Mimoplicní tuberkulóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Mimoplicní tuberkulóza - název kombinující formy tuberkulózy různých lokalizace, kromě tuberkulózy dýchacích, protože to je nejen lokalizační proces, ale také rysy patogeneze, klinických projevů, diagnostiky a léčby. Výskyt tuberkulózy obecně v posledních desetiletích výrazně vzrostl a extrapulmonární případy představují 17-19% případů.

Tuberkulóza mimoplicní lokalizace, kromě ICD-10, za použití klinické klasifikaci tuberkulózy mimoplicní míst. Je více plně odráží klinické a morfologické aspekty problému, je základem pro výběr nejlepší způsob léčby (včetně hlavní roli chirurgické léčbě mnoha forem tuberkulózy extrapulmonárním lokalizace) a zajišťuje registraci souvisejících tuberkulózními lézí.

Lokalizace rozlišovat tuberkulózy urogenitalnyi, periferní lymfatické uzliny, kůže a podkožní tkáně, kostí a kloubů, očí, mozkové pleny, břišní a jiné orgány. Prevalence je rozdělena na omezenou a zobecněnou podobu. Podle morfologických projevů je izolována granulace a destruktivní (kavernózní) tuberkulóza. Závažnost proudu určuje časné a zanedbané formy.

Oddíl 1 Klinická klasifikace extrapulmonární lokalizace tuberkulózy systematizuje obecnou klasifikaci tuberkulózy různých orgánů a systémů:

• Etiologie.
• Prevalence:
  • lokální (omezená) tuberkulóza - přítomnost jednoho zaměření v postižených orgánech [pro páteř - v jednom segmentu obratlového motoru (PDS)];
  • společným procesem je léze, v níž je v jednom orgánu několik ložisek tuberkulózního zánětu (pro páteř, porážka dvou nebo více přilehlých PDS);
  • Více porážky systému - porážka tuberkulózy několika orgány stejného systému (pro páteř - dva nebo více nesousedících PDS);
  • kombinovaná tuberkulóza - porážka dvou nebo více orgánů patřičných k různým systémům.
• Aktivita je určena kombinací klinických, radiačních, laboratorních a morfologických údajů; proces je charakterizován jako aktivní, neaktivní (klidové, stabilizované) nebo jako důsledek TVL.
  • Aktivní tuberkulóza:
    • typ průtoku: progresivní, drobivé a chronické (opakující se nebo torpé);
    • fáze procesu charakterizují vývoj primárního zaměření podle morfologických a funkčních poruch postiženého orgánu; Pokud se neshodují, je celkový indikátor určen na nejvyšší úrovni.
  • Inaktivní tuberkulóza (tichá, stabilizovaná); u pacientů s extrapulmonární tuberkulózou přetrvávají zbytkové změny specifické pro orgány bez klinických a laboratorních příznaků jejich aktivity; k zbytkovým změnám patří jizvy a omezené malé kalcifikované ložiska nebo abscesy.
  • Důsledky mimoplicní tuberkulózy lokalizace uvedené u pacientů s konkrétního postupu klinického vyléčení, pokud existují významné anatomické a funkční poruchy. Tato diagnóza může být stanovena jako v posledním dobré léčbě tuberkulózy, a u pacientů s nově zjištěnými porušení, které agregují data, může být určena s vysokou pravděpodobností v důsledku přeneseného mimoplicní tuberkulózy lokalizace.
  • Komplikace extrapulmonární tuberkulózy se dělí na:
    • (toxické a alergické poškození orgánů, amyloidóza, sekundární imunodeficience atd.);
    • Místní, přímo související s porážkou určitého těla nebo systému.

Povaha uvolňování bakterií a rezistence mykobakterií na léky je určena obecnými zásadami. Klinická léčba extrapulmonární tuberkulózy se zjistí, když se po hlavním průběhu komplexní léčby včetně chirurgické léčby eliminují všechny příznaky aktivní tuberkulózy - klinické, radiační a laboratorní. Tato diagnóza je stanovena nejdříve 24 měsíců po zahájení léčby a při chirurgické léčbě - 24 měsíců po operaci (u dětí - nejdříve 12 měsíců po operaci).

