Dermabrazia

Dermabraze nebo resurfacing pokožky je mechanická metoda "studené oceli", která spočívá v odstranění epidermis do papilární dermy. Následná produkce nového kolagenu a opětovná epitelizace v důsledku hlubší lokalizace, méně poškozených slunečních buněk, má výborný kosmetický účinek na aktinicky poškozenou, stárnoucí nebo zjizvenou kůži. Pre a pooperační taktiky, které optimalizují hojení ran, jsou dobře vyvinuté a předvídatelné a komplikace jsou vzácné.

Moderní dermabraze vznikla koncem 40. Let minulého století Kurtinem, který změnil techniku, poprvé popsanou na přelomu století Kronmayer. Technika Kurtin wire brush, která byla modifikována společností Bruke v polovině padesátých let, položila základy pro současné techniky. Dopad rychle otáčejícího se kartáče na dráty nebo diamantového kotouče, dovedně aplikovaného na chlazenou pokožku, je považován za účinný při léčení mnoha podmínek.

[1], [2]

Výběr pacientů a indikace pro dermabrazi

Mezi mnoha indikací dermabrasion nejběžnější je nyní posleugrevyh ošetření jizev, vrásky, pre-rakovinných aktinické keratózy, rhinophyma, traumatických a chirurgických jizev a tetování. Jizvy po akné jsou hlavní, nejběžnější indikací dermabraze. U jizev vzniklých po akné může být dosaženo významného zlepšení, ale ideální výsledek je nedosažitelný. Pacienti by měli mít reálné očekávání ohledně chirurgických výsledků. Nejčastěji se dosáhne dobrých výsledků u těch pacientů, kteří po 4-6 týdnech před dermabrazí měli hluboký dopad na tyto jizvy nebo na jejich zaměřené vyříznutí šitím. Pacienti s výraznou jizvou po zahřátí by měli být upozorněni na možný průběh jizev v důsledku dermabraze. Pacienti s tmavou kůží po operaci mohou mít hypopigmentaci nebo hyperpigmentaci. To je často přechodný jev a pigmentace se vrátí k normálu během několika měsíců. Příležitostně, když zjizvení a dermabraze ovlivňují hluboké vrstvy kůže, pigmentace může být trvale narušena. To platí zejména pro lidi asijského původu.

Pacienti plánovaní dermabraze byli často léčeni systémem 13-cis retinové kyseliny pro akné. Toto silné činidlo proti akné způsobuje atrofii mazových žláz a od doby jeho použití bylo navrženo, aby zpomalilo hojení ran po dermabraze. První literární zprávy ukázaly, že předchozí léčba isotretinoinem (Accutane) neovlivňuje hojení ran po dermabraze. V pozdějších pracích je však uvedeno, že atypická jizva se objevuje u pacientů, kteří po ošetření přípravkem Accutane podstoupili leštění pleti. Po těchto zprávách uvedli další autoři řadu případů, kdy byli pacienti léčeni Accutaneem a poté podstoupili dermabraze bez následků. Tento úzkostlivý rozpor má jasné zdravotní a právní důsledky. Nebyly stanoveny jasné vztahy příčin-účinek mezi užíváním Accutanu a atypickými jizvami. Ve skutečnosti laboratorní studie neprokázaly žádné odchylky aktivity fibroblastů u pokožky ošetřené přípravkem Accutane. Dokud nebude nalezena odpověď na tuto otázku, je pravděpodobné, že se lékaři zdrží provádění dermabraze u pacientů, kteří ukončili příjem Accutanu méně než před 6 měsíci.

