mdlob. Podle Evropské kardiologické společnosti představuje reflexní synkopa přibližně 40–50 % všech případů, zatímco ortostatická hypotenze dalších 20–30 %, zejména u starších osob. Srdeční příčiny jsou méně časté, ale jsou nebezpečnější kvůli horší prognóze. [2]

Klinický význam tohoto problému je vysoký. Synkopa představuje přibližně 1–3 % všech návštěv pohotovosti a až 5 % hospitalizací v kardiologických laboratořích. U většiny pacientů je konečná diagnóza benigní, ale v době prvního vyšetření by měla být jakákoli synkopa považována za potenciálně závažnou, dokud nebudou vyloučeny nebezpečné příčiny. [3]

Hlavní chybou u synkopy je předpoklad, že „protože se člověk rychle probral, není nic nebezpečného“. Ve skutečnosti může být náhlá ztráta vědomí způsobena běžným vazovagálním mechanismem, ventrikulární arytmií, akutním prolapsem aortální chlopně nebo těžkou hypotenzí sekundární k sepsi nebo ztrátě krve. Moderní přístup je proto postaven na dvou postupných úkolech: nejprve vyloučit život ohrožující stavy a poté potvrdit pravděpodobný reflexní nebo ortostatický mechanismus.

Tabulka 1. Jak je dnes vhodnější klasifikovat „neurogenní synkopu“?

Skupina	Co to zahrnuje?	Proč je to důležité?
Reflexní synkopa	vazovagální, situační, syndrom karotického sinu	nejčastější mechanismus, často benigní, ale vyžaduje potvrzení
Synkopa s ortostatickou hypotenzí	neurogenní a neneurogenní ortostatická hypotenze	Taktiky jsou často postaveny na hledání hypotenze, dehydratace, léků a autonomního selhání.
Srdeční synkopa	arytmie, poruchy vedení vzruchů, strukturální onemocnění srdce	méně časté, ale podle prognózy nebezpečnější
Nesynkopální stavy	křeče, psychogenní pseudosynkopa, pád bez ztráty vědomí	vyžadují jinou diagnostiku a jinou léčbu

Základ pro tabulku. [4]

Příčiny, mechanismy a provokující faktory

U reflexní synkopy hraje klíčovou roli nadměrná autonomní reakce, která vede k vazodilataci, zpomalení srdeční frekvence nebo kombinaci těchto účinků. V důsledku toho prudce klesá krevní tlak, dočasně se snižuje průtok krve mozkem a osoba ztrácí vědomí. Proto reflexní synkopa není doslovným „srdečním onemocněním“ ani jen emocionální reakcí: je to skutečná hemodynamická událost.

Nejčastější formou je vazovagální synkopa. Mezi typické spouštěče patří dlouhé stání, horko, dusná místnost, bolest, strach, pohled na krev, lékařské zákroky a emoční stres. U některých pacientů je spouštěč zřejmý, zatímco u jiných je méně výrazný, ale základní fyziologie je zhruba stejná: cévní dilatace a relativní nebo absolutní bradykardie způsobují pokles mozkové perfuze.

Situační synkopa je také považována za reflexní formu. Podle kardiologických směrnic se vyskytuje v souvislosti s konkrétní činností nebo okolnostmi, jako je kašel, smích, polykání, močení nebo defekace. Pro lékaře je to velmi užitečná stopa: pokud se epizoda opakovaně opakuje v zapamatovatelné situaci, pravděpodobnost reflexního mechanismu se výrazně zvyšuje, i když je stále třeba potvrdit příčinu a vyloučit nebezpečné alternativy. [5]

Další variantou je syndrom karotického sinu, který je častější u lidí nad 40 let a je obzvláště významný u starších osob. Zde je synkopa spojena s abnormálně zesílenou reakcí karotického sinu na mechanickou stimulaci, která může způsobit těžkou bradykardii, asystolii, pokles krevního tlaku nebo smíšenou reakci. Proto se masáž karotického sinu zvažuje v diagnostickém algoritmu u pacientů nad 40 let bez kontraindikací. [6]