Oddíl 2 Klinická klasifikace extrapulmonární lokalizace tuberkulózy odráží klinické formy a rysy procesu tuberkulózy v různých orgánech a systémech.

Umožňuje formulovat klinickou diagnózu s přihlédnutím k etiologickým rysům, distribuci, lokalizaci procesu, povaze jeho průběhu a stupně, závažnosti komplikací. To nejen systematizuje koncept tuberkulózy extrapulmonální lokalizace, ale také hraje pozitivní roli při určování optimální léčby taktiky u takových pacientů.

Tuberkulóza kostí a kloubů končetin

Tuberkulóza kostí a kloubů - chronické infekční onemocnění pohybového aparátu způsobených mykobakterií M. Tuberculosis, vyznačující se tvorbou specifických granulomů a progresivní destrukci kosti, což vede k výraznému anatomických a funkčních poruch příslušných částí skeletu.

Za posledních 10 let se podíl pacientů ve vyšších věkových skupinách zvýšil 3,9 krát. 34,2% více aktivní forma se zapsat specifické procesy v kloubech, v 38,5% případů onemocnění je doprovázena konkrétní zapojení dalších orgánů a systémů, včetně různých forem plicní tuberkulózy u 23,7% případů. Tuberkulózní artritida je komplikována kontraktací v 83,0% případů, paraartikulární abscesy a fistuly u 11,9% pacientů. Doba diagnózy je v průměru 12,3 měsíců od doby, kdy se objevily první symptomy onemocnění. Zvýšila se specifická hmotnost progresivní artritidy, mezisoučených a celkových kloubních lézí (33,3 a 8,9% pozorování). Celková léková rezistence patogenu k hlavním antibakteriálním lékům dosáhla 64,3%. 72,6% pacientů má souběžnou somatickou patologii.

Tuberkulóza kostí a kloubů je specifické zánětlivé onemocnění koster, které se vyskytuje v podmínkách hematogenní diseminace tuberkulózního procesu.

V posledních desetiletích dochází k ustálenému trendu ke snížení výskytu této patologie a většina pacientů je mezi staršími a staršími.

Tuberkulóza kostí a kloubů představuje 3% všech případů tuberkulózy. Hlavní lokalizací procesu tuberkulózy je páteř (více než 60%). Invalidace pacientů je 100%. V koncepci; osteoartikulární tuberkulóza nezahrnuje alergickou artritidu a polyartritidu způsobenou tuberkulózou jiné lokalizace.

V praxi se nejčastěji vyskytují tuberkulární spondylitída, gonitida a koexitida. Velmi vzácná a další lokalizace procesu. Ve většině případů je tento proces se vyvíjí pomalu a nepozorovaně, odhalila tvorbu kosterních deformit, abscesy, píštěle a neurologických poruch: Obaly proces k dispozici plicní tuberkulózy.

V předartritické fázi procesu jsou zaznamenány stížnosti na bolest v páteři nebo kloubu, omezení pohybu. Při hmatání dochází k otokům a citlivosti měkkých tkání, citlivosti a zesílení diafýzy kostí. Symptomy jsou přechodné, zmizí spontánně, ale znovu se objeví. V této fázi se proces může zastavit, ale častěji to jde do dalšího.

Artritická fáze se vyznačuje trojicí symptomů: bolesti, zhoršené funkce postižené oblasti a svalové atrofie. Vývoj onemocnění postupuje postupně. Bolest, původně rozlitá, je lokalizována v postižené oblasti. Snadné klepání na tuberkulární obratle způsobuje bolest; stlačení křídel ilických kostí způsobuje bolest v postižených částech páteře nebo kyčelního kloubu (Erichsenův příznak).

