Plynová gangréna

Kód ICD-10

A48.0 Plynová gangréna.

Co způsobuje plynovou gangrénu?

Plyn gangréna je způsobena čtyři druhy sporulující anaerobní klostridií: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, někdy Clostridium novyi.

Jak se rozvíjí plynová gangréna?

Clostridium je široce distribuován ve vnějším prostředí, především v půdě, kde existují ve formě spor, pronikají do lidského těla poškozením kůže - odřeniny, škrábance.

• Důležitým faktorem přispívajícím k rozvoji anaerobní infekce je narušení okysličování.
• Typicky, situace nastává v hlubokých kanálech, špatnou komunikaci s vnější dutiny, hlavní poranění cévy a prodloužené škrtidla na končetinu, stejně jako u pacientů s chronicky nemocných arteriální nedostatečnost.
• Příznivým zázemím je přítomnost velké hmotnosti drcených a pohmožděných tkání a faktory, které snižují celkovou odolnost těla.
• Za anaerobních podmínek se mikroorganismy rychle rozmnožují, vytvářejí toxiny, které mají škodlivý účinek na okolní tkáně a podporují rychlé šíření nekrózy.
• Clostridia isolates complex, sestávající z několika frakcí, koloidní struktury exotoxinů, které mají výrazný systémový a lokální účinek, nejaktivnější frakce zahrnují:
  • lecitinázu C (výrazný nekrotizující a hemolytický účinek),
  • hemolyzin (výrazný nekrotizující účinek, specifický kardiotoxický účinek),
  • Kolagenasa (struktury s lýzou bílkovin),
  • hyaluronidáza (penetrační faktor),
  • fibrinolyzin,
  • neuraminidáza (destrukce imunitních receptorů na erytrocytech),
  • hemaglutinin (inhibuje fagocytózu) a další.
• Saccharolytická funkce vede k destrukci glykogenu a proteolytická funkce vede k destrukci bílkovin a tání.
• Clostridie jsou charakterizovány tvorbou plynu a edémem, s rychlým rozložením podél cévních neurálních svazků as významným pokrokem v tvorbě edému kůže a podkožní tkáně.
• Pod vlivem toxinu se vyvíjí trombóza žil a tepen, paralýza a narušení propustnosti cév microcirkulační vrstvy.
• Plazma a tvarované prvky krve vstupují do oblasti nekrózy.
• Lokální oběhová porucha podporuje růst nekrózy a rychlá absorpce bakteriálních toxinů a produktů rozpadu vede k těžké intoxikaci a k poklesu systémového krevního tlaku.
• Doba inkubace anaerobní klostridiální infekce se pohybuje v rozmezí od několika hodin do 2-3 týdnů, v průměru 1-7 dní, zatímco čím je kratší, tím je těžší průběh a nepříznivá prognóza.

Jak se projevuje plynová gangréna?

Pro akutní klostridiální infekci charakterizovanou výrazným nekrotickým procesem, masivním edémem a tvorbou plynu.

• Specifické je považováno za příznaky krepitusu (palpace pod prsty se cítí jako srážka sněhu).
• Ve většině případů je nástup onemocnění násilný, s rychlým rozvojem těžké intoxikace.
• Pro klasickou klostridiální infekci je charakteristická:
  • výrazný edém bez hyperémie,
  • intenzivní pohřební bolest,
  • bubliny s hemoragickým obsahem a nazelenalými skvrnami na kůži,
  • pokles místní teploty,
  • masivní nekróza pojivové tkáně a svalových struktur, nasákavost produktů rozpadu, z tohoto důvodu svaly mají formu vařeného masa, prolaps do rány,
  • zakalený exsudát zánětlivé povahy, často hemoragický, s nepříjemným zápachem,
  • Symptomy akumulace plynu: krepitus, vzhled vezikulů, když je aplikován tlak na okraj rány, zatímco radiologické vyšetření ukazuje měkké tkáně stužených a laminovaných druhů.
• Anaerobní infekce je charakterizována rychlým vývojem místních symptomů a šířením procesu.
• O několik dní později se aerobní mikroflóra se známkami hnisavé infekce obvykle spojuje anaerobně.

Plynová gangréna má čtyři stupně

V počátečním stádiu (ohraničený gangrénový plyn) se pacienti stěžují na bolest. Rána je suchá se špinavým šedým povlakem, nekrózou s malým množstvím nebo bez výtoku nebo s malým množstvím hnědého exsudátu. Otok je pozorován pouze kolem rány, kůže v této oblasti je napnutá, lesklá, bledá s lehkým ikterickým nádechem ("bílý edém", "bílá tvář").

Stádia šíření se zvyšuje, průběh procesu, edém a tvorba plynu se rozšiřuje podél končetiny. Povaha bolesti se mění, je to prasklá. Tkaniny v ráně získávají bezivý vzhled, suché, svaly vyčnívající z rány, nudné, křehké, bez krve. Žloutenka - bledá barva kůže se široce šíří z rány, v postižené oblasti jsou pozorovány bronzové nebo mramorové skvrny.

