Cystitida u dětí

Cystitida je zánět močového měchýře, obvykle způsobený infekcí močového měchýře. Jedná se o běžný typ infekce močových cest (UTI), zejména u dívek, a je obvykle obtížnější než hlavní problém.

Mírné případy často samy odezní během několika dní. Ale některé děti mají časté epizody cystitidy a mohou potřebovat pravidelnou nebo dlouhodobou léčbu.

Existuje také možnost, že cystitida může v některých případech vést k vážnější infekci ledvin, takže je důležité vyhledat lékařskou pomoc, pokud se vaše příznaky nezlepší.

Infekce močových cest (UTI) jsou častou příčinou akutních onemocnění kojenců a dětí. Pokyny a pokyny pro řízení UTI byly naposledy publikovány Kanadskou společností pro pediatrii (CPS) v roce 2004. [1]Od té doby byly publikovány metaanalytické recenze zkoumající užitečnost diagnostických testů, radiologického hodnocení a randomizovaných léčebných studií. [2]„  [3]V roce 2011 Americká pediatrická akademie významně revidovala své pokyny pro klinickou praxi týkající se diagnostiky a léčby počátečního febrilního UTI u malých dětí. [4]

Epidemiologie

V systematickém přehledu z roku 2008 bylo přibližně 7% dětí ve věku od 2 do 24 měsíců bez horečky a 8% dětí ve věku od 2 do 19 let s možnými močovými příznaky diagnostikováno UTI. [5]Výskyt se velmi lišil podle věku, pohlaví a rasy. Míra u neobřezaných chlapců s horečkou do 3 měsíců věku byla 20,7% ve srovnání s 2,4% u obřezaných chlapců a u chlapců ve věku od 6 do 12 měsíců klesla na 7,3%, respektive 0,3%. Znečištění je však velmi časté, pokud je vzorek moči získán od muže, kdy nelze předkožku stáhnout a neobřezaní muži jsou zjevně nadhodnoceni. U febrilních dívek mělo přibližně 7, 5% před 3 měsíci, 5, 7% mezi 3 a 6 měsíci, 8, 3% mezi 6 a 12 měsíci a 2, 1% mezi 12 a 24 měsíci UTI jako příčinu horečky.

Příčiny cystitida u dítěte

V etiologii cystitidy u dětí hrají roli infekční faktory (bakteriální, virové, mykotické), chemické, toxické, lékařské a další.

Infekce močového měchýře může nastat v sestupných, vzestupných, hematogenních a lymfoidních cestách; poslední dvě cesty jsou zvláště důležité u novorozenců, kojenců a malých dětí. Ve většině případů se však infekce močového měchýře objevují vzestupně.

Sliznice močového měchýře zdravého dítěte je dostatečně odolná vůči rozvoji infekce. Normální tok moči pomáhá vyčistit sliznici močového měchýře a močovou trubici od mikroorganismů. Kromě toho má hlen pokrývající epitel močové trubice baktericidní účinek a zabraňuje vzestupnému šíření infekce. Faktory lokální imunity (sekreční imunoglobulin A, lysozym, interferon atd.) Mají velký význam pro ochranu sliznice močového měchýře.

Vývoj mikrobiálně-zánětlivého procesu ve sliznici močového měchýře zásadně závisí na dvou faktorech: typu patogenu a jeho virulenci a morfofunkčních změnách v močovém měchýři. Samo o sobě vniknutí mikroorganismu do močového měchýře nestačí k výskytu zánětu, protože k realizaci jeho patogenního účinku je nutné přilnout k povrchu sliznice, začít se množit a kolonizovat epitel. Taková kolonizace je možná pouze za určitých předpokladů ze strany makroorganismu.

Rizikové faktory

Předisponujícími faktory pro rozvoj cystitidy ze strany makroorganismu jsou:

1. porušení urodynamiky dolních močových cest (nepravidelné a neúplné vyprázdnění močového měchýře);
2. porušení integrity epiteliální vrstvy močového měchýře (v důsledku toxického nebo mechanického poškození, poruch oběhu atd.);
3. pokles lokální imunologické ochrany (s poklesem celkové reaktivity dětského těla, podchlazení, oběhové poruchy v malé pánvi atd.)