Mobilita původně omezena tuhost svalů (páteře Korneva charakteristických příznacích - „opratě“), pak, jak destrukci kosti a chrupavky kloubu, změnou kongruenci kloubních povrchů. Při spondylitida, v důsledku klínového deformaci obratlů, vytvořený úhlově kmen nejprve určí palpací, pak „bellied“ vystoyaniya proces, pak existují náznaky hrb, který, na rozdíl od hondropaticheskogo (Kohler choroby;. Scheuermann května a kol), má klínový tvar. Jiné klouby se zvětšují kvůli proliferaci chrupavky. V kombinaci se svalovou atrofií získá kloub tvar vřetena. Zahuštěný kůže fold (symptom Alexandrov), a to nejen přes kloub, ale i po celé končetiny. Neexistuje žádná hyperemie - "studený zánět". U dětí, růstové kosti zastávek, zkrácení končetin, ochabování svalů stane atrofie, vyvinuli takzvané „Tabes“. Může se vytvořit „studené“ abscesy (natechnikt), někdy značně oddělen od hlavního krbu.

Postartritická fáze se vyznačuje kombinací deformace skeletu s funkčními poruchami.

Neurologické poruchy jsou obvykle spojeny s kompresí míchy v důsledku její deformace, což vyžaduje okamžitou korekci. V této fázi mohou zůstat reziduální ložiska tuberkulózy, hmyz, které často vyvolávají opakování tohoto procesu.

Diagnostika onemocnění je poměrně složitá vzhledem k opotřebení klinických projevů v počátečním období klinický obraz se podobá normální zánětlivá a degenerativní onemocnění hlídat měl pacient přítomnost aktivní tuberkulózu nebo historii. Pacient je vyšetřen zcela nahý, odhaluje kožní změny, bolesti postoje, bolestivé body během palpace, svalový tonus, příznaky Alexandrovy a Kornev. Pohyby v kloubech a délka končetiny se stanoví pomocí centimetrové pásky a úhloměru.

Hlavním účelem diagnózy - proces identifikace preartriticheskoy fáze: radiografie nebo fluoroskopie krupnokadrovaya postižené části skeletu, zobrazování magnetickou rezonancí. V preartriticheskoy fázové středy kostí osteoporózy definováno, někdy s vměstky kostní sekvestrace, kalcifikace, se sníženou kostní architektoniky. RTG artritidou změna fáze způsobené procesu přechodu na společném: zúžení kloubní štěrbiny nebo intervertebrálního prostoru (pokud je rozšířená výpotek), destrukcí kloubních konců kostí a obratlů, klínovité obratle deformace, změnou svazků paprsků řádkového výkonových zatížení (reparativní osteoporóza).

V postartritické fázi je obraz rozmanitý, kombinuje hrubé zničení s restativními procesy. Kloubní léze jsou charakterizovány vývojem metatuberkulózní artrózy: deformace kloubních povrchů, někdy s úplnou destrukcí, tvorba vláknité ankylózy v bludné pozici končetiny. Kifoskolioz se projevuje jako výrazná klínovitá deformace obratlů. Hmyz se odhaluje ve formě difúzních stínů. Hlavním účelem diagnostiky v této fázi je identifikace zbytkových ložisek.

Diferenciální diagnóza je prováděna: u jiných zánětlivých a degenerativních onemocnění (s jasným zánětlivým obrazem procesu); primární nádory a metastázy (biopsie punkce, která je v obou případech povinná); syfilis kostí a kloubů (pozitivní serologie na rentgenových snímcích - přítomnost syfilitidy periostitis a gumovitých ostitů).

Léčba se provádí ve zdravotnických zařízeních nebo sanatoriach. Tuberkulóza kůže a podkožního vaziva se vyvíjí v hematogenního nebo lymfatického šíření z jiných ložisek, většina z lymfatických uzlin, přestože tato otázka je stále unstudied protože nebyly pozorovány spojení s tuberkulózou dalších míst .. Existuje pouze: předpoklad, že se zhoršuje studené ložiska v bazálních vrstvy vznikající z neuroendokrinních poruch nebo připojení sekundárních infekcí. Existuje několik forem tuberkulózy kůže a podkožní tkáně.