Ve třetí fázi se končetina stává chladná, periferní pulsace není detekována, bolest se zastaví a její citlivost je narušena. Konečnost bledá, ostře zvětšená; otoky a plyny se šíří do kufru, zaznamenávají se puchýře s hnědým nebo hemoragickým exsudátem. Rana je bez života, svaly v něm jsou typu "vařeného masa", z hloubky rány je možné krvavé purulentní výtok.

Ve čtvrtém stadiu (sepse) v ráně, purulentním výboji pozorujeme výrazné intoxikace, vzdálené purulentní metastatické ložiská.

Časné symptomy anaerobní infekce: pacient vyjádřen úzkost, neklid, podrobnost, následovaný extrémní letargie, slabost, poruchy orientace v čase a prostoru, zvýšení tělesné teploty, tachykardie a hypotenze. S progresí procesu je charakterizován rozvojem jaterního-renální selhání, což vede k hepatocelulární žloutenka, vzrůstá v důsledku toxických hemolýzy, oligurie a anurie.

Klasifikace

Plynová gangréna má tři formy:

• Clostridiální myozitida (převládající lokální poškození svalstva);
• Clostridiální celulitida (primární léze subkutánní tukové tkáně a pojivové tkáně, perivaskulární a perineurální případy);
• smíšená forma.

[1], [2], [3], [4]

Jak je rozpoznána plynová gangréna?

Plynová gangréna je diagnostikována na základě posouzení povahy bolestivého syndromu, rychlosti otoku a nekrózy, přítomnosti krepitu, povahy exsudátu a barvy kůže.

• Pozorujte pokles teploty postižené končetiny, na rozdíl od zánětu způsobeného nekrostiriální infekcí.
• Radiografické a ultrazvukové studie měkkých tkání určují akumulaci plynu, charakterizovanou šířením plynu prostorem s volnými vlákny s fragmentací svalových segmentů.
• Laboratorní studie: snížení hemoglobinu a hematokritu, leukocytóza dosahuje hladiny 15-20x109 / l se změnou leukocytového vzorce vlevo, zvýšení ESR.
• Bakterioskopie rany oddělené od Gramovy skvrny ukazuje "hrubé", nerovnoměrně zahuštěné gram-pozitivní tyčinky, což potvrzuje diagnózu klostridiální infekce.

Diferenciální diagnostika

Vykonává se anaerobní streptokoková myonekróza, infiltrace moči, křečivá celulitida, nekróza s diabetickou angiopatií.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Jak se léčí plynová gangréna?

Pacient je izolován v odděleném oddělení, hygienický a hygienický režim v oddělení musí vyloučit možnost kontaktního šíření patogenů infekce.

Je nutné provést včasnou a adekvátní dezinfekci lékařských přístrojů, vybavení, zařízení, toaletních potřeb a obvazů.

Patogenetický léčebný komplex zahrnuje následující hlavní složky:

• adekvátní chirurgická sanitaci rány;
• prevence reprodukce a šíření bakterií okysličováním zaměření infekce, použití antibakteriálních látek a specifických sér;
• korekce změn ve funkcích orgánů a systémů s použitím infuzní a antikoagulační terapie, imunokorekce a imunostimulace;
• neutralizace působení cirkulujícího toxinu podáváním specifických toxinů a použitím extrakorporálních detoxikačních metod.

Plynová gangréna vyžaduje použití chirurgických zákroků tří typů:

• široký pitva nemocné tkáně - „lampasnye“ dělené otevření aponeurózy, fascie pláště na kosti, s ohledem na přiměřené větrání a odstranění otoků tekutině rány, který obsahuje velké množství toxinů;
• vyříznutí postižených tkání, zejména svalů;
• amputace (exartikulace) končetiny nad úroveň vizuálně stanovených životaschopných tkání bez uložení primárních stehů.

Antibakteriální léčba klostridiální infekcí před citlivostí patogenů je určována vysokými dávkami penicilinu (intravenózně 20-30 milionů jednotek denně).

Účinnější použití kombinace penicilinů a aminoglykosidů, cefalosporinů a aminoglykosidů.

Běžně používané léky selektivně působící na anaeroby: klindamycin (dalatsin), chloramfenikol, metronidazol, karbenicillinu, rifampicin, furazidina řešení dioksidina et al.

Seroterapie je zavedením anti-gangrenózních sér.

Jedna ampule standardního polyvalentního séra obsahuje anatoxiny proti třem typům patogenů (CI perfringens, oedematiens, septicum) 10 000 IU. Clostridium histolyticum je vzácné.

V případech rozsáhlého poškození nebo těžké kontaminace rány se polyvalentní antigangrenní sérum podává profylakticky při průměrné preventivní dávce 30 000 IU.

Oxygenobaroterapie (léčba v tlakové komoře v podmínkách zvýšeného tlaku kyslíku) má při léčbě velký význam, umožňuje snížit počet patogenů a zabraňuje vzniku stabilních forem mikrobů.

Jaká je prognóza plynové gangrény?

Plynová gangréna má nepříznivou prognózu, pacienti se zotavují s včasnou diagnózou, včasnou a adekvátní léčbou.