Mezi mikroorganismy má vedoucí roli ve vývoji cystitidy bakterie. Nejčastějším původcem cystitidy je Escherichia coli (asi 80% případů). Dalšími patogeny jsou saprofytický stafylokok, enterokok, Klebsiela, Proteus. Možná „nemocniční“ infekce Pseudomonas aeruginosa (při provádění instrumentálních manipulací v nemocnici). S imunodeficitem mohou být houby příčinou cystitidy.

Role virů ve vývoji hemoragické cystitidy je obecně uznávána, zatímco v jiných formách virová infekce zjevně hraje roli predisponujícího faktoru.

Neinfekční cystitida se může vyvinout v důsledku metabolických poruch (krystalurie při dysmetabolické nefropatii), poškození léčiv (sulfonamidy, rentgenkontrastní látky, cytostatika atd.), Alergických reakcí atd. [6]

Symptomy cystitida u dítěte

Hlavními syndromy při cystitidě jsou dysurie a močový syndrom (neutrofilní bakteriální leukocyturie a hematurie, obvykle terminální)

Charakteristickými příznaky akutní cystitidy a exacerbací chronických je časté (pollakiurie) bolestivé močení, bolest v močovém měchýři, močová inkontinence a u dětí prvních měsíců života retence moči.

Vzhledem k tomu, že cystitida je lokální zánětlivý proces, obecné příznaky intoxikace obvykle chybí, ale mohou být pozorovány u kojenců.

Chronická cystitida bez exacerbací obvykle probíhá s malými nebo žádnými příznaky, případně s leukocyturií, a pouze během exacerbace se objeví charakteristický klinický obraz.

 

Formuláře

V závislosti na příčině je izolována primární a sekundární cystitida. Primární cystitida se vyskytuje v nepřítomnosti morfofunkčních změn v močovém měchýři. Vedoucí roli v genezi primární cystitidy hraje pokles lokální slizniční rezistence v důsledku imunodeficiencí, hypotermie, poruch krevního oběhu atd. Sekundární cystitida se vyskytuje na pozadí strukturálních a funkčních poruch močového měchýře, což vede k obstrukci. Nejčastější příčinou sekundární cystitidy u dětí je neurogenní dysfunkce močového měchýře, stejně jako abnormality, malformace, metabolické poruchy atd.

V průběhu může být cystitida akutní a chronická. Akutní cystitida je častěji primární a je ve většině případů charakterizována mělkou (povrchovou) lézí stěny močového měchýře s postižením sliznice a submukózy. Chronická cystitida se zpravidla vyskytuje na pozadí jiných poruch a je sekundární a morfologicky charakterizována hlubší lézí stěny močového měchýře (sliznice, submukóza a svalové membrány).

Klasifikace cystitidy u dětí

Podle formuláře	S proudem	Podle povahy změn na sliznici	Podle prevalence	Komplikace
Hlavní	Pikantní	Katarální	Ohnisková vzdálenost:	Žádné komplikace
Sekundární	Chronický:	Bulózní	- cervikální	S komplikacemi:
	- latentní	Zrnitý	- trigonitida	- PMR
	- opakující se	Bulózní fibrinózní Hemoragické Flegmonózní Gangrenózní Nekrotický Vykládaný Vsunutý Polypoidní	Šířit	- pyelonefritida - stenóza uretry - skleróza hrdla močového měchýře - uretritida - paracystitida - zánět pobřišnice

Akutní cystitida je morfologicky častěji katarální (sliznice je hyperemická, zvýšená vaskulární permeabilita) nebo hemoragická (oblasti krvácení s deskvamací sliznice); pozorována je také fibrinózní, ulcerativní a nekrotická cystitida.

Chronická cystitida může být katarální, zrnitá a bulózní s těžkou infiltrací stěny močového měchýře, až do vzniku hnisavých infiltrátů.

Komplikace a důsledky

V případě opožděné léčby, neúčinnosti terapie, přítomnosti strukturálních anomálií močového systému se mohou objevit komplikace ve formě pyelonefritidy, vezikoureterálního refluxu, sklerózy hrdla močového měchýře, perforace stěny močového měchýře, peritonitidy.

Diagnostika cystitida u dítěte

V obecné analýze moči, leukocyturie a erytrocyturie (obvykle nezměněné erytrocyty) různé závažnosti je detekována bakteriurie.

Podle ultrazvuku močového měchýře lze zjistit nepřímé známky cystitidy: zesílení stěn močového měchýře, přítomnost zbytkové moči.