Ortostatická hypotenze je samostatný, ale klinicky podobný mechanismus. Americká kardiologická asociace ji definuje jako trvalý pokles systolického tlaku o alespoň 20 mmHg nebo diastolického tlaku o alespoň 10 mmHg během 3 minut po postavení se na nohy. Může být spojena s autonomním selháním, dehydratací, ztrátou krve, užíváním antihypertenziv nebo psychotropních léků a dalšími příčinami. [7]

Z praktického hlediska je důležité si uvědomit, že reflexní synkopa i ortostatická synkopa nejsou srdečního původu, ale to je nedělá stejnými. Současný přehled terapie zdůrazňuje, že volba léčby u těchto pacientů by měla záviset na převládajícím hemodynamickém fenotypu: u některých pacientů hraje ústřední roli hypotenze, zatímco u jiných hraje roli výrazná reflexní bradykardie nebo asystolické pauzy. [8]

Tabulka 2. Typičtí provokatéři a náznaky mechanismu

Scénář	O čem nejčastěji mluví?
Dlouhé stání, horko, dusná místnost, pohled na krev, strach, bolest	vazovagální reflexní synkopa
Kašel, močení, defekace, smích, polykání	situační reflexní synkopa
Otáčení hlavy, těsný límec, holení krku u starší osoby	syndrom karotického sinu
Vstávání z lehu nebo sedu	ortostatická hypotenze
Nový antihypertenzivní nebo psychotropní lék	léky vyvolaná hypotenze nebo exacerbace ortostatické hypotenze
Nevysvětlitelná synkopa způsobená strukturálním srdečním onemocněním	V první řadě je nutné vyloučit srdeční příčinu

Základna pro stůl.

Příznaky, varovné signály a varovné signály

Vazovagální a mnoho dalších typů reflexních synkop se vyznačuje premonitorními příznaky neboli prodromy. Mezi ně nejčastěji patří slabost, nevolnost, pocení, pocit horka, rozmazané vidění, tinnitus, závratě a pocit hrozící ztráty vědomí. Tento prodrom je velmi užitečný pro diagnózu: zvyšuje pravděpodobnost reflexní synkopy a zároveň dává pacientovi šanci reagovat před kolapsem.

Ztráta vědomí během reflexní synkopy je obvykle krátká a zotavení je rychlé a úplné. Po epizodě často přetrvává slabost, únava, nevolnost a silná únava. U některých pacientů přetrvává postsynkopální astenie déle než samotná epizoda mdloby a je velmi matoucí a vytváří pocit „něčeho velmi těžkého“, ačkoli základní mechanismus může být typicky vazovagální.

U ortostatické hypotenze je klinický obraz častěji spojen se stáním. Mezi příznaky patří závratě, nestabilita, rozmazané vidění a někdy slabost v ramenou a krku a při výraznějším poklesu tlaku i úplná synkopa. Na rozdíl od vazovagální epizody je někdy typický emocionální prodrom méně častý a existuje přímější souvislost s polohou těla a lékem nebo hypovolemickým pozadím. [9]

U jakékoli synkopy se však nejprve hledají varovné signály. Současný přehled pro pohotovost mezi ně patří dušnost, bolest (zejména bolest hlavy, hrudníku nebo břicha), významné neurologické deficity, přetrvávající tachykardie a hypotenze. Staré i nové klinické algoritmy také konkrétně zdůrazňují nebezpečí synkopy bez varování, v poloze vleže na zádech nebo vsedě, s palpitacemi, při známém strukturálním srdečním onemocnění nebo bezprostředně po fyzické námaze. [10]

Opakované epizody v krátkém časovém období, těžké trauma z pádu, mdloby u profesionálního řidiče, při plavání, ve výškách, při obsluze strojů nebo u pacienta s těžkým srdečním onemocněním jsou velmi znepokojivé. V těchto situacích není pouhé nabytí vědomí uklidňující, protože riziko recidivy a následků zůstává vysoké.

Tabulka 3. Které příznaky více svědčí o benigní reflexní synkopě a které více svědčí o nebezpečnější příčině?