Virus lidské imunodeficience (HIV) je poslední faktor, který je třeba vzít v úvahu při výběru pacientů pro dermabrazi. Ze všech stávajících chirurgických postupů je dermabraze nejčastěji doprovázena postřikem částic krve a tkání a v důsledku toho i živých virových částic. Nedávná studie ukázala, že aerosolové částice vzniklé během dermabraze mají rozměry, které usnadňují jejich zadržení na povrchu sliznice dýchacích cest. Navíc bylo prokázáno, že běžně používané ochranné prostředky, jako jsou masky, ochranné brýle a štíty, neochrání proti vdechnutí těchto částic. Mimo to může rychlost usazování takových malých částic podporovat infekci po mnoho hodin po skončení procedury, čímž se vystavuje pracovníci, kteří se přímo nezúčastní postupu. Dalším problémem souvisejícím s HIV je neschopnost odhalit, zda je pacient v latentním období mezi infekcí a séropozitivitou. Odmítnutí pacienta s pozitivní laboratorní analýzou má právní důsledky. Je jisté, že existuje riziko pro lékaře, asistenty a další pracovníky. Dermabraze by neměla být prováděna bez pečlivého shromažďování informací, které naznačují vysoké riziko tohoto postupu, bez dostupnosti vhodného ochranného vybavení a s porozuměním, že i s těmito prostředky zůstává určité riziko. Stejná opatření musí být dodržována i při hepatitidě.

Častým důvodem pro dermabraze je stárnoucí kůže, zejména s poškozením aktinem a patologií, jako jsou premaligní slunečné keratózy. Bylo prokázáno, že dermabraze je stejně účinná, ne-li více než lokální aplikace 5-fluorouracilu při léčbě prekancerózních kožních lézí. Při zkoumání leštění poloviny obličeje s aktinicky poškozenou kůží bylo prokázáno, že oblast postižená prekancerózními změnami kůže výrazně poklesla a jejich další vývoj se zpomalil více než pět let. Tyto skutečnosti, kombinované s výraznou regresí prasklin, činí dermabrazií skutečným nástrojem při léčbě stárnutí pokožky. Výsledky byly nedávno potvrzeny.

Bylo prokázáno, že dermabraze provedená za traumatické nebo chirurgické jizvy asi 6 týdnů po úrazu často vede k úplnému vymizení těchto jizev. Ve skutečnosti chirurgické jizvy reagují tak dobře na dermabrazi, že většina pacientů dermabraze může být provedena již 6 týdnů po operaci. Ačkoli to obvykle není nutné, komplexní informace pro pacienta usnadňují další komunikaci s ním. Dermabraze je zvláště úspěšná u pacientů s mazovou kůží nebo v takových oblastech obličeje jako nos, kde zlepšení po tomto postupu je nejvýznamnější. Snížení jizev po dermabraze je dále podpořeno použitím pooperačních obvazů po operaci, které významně ovlivňují syntézu kolagenu. Tetování může být odstraněno pomocí povrchové dermabraze, následované lokální aplikací na 10 dní gázových obvazů impregnovaných 1% gentianvioletem a vazelínou. Gentianviolet omezuje hojení, usnadňuje vymývání pigmentu do obvazu a podporuje zánět, což vytváří podmínky pro fagocytózu zbývajícího pigmentu. Vymazání pouze vrcholů papilí dermis zabraňuje tvorbě jizev. Nepokoušejte se pigment odstranit pouze oděrem. Profesionální tetování jsou lépe odnímatelné než amatérské nebo traumatické, ale zlepšení může být dosaženo jakýmkoli typem tetování. Obvykle asi 50% pigmentu odchází po prvním postupu, což se může opakovat každé 2-3 měsíce, dokud se nedosáhne požadovaného výsledku. Práce s tetováním je dobrou praxí při zvládnutí dermabraze.

Benígní nádory, jako jsou adenomy z mazových žláz a syringomů, jsou úspěšně a úspěšně léčeny dermabrazí, ale mají tendenci postupně se opakovat. Vynikající výsledky lze dosáhnout také s rhinophymou, kdy se dermabraze kombinuje s elektrokoagulací.

Anatomické a reparativní základy dermabraze

Pro dosažení příznivých výsledků s použitím dermabrazních technik je nezbytné porozumět základům mikroskopické anatomie kůže. Pro všechny praktické účely se v kůži rozlišují tři vrstvy:

• epidermis,
• derma, i
• podkožní tkáně.