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin představuje 43% u různých typů lymfadenopatie a ve struktuře incidence extrapulmonární tuberkulózy je 50%. Aktuálnost problému spočívá ve skutečnosti. že 31,6% z pozorování poznamenali kombinaci tuberculosis periferních lymfatických uzlin s jinými lokalizace konkrétního procesu, včetně tuberkulózy a respiračních nitrohrudních lymfatických uzlin.

Tuberkulózní lymfadenitida - tuberkulóza periferních lymfatických uzlin je nezávislá onemocnění nebo je kombinována s jinými formami tuberkulózy. Existují místní a zobecněné formuláře. Místně častěji jsou postiženy submaxilární a cervikální lymfatické uzliny - 70-80%, méně často axilární a inguinální - 12-15%. Obecná forma je považována za postihující alespoň tři skupiny lymfatických uzlin, tvoří 15-16% případů.

Klinika je definována zvýšením mízních uzlin na 5 - 10 mm: jsou měkké, elastické, pohyblivé; mít zvlněný proud; jejich zvýšení není spojeno s patologií ORL a onemocněními ústní; průtok je pomalý. Následně v důsledku perifokální reakce, charakteristické pro tuberkulózní lymfadenitidu, se do procesu podílejí okolní tkáně a sousední lymfatické uzliny. Vyrábějí se velké "obaly", tzv. Nádorovitá tuberkulóza. V jejich středu dochází ke změknutí a kolísání kvůli rozpadu kazetových hmot. Kůže nad nimi je kyanoticky hyperemická, zředěná, otevřená s píštělou s tvorbou vředu. Granulace kolem fistulózního kurzu je bledá, oddělená "zakulacená". Otvory píštěle a vředy mají charakteristické můstky, následně při hojení pokračuje, drobné jizvy se vytvářejí ve formě šňůr a papil. Fistuly se uzavírají velmi krátkou dobu, po které opět dochází k relapsu.

Diferenciální diagnóza s nespecifickým zánětem, lymfogranulomatóza, metastáza nádoru, dermoidní cysta, syfilis se provádí na základě biopsie; Nejhorším výsledkem je punkce s cytologickým vyšetřením bodce.

Patogeneze tuberkulózy periferních lymfatických uzlin

Podle evoluční patogenetické klasifikace se rozlišují čtyři stadia tuberkulózy periferních lymfatických uzlin:

• I. Etapa - počáteční proliferace;
• II stupeň - kufřík:
• Stupeň III - absces;
• IV fáze - fistulózní (ulcerativní).

Komplikace tuberkulózy periferních lymfatických uzlin

Hlavní komplikace tuberkulózy periferních lymfatických uzlin jsou tvorba abscesů a píštělí (29,7%), krvácení, generalizace procesu. Z pacientů pozorovaných na klinice byly zjištěny komplikované formy tuberkulózní lymfadenitidy u 20,4% pacientů, včetně abscesů u 17,4% a fistuly u 3,0%. Většina pacientů vstoupila do nemocnice 3-4 měsíce po nástupu onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tuberkulóza meningů

Tuberkulóza meningů nebo tuberkulózní meningitida je nejzávažnější formou tuberkulózy. Pozoruhodný úspěch medicíny ve století XX. Se stala úspěšnou léčbou tuberkulózní meningitidy, dříve než bylo použití streptomycinu zcela smrtelným onemocněním.

V preantibakteriálním období byla tuberkulární meningitida převážně dětským onemocněním. Podíl dětí mezi tuberkulózou na prvním stupni dosáhl 26-37%. V současné době jsou děti s nově diagnostikovanou tuberkulózou 0,86%, u dospělých 0,13% a celkový výskyt tuberkulózní meningitidy v letech 1997-2001. Byl 0,05-0,02 na 100 tisíc obyvatel.