Znamení	Častěji při reflexní synkopě	Častěji z nebezpečného důvodu
Prodrom: nevolnost, pocení, horečka, ztmavnutí očí	Ano	méně často
Spojení s horkem, stáním, bolestí, pohledem na krev	Ano	atypický
Mdloby ihned po vstávání	Je to možné, ale je třeba zvážit zejména ortostatickou hypotenzi.	možné s hypovolemií a těžkou hypotenzí
Bolest na hrudi, dušnost, silná bolest hlavy, bolest břicha	atypický	Ano
Žádné prekurzory	méně typické	znepokojivější
Mdloby vleže	atypický	vyžaduje vyloučení srdeční příčiny
Palpitace před mdlobami	možné, ale znepokojivé	Ano
Neurologický deficit po epizodě	Žádný	vyžaduje naléhavé posouzení

Základ pro tabulku. [11]

Diagnóza a diferenciální diagnostika

Moderní diagnostika synkop začíná velmi jednoduchým, ale klíčovým krokem: podrobným rozhovorem, fyzikálním vyšetřením, měřením krevního tlaku v poloze vleže na zádech a ve stoje a standardním 12svodovým elektrokardiogramem. Americké i evropské směrnice zdůrazňují, že tento počáteční soubor kroků u mnoha pacientů již umožňuje pochopit vhodný postup. Navíc rutinní, rozsáhlé testování a rozsáhlé instrumentální vyšetření bez klinických indikací jsou považovány za málo užitečné. [12]

Anamnéza události je často rozhodující. Je důležité určit okolnosti epizody, polohu těla, spouštěče, délku ztráty vědomí, přítomnost prodromu, barvu kůže, zranění, tepovou frekvenci a krevní tlak před a po události, stejně jako údaje očitých svědků. V případě reflexní synkopy má samotná kombinace typického spouštěče plus typického prodromu plus rychlého zotavení velmi vysokou diagnostickou hodnotu.

Ortostatické testování je nezbytné, protože někteří pacienti jsou po léta označováni jako „vazovagální synkopa“, ačkoli ve skutečnosti převládá ortostatická hypotenze. Pro diagnostiku se měří krevní tlak po postavení a pokles se vyhodnocuje během prvních 3 minut. Proto by se krevní tlak měl měřit nejen vsedě, ale také dynamicky po postavení. [13]

Pokud po počátečním vyšetření přetrvává nejistota, používají se cílenější metody. U synkop nekardiálního původu současný přehled doporučuje krátký samostatný diagnostický přístup, který může zahrnovat aktivní ortostatické testování, 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku, tilt test a u pacientů starších 40 let masáž karotického sinu při absenci kontraindikací. Tento přístup pomáhá pochopit nejen samotnou synkopu, ale také její převládající mechanismus – hypotenzní nebo bradykardický. [14]

Tilt test si i nadále zachovává důležitou roli. Podle přehledu z roku 2024 je pro čistě diagnostické účely, pokud existuje podezření na vazovagální synkopu, žádoucí reprodukovat plnohodnotnou synkopu, nikoli pouze mírnou presynkopu. Zároveň je tilt test užitečný i jako nástroj pro výuku pacientů rozpoznávání prodromů. Nedávné publikace také zdůrazňují, že protokoly tilt testu mohou být kratší, aniž by došlo ke ztrátě diagnostické užitečnosti. [15]

Ne všechny populární testy jsou stejně užitečné. V přehledu z roku 2024 bylo výslovně uvedeno, že 24hodinové a dlouhodobé externí monitorování EKG má u většiny pacientů se synkopou nízkou diagnostickou hodnotu a mělo by být používáno selektivně – především tehdy, když je pravděpodobnost recidivy v rámci časového rámce studie vysoká. Toto je dobrý příklad principu „méně náhodného testování, cílenější výběr“. [16]

Diferenciální diagnóza je nezbytná. Reflexní synkopu je nutné odlišit od srdeční synkopy, ortostatické hypotenze, epileptických záchvatů, psychogenní pseudosynkopy a pádů bez ztráty vědomí. Videozáznam spontánní epizody, pokud je k dispozici, může být užitečný pro rozlišení synkopy, pseudosynkopy a záchvatů, ale sám o sobě nepomáhá s výběrem specifické léčby reflexní nebo ortostatické synkopy. [17]