Nejdůležitější pro dermabrazi dermis, která se skládá ze dvou vrstev: povrchní papilární vrstva a hluboká síťová vrstva. Poškození epidermis a papilární vrstvy dermis se uzdraví bez jizvy, zatímco léze, které zasahují do síťové vrstvy, vždy vedou k tvorbě jizva. Cílem dermabraze je reorganizace nebo restrukturalizace kolagenu papilární vrstvy bez poškození oční vrstvy dermis. Tloušťka těchto vrstev dermis se mění v různých oblastech těla a ačkoli dermabraze může být použita bez vzniku jizev všude, tvář je pro ni ideální. To je částečně způsobeno hojením rány po dermabraze. Reepitelnost začíná od okrajů rány a epidermálních přídavků, které přetrvávají po mletí. Počáteční výbuch této epitelizace je folikul mazového vlasu a obličej je velkoryse obdařen mazovými žlázami. Bylo prokázáno, že takové poškození vede k významnému zvýšení typu prokolagenu I a III, stejně jako k transformaci růstového faktoru beta v papilární vrstvě. Výsledky studií naznačují, že zvýšená aktivita fibroblastů vedoucí ke syntéze kolagenu typu I a III způsobuje klinické projevy zlepšené tvorby kolagenu, zaznamenané po dermabraze.

Klinicky a laboratorně bylo prokázáno, že aplikace 0,5% tretinoinu po několik týdnů před částečnou dermabrazí urychluje hojení. Rany u pacientů, kteří dostávali tretinoin několik týdnů před zahájením léčby, se uzdravují za 5-7 dní. Stejný proces bez tretinoinu trvá 7-10 dní. Dalším důležitým faktorem urychlujícího hojení ran po obnovení pokožky je použití uzavřených obvazů. Po práci Maibacha a Rovee bylo jasné, že rány se uzdravují pod okluzními obvazy o 40% rychleji než rány, které jsou v kontaktu s otevřeným vzduchem. To platí zejména u uzavřených ran, které jsou pokryty vhodnými biosyntetickými dresingy, které se hoji mnohem rychleji než ty, kde je povoleno vytváření výkaly. Navíc biosyntetické bandáže redukují pooperační bolestivou reakci téměř okamžitě po aplikaci na čerstvé rány. Biosyntetické obvazy udržují rány vlhké, což umožňuje migraci epiteliálních buněk podél povrchu. Rovněž umožňují, aby tekutina v ráně, obsahující růstové faktory, které stimulují hojení, byla v přímém kontaktu s povrchem rány. Počet laboratorních důkazů, že přítomnost okluzivního obvazu reguluje syntézu kolagenu a vede ke vzniku kosmeticky uspokojivějšího povrchu, se zvyšuje.

[3], [4]

Dermabraze: zařízení

K prodeji je k dispozici široká škála oděrových nástrojů, od ručního až po elektrický, se sítí nebo bateriemi. Nejnovější jsou pneumatické přístroje pro "mikrodermabrazi", dodávající kůži proudem vzduchu s malými částicemi hliníku nebo skla. Důležité pro napájecí zdroje je to, že musí zajistit točivý moment potřebný pro konstantní, monotónní a rovnoměrný pohyb brusného povrchu, drátěného kartáče nebo diamantového kotouče. Vynikající popisy techniky dermabraze pomocí drátěného kartáče a diamantového kotouče, vyrobené firmou Yarborough a Alt, vyžadují pouze malé vylepšení. Nicméně nelze zdůraznit, že žádná publikace nemůže nahradit komplexní praktické zkušenosti získané v rámci výcviku, kdy mají studenti možnost pozorovat a pomáhat odborníkovi se zkušenostmi s dermabrazí. Většina autorů souhlasí s tím, že technika drátěného kartáčku vyžaduje více dovedností a nese větší riziko potenciálního poškození, protože pokožka je řezána hlouběji a rychleji než s diamantovým kotoučem. Pokud však nepovažujete diamantové kotouče s poměrně drsným povrchem, nejlepší výsledky získáte pomocí drátěného kartáče.

Jedním z konstantních protikladů spojených s technikou dermabraze je použití předchladící pokožky. Experimentální a klinické studie s různými kryo-anestetikum materiálů použitých pro chlazení kůže před mletím, se ukázalo, že chladicí materiály kůže pod -30 ° C a zejména nižší než -60 ° C, může způsobit nekróza kůže a následné zjizvení. Zmrazení pokožky před dermabrazí je nezbytné, aby měl tvrdý povrch, který se bude rovnoměrně opotřebovávat a zachovávat anatomické orientační body, které se při rozmrazení tkání rozpadají. Vzhledem k tomu, Kholodova poškození může vést k nadměrné zjizvení, je třeba si uvědomit, že použití krioanestetika, že dojde k zablokování kůže není nižší než -30 ° C, rozumný a stejně účinně jako použití hluboce zmrazené. Vzhledem k tomu, že pravidla pro manipulaci s fluorokarbony znesnadňují jejich dodávání do zdravotnických zařízení, mnoho chirurgů používá narkotickou infiltraci namísto chlazení k dosažení tkáňového turgoru.