Snížení výskytu tuberkulózní meningitidy v naší zemi dosaženo použitím očkování a přeočkování BCG u dětí a dospívajících, chemoprofylaxe u osob ze skupin ohrožených onemocnění tuberkulózou chemoterapii a úspěchu všech forem tuberkulózy u dětí i dospělých.

V současné době je tuberkulózní meningitida způsobena hlavně neočkovanými dětmi BCG v raném věku, od rodinného kontaktu, od antisociálních rodin. U dospělých se nejčastěji vyskytuje tuberkulózní meningitida, vedoucí antisociální životní styl, migranti, pacienti s progresivními formami plicní a extrapulmonární tuberkulózy. U těchto kategorií pacientů je zaznamenán nejtěžší průběh a nejhorší výsledky. Tuberkulární meningitida často způsobuje velké potíže s diagnózou, zejména u osob s nejasnou lokalizací tuberkulózy v jiných orgánech. Navíc zpoždění vyhledají lékařskou pomoc, atypické na meningitidu, jeho kombinace s progresivními formami plicní a mimoplicní tuberkulózy, existence lékové rezistence v mykobakterií vede ke snížení účinnosti léčby. Zlepšení metod diagnostiky a léčby tuberkulózní meningitidy a zlepšování práce s tuberkulózou obecně zůstávají aktuálními úkoly ftiziologie.

Urogenitální tuberkulóza

Tuberkulóza močového měchýře je 37% všech forem extrapulmonární tuberkulózy. U 80% se kombinuje s jinými formami tuberkulózy, častěji s plícemi. U mužů je v polovině případů současně postiženo jak močové, tak pohlavní orgány, u žen je tato kombinace zaznamenána pouze v 5-12% případů.

Nejčastěji postižené ledviny jsou muži 30-55 let nemocní o něco častěji než ženy. Existují následující formy: Tuberkulóza parenchymu ledvin, tuberkulózní papillitis, kavernózní tuberkulóza, Fibro-kavernózní tuberkulóze ledvin, renální kazeomy nebo tuberculoma, tuberkulózní pyonephrosis.

Klinické příznaky jsou slabé, často jedinou manifestací je detekce mykobakterií v moči. Pouze u některých pacientů dochází k celkové nemoci; nízká horečka, bolesti bolesti zad. Nepřímým příznakem je bezprostřední zvýšení krevního tlaku, zvýšená bolest v bederní oblasti po nachlazení, přítomnost tuberkulózy v anamnéze! Ultrazvukové vyšetření, vylučovací urografie umožňují před vznikem fibrózy a hydronefrózy včasné odhalení změn v parenchymu a ledvinné dutině. Stejný obraz je však zaznamenán iv jiné patologii ledvin. Potvrďte diagnózu tuberkulózy močového systému umožňuje pouze vícenásobné studium moči na mykobakterie odebrané za sterilních podmínek. Ve všech případech je nutná konzultace s urologem, v ideálním případě - ftiziolog, protože se často vyskytuje kombinace tuberkulózy ledvin a patologie jiných částí močového systému a genitálií.

Při tuberkulóze mužských pohlavních orgánů je primárně postižena prostata, později nad epididymisem, testem, semennými vezikuly a vas deferens. Při palpaci: prostata je hustá, nerovná, jsou zaznamenány oblasti žhavení a změkčení. Následně se prostata zmenšuje, stává se plochá, žlábek je vyhlazen a jednotlivé kalcifikace jsou palpované. Všechny tyto změny ve formě destrukce nebo kalcifikace jsou určeny ultrazvukem prostaty. Když je močový měchýř vyšetřen na reziduální moč, zjišťuje se dysurie. Při analýze prostatické šťávy, kazózy a tuberkulózy mykobakterií je nutná vícenásobná studie.

Léčba obvyklá antituberkulózní, fthisiourologická, končí zpravidla impotencí a neplodnosti.