Tabulka 4. Jaká vyšetření jsou nejčastěji potřebná a proč

Metoda	Co to dává?
Podrobná anamnéza a výpovědi očitých svědků	umožňuje určit okolnosti, spouštěče a prodromální příznaky
Vyšetření a měření tlaku vleže i ve stoje	pomáhá identifikovat ortostatickou hypotenzi
Standardní 12svodový elektrokardiogram	je potřeba u všech pacientů v první fázi
Šikmý test	pomáhá potvrdit reflexní mechanismus a naučit rozpoznávat prodromální stavy
24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku	pomáhá odhalit skryté epizody hypotenze, zejména při podezření na hypotenzní fenotyp
Masáž karotického sinu u pacientů starších 40 let	pomáhá identifikovat syndrom karotického sinu
Rozšířené monitorování rytmu	užitečné ve vybraných případech, kdy existuje podezření na arytmii a je možná recidiva epizody

Základ pro tabulku. [18]

Tabulka 5. Od čeho je nejčastěji třeba odlišovat neurogenní synkopu

Stát	Co pomáhá rozlišovat
Reflexní synkopa	typický spouštěč, prodrom, krátké trvání, rychlé zotavení
Ortostatická hypotenze	spojení se vstáváním, potvrzení poklesu tlaku
Srdeční synkopa	absence prodromu, palpitace, synkopa vleže, strukturální srdeční onemocnění
Epileptický záchvat	prodloužená zmatenost po události, kousání do jazyka, neobvyklé spouštěče
Psychogenní pseudosynkopa	Neexistuje typická hemodynamika synkopy; videozáznamy a klinické srovnání jsou užitečné.
Pád bez ztráty vědomí	nedochází ke skutečné ztrátě vědomí

Základ pro tabulku. [19]

Léčba, prevence a životní styl

Léčba reflexní synkopy téměř vždy nezačíná léky, ale vysvětlením stavu pacientovi. Americké směrnice výslovně zdůrazňují, že vazovagální synkopa je nejčastější příčinou synkopy a léky jsou obecně středně účinné. Prvními kroky jsou proto edukace, ujištění, identifikace spouštěčů, prognóza a doporučení prodromálního chování. [20]

Pro většinu pacientů se vzácnými a předvídatelnými vazovagálními epizodami je to skutečně dostačující. Mezi základní opatření patří dobrá hydratace, zvýšení příjmu soli, pokud to není kontraindikováno, a vyhýbání se dlouhému stání, přehřívání, nedostatku spánku a situacím, kdy došlo k synkopě dříve. V přehledu z roku 2024 byla tato nefarmakologická opatření označena za hlavní pilíř léčby, přičemž léky jsou dalším krokem při přetrvávajících recidivách. [21]

Obzvláště důležité jsou protitlakové manévry, které pomáhají ukončit prodromální stav a někdy i zcela zabránit ztrátě vědomí. Americká kardiologická asociace popisuje manévry, jako je zkřížení nohou s napětím břišních a hýžďových svalů, dřepy, maximální napětí paží, izometrické sevření rukou a flexe krku. Jejich hodnota spočívá v tom, že zvyšují svalovou pumpu a dočasně zvyšují tlak přesně v okamžiku, kdy pacient cítí blížící se mdloby. [22]

U ortostatické hypotenze je přístup odlišný. Zde je obzvláště důležitá léčba dehydratace, přezkoumání léků, které mohou snižovat krevní tlak, a nácvik pomalého vstávání z polohy vleže na zádech. U některých pacientů se doporučuje také kompresní oděvy a léky zvyšující krevní tlak. Americké kardiologické směrnice doporučují snížení nebo vysazení léků, které způsobují hypotenzi, a pro dočasnou úlevu se doporučuje náhrada tekutin. [23]

Pokud synkopa přetrvává častá, traumatická nebo špatně kontrolovaná nefarmakologickými opatřeními, zvažuje se medikace. Nejpřesvědčivější důkazy se v posledních letech nashromáždily pro midodrin: podle studie Americké akademie rodinných lékařů z roku 2024 snížil midodrin riziko recidivující vazovagální synkopy nejméně o 30 % ve srovnání s placebem a profesionální kardiologické směrnice jej považují za rozumnou volbu pro dospělé a děti s recidivující vazovagální synkopou při absenci kontraindikací, jako je hypertenze, srdeční selhání nebo retence moči. [24]