Hlavní metodou diagnostiky cystitidy je cystoskopie, podle jejíchž výsledků je možné stanovit povahu změn na sliznici močového měchýře. Cystoskopie se provádí s normalizací testů moči a odstraněním bolestivých projevů během močení.

Vokální cystografie se provádí také po odeznění zánětlivého procesu a umožňuje identifikovat anatomické a funkční předpoklady pro rozvoj chronické cystitidy a provést diferenciální diagnostiku.

Mezi metody funkčního výzkumu patří cystometrie a uroflowmetrie, které mohou odhalit neurogenní dysfunkci močového měchýře a stanovit hydrodynamické parametry.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

 

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika cystitidy se provádí s akutní uretritidou, apendicitidou, paraproktitidou, nádory, cévními anomáliemi, chronickou pyelonefritidou.

Léčba cystitida u dítěte

Léčba cystitidy je komplexní a poskytuje obecné a místní účinky. Terapie by měla být zaměřena na normalizaci poruch močení, odstranění patogenu a zánětu a odstranění bolesti.

V akutním stadiu onemocnění se doporučuje klid na lůžku, dokud nedojde k ústupu dysurických jevů. Je ukázáno celkové oteplení pacienta. Na oblast močového měchýře se aplikuje suché teplo.

Dietní terapie zajišťuje jemný režim s vyloučením kořeněných, kořeněných jídel, koření a extraktivních látek. Zobrazeny jsou mléčné výrobky, ovoce, které podporují alkalizaci moči. Je vhodné používat ve stravě pacientů s cystitidou jogurty obohacené o laktobacily, které mohou zabránit opakování mikrobiálně-zánětlivého procesu v močových cestách. Po úlevě od syndromu bolesti se doporučuje vypít velké množství vody (mírně zásadité minerální vody, ovocné nápoje, slabě koncentrované kompoty). Zvýšení výdeje moči snižuje dráždivý účinek moči na zanícenou sliznici, podporuje vyplavování zánětlivých produktů z močového měchýře. Příjem minerální vody (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) rychlostí 2-3 ml / kg 1 hodinu před jídlem má slabý protizánětlivý a antispazmodický účinek, mění pH moči.

Léčba cystitidy zahrnuje použití antispazmodických, uroseptických a antibakteriálních látek.

U syndromu bolesti je indikováno použití dávek no-shpa, papaverinu, belladonny, baralginu souvisejících s věkem.

Antibiotická terapie se obvykle podává empiricky čekající na bakteriologické výsledky. Při předepisování antimikrobiálních léků se řídí následujícími zásadami: způsob podání, citlivost, optimální hodnoty pH moči, možné vedlejší účinky, závažnost stavu pacienta.

Výzkum je řídký, ale dvou až čtyřdenní kúra perorálních antibiotik založená na místní citlivosti na E coli bude pravděpodobně účinná. [19]

Při akutní nekomplikované cystitidě je vhodné použít orální antimikrobiální léky, které se vylučují převážně ledvinami a vytvářejí maximální koncentraci v močovém měchýři. Výchozími léky pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy mohou být „chráněné“ peniciliny na bázi amoxicilinu s kyselinou klavulanovou. Alternativně lze použít orální cefalosporiny 2-3 generace nebo kotrimoxazol. Použití posledně uvedeného by však mělo být omezeno na případy, kdy existuje bakteriologické potvrzení citlivosti. Při detekci atypické flóry se používají léky - makrolidy, houby - antimykotika.

Kritériem pro trvání antibiotické terapie je postavení pacienta, povaha mikrobiální flóry, účinnost a přítomnost komplikací mikrobiálně-zánětlivého procesu. Minimální léčebný cyklus je 7 dní. Při absenci sanitace moči na pozadí antibiotické terapie je nutné další vyšetření dítěte.

Uroseptická terapie zahrnuje použití léků ze série nitrofuranů (furagin), nefluorovaných chinolonů (léky nalidixové a pipemidové kyseliny, deriváty 8-hydroxychinolinu). Nízká účinnost použití nefluorovaných chinolonů však byla popsána kvůli jejich nedostatečné koncentraci v krvi (pod maximální plazmatickou koncentrací patogenu).

Slibným lékem pro léčbu cystitidy je monurální, který má široké antimikrobiální spektrum účinku.