Tuberkulózní chancre

Toto těsnění, Festering a lymfadenektomie s tvorbou píštěle; primární syfilitický vřed syfilis rozlišuje bez těsnění v dolní části a negativními sérologických reakcí. TB erythematosus - lokalizované na obličeji tvořit lyupom (husté vtroušeniny až 1 cm), které se ponoří navzájem pro vytvoření rovinného infiltrát často ulcerovat nebo otevřená píštěle odlišit od aterom (dermatoskopie lapujte šoupátka - uprostřed blanšírování viditelný infiltraci jako nažloutlá želé), vředy a carbuncles (bez jejich charakteristický ostré bolesti). Strumoderma: nejprve v kůži se objeví maloboleznenny uzel 1-3 cm, čímž se zvyšuje velikost, jeden nebo více otevřen s tvorbou píštěle a separace caseation ploché vředy; odlišení od gidroadenitom a pyodermie (žádná bolest), rakovina kůže (tsitoskopiya šmouhy). Warty lupus se vyskytuje u pacientů s otevřenou plicní tuberkulózy u konstantního sputa s pokožkou nebo v disektoru a veterináře, prostřednictvím propíchnutí kůže rukavice a při práci s TB nemocných nebo zvířat, se liší od bradavic přítomnosti kolem infiltrace koruna cyanotická barvy a zánětlivé ráfku na okraji kyanotické růžové barvy. Miliární a miliární tuberkulóza, ulcerózní vyznačující se tím, kožní vyrážka na kůži nebo kolem otvorů papuly cyanotická narůžovělé barvy, které jsou vytvořeny ve středu vředů, krvavý povlakem kůra může být vytvořena nekrózy.

Pro metastatické formy zahrnují akutní miliární tuberkulózy kůže, miliární tuberkulózy tvář, rosacea podobné paratuberculosis, papuly nekrotické tuberkulózy kůže, erytém a lišejníků zhutněné scrofulous. Všechny tyto formy jsou charakterizovány pomalým vývojem, chronickým průběhem, absencí akutních zánětlivých změn a výraznou bolestivostí, zvlněným průběhem s remisemi a exacerbacemi na podzim a na jaře. Všichni pacienti s kožní tuberkulózou nebo podezření! Na něj pro diferenciální diagnózu a vyšetření by měl být zaměřen na dermatologa.

Bubenická tuberkulóza

Tuberkulóza střeva, peritonea a mezenterie je velmi vzácná, méně než 2-3% všech extrapulmonárních forem tuberkulózy. Nejčastěji postiženy lymfatické uzliny okruží a retroperitoneální prostor - až 70% případů, začnou se všemi formami břicha, zřídka tuberkulóza trávicí soustavy - cca 18% z pobřišnice - až o 12%. Onemocnění je pozorováno u dětí, převládají však dospělí pacienti.

V gastrointestinálním traktu jsou nejčastěji postiženy: jícnu v podobě vícenásobných vředů, které vedou k stenóze; žaludeční vředy s roztroušenou maloboleznennymi větší zakřivení pyloru a že to vede k stenózy; ileocecal oddělí, někdy se začleněním dodatku, který je doprovázen rozvojem obrazu chronické enterokolitidy a chronické zánět slepého střeva (obecně označuje diagnózu sekundárních procesů, které je třeba odlišit od tiflitom divertikulitida nebo Meckel); tenké střevo s vícenásobnými vředy sliznice a klinika chronické enteritidy. Mesadenitis - lymfatické cévy a peritoneální zapojení je doprovázena kontaktu v fibrotických zánětu vaječníků a dělohy, která je jednou z příčin ženské neplodnosti. Symptomy typické pro tuberkulózu nejsou; Klinika zapadá do konvenční zánětlivé onemocnění, ale je charakterizována nízkými závažnosti projevy dlouhé a přetrvávající současného procesu, poněkud připomínající onkoprotsessa.

Diagnostika je založena na komplexní radiologické, endoskopické, laboratorní a biopsické cytologii, tuberkulinové diagnostice s Kochovou reakcí.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]