Fludrokortizon je považován za možnost u pacientů s přetrvávajícím nízkým krevním tlakem a hypotenzním fenotypem, zejména v mladším věku a bez významných komorbidit. Novější mechanistický přehled identifikoval fludrokortizon a midodrin jako nejužitečnější látky pro pacienty s hypotenzním fenotypem nekardiální synkopy, zatímco léčebná logika je odlišná u pacientů s bradykardickým fenotypem. [25]

Kardiostimulace není standardní léčbou pro všechny vazovagální synkopy. U vybraných pacientů však může být zvážena. Americké směrnice naznačují, že dvoudutinová stimulace může být rozumná u některých pacientů starších 40 let s opakujícími se vazovagálními synkopami a prodlouženými spontánními pauzami. Nedávný přehled mechanistické terapie dospěl k závěru, že stimulace poskytuje největší přínos u pacientů s bradykardickým fenotypem, zejména u asystolických epizod. [26]

Tabulka 6. Jak se obvykle léčí různé typy neurogenní synkopy?

Situace	Základní přístup
Vzácná vazovagální synkopa s typickým prodromem	trénink, hydratace, sůl, vyhýbání se spouštěčům, techniky protitlaku
Opakující se vazovagální synkopa	posílení nefarmakologických opatření a následné zvážení midodrinu
Hypotenzní fenotyp	přezkoumání antihypertenziv, kompresního oblečení, midodrinu, fludrokortizonu dle indikace
Ortostatická hypotenze způsobená dehydratací nebo léky	náhrada tekutin, náprava příčiny a podávání léků
Bradykardický fenotyp s asystolickými pauzami u vybraných pacientů	zvážení srdeční stimulace
Syndrom karotického sinu s kardioinhibiční nebo smíšenou odpovědí	někteří pacienti potřebují trvalou srdeční stimulaci

Základ pro tabulku. [27]

Prognóza, omezení a kdy vyhledat okamžitou pomoc

Pro většinu mladých a středních pacientů s typickou vazovagální synkopou je prognóza přežití příznivá. Hlavními obavami zde nejsou náhlá srdeční smrt, ale spíše recidivy, zranění, strach z recidivy a omezení v práci, řízení, sportu a sociálních interakcích. Studie z roku 2024 zdůrazňuje, že ačkoli je vazovagální synkopa obvykle benigní, významně snižuje kvalitu života a často vede k traumatickým pádům. [28]

Prognóza se mění, pokud má synkopa srdeční příčinu. Proto se lékař zajímá nejen o samotnou synkopu, ale také o celé klinické pozadí: srdce, elektrokardiogram, spouštěče, polohu těla, prodrom a doprovodné příznaky. Chybou je zde zaměnit nebezpečnou synkopu za „běžnou vazovagální synkopu“, pokud nejsou na začátku položeny správné otázky. [29]

Po epizodě mdlob je důležité prodiskutovat bezpečnost. Dokud se nezjistí příčina, pacienti s opakovanými mdlobami by se měli vyhýbat řízení, práci ve výškách, plavání o samotě, práci s rotujícími stroji a dalším situacím, kdy by i krátkodobá ztráta vědomí mohla vést k vážnému zranění. Tato otázka je obzvláště důležitá pro profesionální řidiče a osoby vykonávající nebezpečná povolání.

Pokud je mdloba doprovázena bolestí na hrudi, silnou dušností, silnou bolestí hlavy nebo břicha, přetrvávající tachykardií, těžkou hypotenzí, neurologickým deficitem, objevuje se vleže, bez varovných příznaků a je doprovázena palpitacemi, závažným srdečním onemocněním, horečkou, ztrátou krve nebo dehydratací, je nutná neodkladná lékařská pomoc. V této situaci již cílem není potvrdit vazovagální mechanismus, ale rychle vyloučit nebezpečnou příčinu. [30]

Pravidelná návštěva lékaře je nezbytná, i když se epizoda jeví jako „typicky vazovagální“, pokud se opakuje, narušuje každodenní život, objevuje se bez jasné příčiny nebo vede ke zranění. Přetrvávající recidivy jsou důvodem nejen k pití většího množství vody, ale také k úplnému vyšetření, které objasní základní mechanismus a zvolí personalizované preventivní opatření. [31]