V akutním období onemocnění se bylinná medicína provádí s antimikrobiálním, opalovacím, regeneračním a protizánětlivým účinkem. Složení bylinných přípravků závisí na závažnosti klinických příznaků, období onemocnění a přítomnosti nebo nepřítomnosti bakteriurie. Jako protizánětlivé látky se používají listy a plody brusinek, dubová kůra, třezalka, měsíček, kopřiva, podběl, jitrocel, heřmánek, borůvky a další. Ječmen, kopřiva a list brusinky mají regenerační účinek.

Antibiotická léčba chronické cystitidy se provádí po dlouhou dobu a měla by být kombinována s lokální léčbou ve formě instilací močového měchýře. Léčiva používaná k tomuto účelu jsou vybírána v závislosti na morfologické formě cystitidy. Pro katarální cystitidu se používá vodný roztok furacilinu, rakytníku a šípkového oleje, emulze synthomycinu. K hemoragické cystitidě se používají instilace antibiotik a uroseptik. Při léčbě bulózních a zrnitých forem se používá roztok collargolu a dusičnanu stříbrného. Trvání kurzu je 8-10 procedur o objemu 15-20 ml, s katarální cystitidou jsou vyžadovány 1-2 cykly instilace, s granulovanými a bulózními-2-3 kurzy, interval mezi kurzy je 3 měsíce. Současně s instilacemi se doporučuje provádět mikroklystry teplých roztoků eukalyptu, heřmánku ke zlepšení mikrocirkulace v pánevních orgánech.

Při častých recidivách je možné použít imunomodulační léky. Lze použít instilace tomicidem (odpadním produktem nepatogenního streptokoka), které mají také baktericidní účinek. Tomicid zvyšuje obsah slgA ve sliznici močového měchýře.

Fyzioterapie je povinná. Používá se elektroforéza, ultra vysokofrekvenční elektrické pole, aplikace azokeritu nebo parafinu. Fyzioterapeutická léčba se doporučuje dobývat každé 3-4 měsíce.

Po eliminaci bakteriurie u chronické cystitidy se používají preventivní fytoterapeutické poplatky.

Režim léčby cystitidy

Instilace močového měchýře 0,1% roztokem  AgNO ₃ - 10,0 ml nebo 1% roztokem dioxidinu - 10,0 ml 1krát denně - 3 cykly po 10 dnech s intervalem mezi cykly 2-3 měsíce.

Fyzioterapeutická léčba - 3 kurzy po 10 sezeních s intervaly mezi kurzy 2-3 měsíce.

Antibiotická terapie během exacerbací.

Během období, kdy zánětlivý proces v močovém měchýři odezní, se doporučuje bylinný lék: bylinky a přípravky s protizánětlivými a antiseptickými vlastnostmi.

Po 1 měsíci. Po 3. Průběhu instilací močového měchýře a fyzioterapeutické léčbě se doporučuje kontrolní vyšetření zahrnující kromě obecných a biochemických testů krve a moči také ultrazvuk ledvin a močového měchýře, cystografii a cystoskopii. Při absenci patologických změn podle výsledků těchto studií je dítě vyřazeno z dispenzární registrace.

Nový imunostimulátor Uro-Vaxom, který obsahuje bakteriální lyzát 18 kmenů E.coii, by měl být považován za léčivo, které zvyšuje účinnost antibakteriální terapie, v některých případech ji nahrazuje. Terapeutický účinek přípravku Uro-Vaxom je dán stimulací imunity T-buněk, zvýšením produkce endogenního interferonu a vytvořením vysoké hladiny IgA v moči. Stimulací specifického a nespecifického imunitního systému vám Uro-Vaxom umožňuje snížit frekvenci exacerbací infekcí močových cest, zmírnit příznaky exacerbací a dlouhodobě předcházet relapsům.

Lék je kompatibilní s antibiotiky a jinými léky a může být použit při komplexní léčbě akutních infekcí. Uro-Vaxom lze použít u dětí od 6 měsíců věku.

Uro -Vax je předepsána 1 kapsle denně ráno na prázdný žaludek po dobu 10 dnů s akutní cystitidou, pro prevenci následných exacerbací - do 3 měsíců.

Vzhledem k tomu, že E.coii je hlavním původcem infekčních a zánětlivých onemocnění močových cest, je použití zvláště cíleného léku, který není antibiotikem, velmi slibné.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]