Často kladené otázky

Jsou neurogenní synkopa a vazovagální synkopa totéž?
Ne tak docela. Vazovagální synkopa je nejtypičtější a nejběžnější formou reflexní synkopy. Starý, široký termín „neurogenní synkopa“ obvykle zahrnuje vazovagální synkopu, situační synkopu a syndrom karotického sinu a někdy také synkopu spojenou s neurogenní ortostatickou hypotenzí. Moderní klasifikace tyto stavy lépe rozlišují. [32]

Proč dochází k mdlobám při pohledu na krev nebo ze strachu?
Protože u některých lidí emocionální nebo bolestivý podnět vyvolá nadměrnou autonomní reflexní reakci. Cévy se rozšiřují, může se snížit srdeční frekvence, klesá krevní tlak a mozek dostává na krátkou dobu méně krve. To způsobuje ztrátu vědomí.

Mohou varovné příznaky naznačovat benigní vazovagální synkopu?
Varovné příznaky, jako je nevolnost, pocení, horečka, rozmazané vidění a slabost, skutečně zvyšují pravděpodobnost reflexního mechanismu. Nejsou však 100% jisté, takže zejména první epizoda nebo epizoda s varovnými signály stále vyžaduje lékařské vyšetření.

Co byste měli dělat, když cítíte, že se blíží mdloby?
Co nejrychleji zaujměte bezpečnou polohu: lehněte si, zvedněte nohy, nebo se alespoň posaďte, snižte hlavu, přestaňte stát a začněte s technikami protitlaku, pokud jste je procvičili. Patří mezi ně zkřížení nohou s napětím svalů, dřepy a maximální napětí paží nebo rukou. To může oddálit nebo zabránit ztrátě vědomí. [33]

Potřebují všichni pacienti se synkopou testy, CT vyšetření a 24hodinové monitorování?
Ne. V počáteční fázi jsou nejužitečnější podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, měření krevního tlaku vleže a vestoje a standardní 12svodový elektrokardiogram. Rutinní velké panely testů a náhodné zobrazovací vyšetření bez klinických indikací se považují za málo užitečné. Další testy se vybírají individuálně. [34]

Kdy je nutný tilt test?
Je obzvláště užitečný při podezření na reflexní synkopu nebo při nejasných opakujících se epizodách, kdy je nutné reprodukovat typický mechanismus a odlišit jej od jiných příčin. Tilt test lze navíc použít k tomu, aby se pacient naučil rozpoznávat prodromy. [35]

Pomáhá midodrin?
Ano, u některých pacientů s rekurentní vazovagální synkopou snižuje riziko rekurentních epizod. Studie z roku 2024 zjistila, že midodrin snižuje míru recidivy ve srovnání s placebem a je považován za rozumnou možnost, pokud jsou nefarmakologická opatření nedostatečná a neexistují žádné kontraindikace. [36]

Kdy se zvažuje kardiostimulátor?
Ne u každé vazovagální synkopy. Obvykle se zvažuje u pečlivě vybraných pacientů, nejčastěji nad 40 let, pokud se synkopa opakuje, má významnou kardioinhibiční nebo asystolickou složku a je špatně kontrolována jinými metodami. Samostatnou skupinou je syndrom karotického sinu s kardioinhibiční nebo smíšenou odpovědí. [37]

Proč je důležité měřit krevní tlak ve stoje, ne jen vsedě?
Protože takto se detekuje ortostatická hypotenze, častá a často podceňovaná příčina mdlob a téměř mdlob. Pokud se krevní tlak měří pouze vsedě, může se přehlédnout důležitý diagnostický krok. [38]

Kdy byste měli okamžitě zavolat záchranku?
Pokud je mdloba spojena s bolestí na hrudi, dušností, silnou bolestí hlavy nebo břicha, neurologickými příznaky nebo palpitacemi, objeví se vleže, bez varování, po poranění hlavy nebo na pozadí silné slabosti, krvácení, horečky a závažného celkového stavu. To jsou příznaky možné nebezpečné příčiny. [39]