[5]

Metody dermabraze

Anestézie

Kroková předoperační anestezie umožňuje provádět dermabraze v ambulantním prostředí. Diazepam jmenováni na dobu cca 45-60 minut před zákrokem, v kombinaci s intramuskulárním podání 0,4 mg atropinu, jejich amnestické a cholinolytic dát pacientovi cítit pohodlně a sebevědomě. Aby se minimalizovalo nepohodlí spojené s realizací regionální anestezie směsí Xylocain a bupivakain podávány buď k němu 1 ml fentanylu intravenózně nebo intramuskulárně s meperidinu midazolamu. Po dosažení analgetického účinku se lokální anestezie provádí v supraorbitálních, infraorbitalních a braindských děrách, které pokrývají 60-70% obličejových tkání. Při kombinované regionální anestezii s nástřikem chladicího činidla nevyvolává dermabraze u většiny pacientů bolest. Pokud se pacient začne během postupu cítit nepříjemně, používá se oxid dusný k udržení anestezie, což umožňuje pokračovat bez přerušení.

[6], [7]

Postup broušení

Po vytvrzení pokožky chladícím postřikem začíná postup broušení v oblastech, které lze zpracovat asi za 10 sekund nebo v oblastech asi 6 cm2. Nástroj pro dermabraze, pevně držený v ruce, by měl být aplikován pouze podél rukojeti a kolmo k rovině otáčení. Vratné nebo kruhové pohyby mohou způsobit kůži v kůži. Drátěné kartáče téměř nevyžadují tlak a vytvářejí mikrofraktury, které jsou známkou přiměřenosti hloubky zpracování. Dostatečná hloubka je určena několika orientačními body, jelikož prochází vrstvami pokožky. Odstranění kožního pigmentu znamená pohyb v základní vrstvě epidermis. Při přesunu na papilární vrstvu dermis, jako tkáňové ztenčení, se objeví malá kapilární smyčka s tečkovaným krvácením. Hluboce viditelné jsou malé paralelní paprsky kolagenu. Vymazání těchto paralelních paprsků znamená, že dermabraze je provedena na požadovanou úroveň. Postupovat hlouběji může vést k zjizvení.

Mnoho autorů navrhuje použít bavlněné ručníky a rukavice k absorbování krevních a tkáňových detritu, spíše než gázy, které mohou být zabaleny do nástrojů pro dermabraze. Zapletení gázy do přístroje vede k hlasitému bitu, který děsí pacienta a může narušit práci přístroje.

Nejjednodušší je začít s dermabrazí v centru, v blízkosti nosu a dále se pohybovat ven. Jelikož se jedná většinou o oblasti s největšími vadami as nejmenší citlivostí, procedura dermabraze způsobuje zde pro pacienta minimální nepohodlí, chirurg má nejdelší dobu. Při dermabraze v oblasti rtů je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, že ji zajistíte vytažením, jinak může dojít k utažení pera do nástroje a výraznému zranění. Je nutné neustále udržovat rovinu nástavby nástroje rovnoběžně s povrchem pokožky, zejména v oblastech se složitým zakřivením, jako je brada a lícní kosti. Dermabraze by měla být vždy prováděna v estetických jednotkách obličeje, aby nedocházelo k odhalení v důsledku pigmentace. Dermabraze dolů mírně pod čárou dolní čelisti, směrem ven do přední oblasti a až do infraorbitální oblasti, zaručuje jednotný vzhled povrchu. Poté lze použít 35% kyselinu trichloroctovou (TCA) ke zlepšení přechodu barevného tónu na nepoškozenou kůži, například na oblast obočí a několik centimetrů od linie růstu vlasů.

Pooperační období

Biosyntetická bandáž aplikovaná na konci postupu přispívá k úlevě od bolestivých pocitů. Po operaci jsou pacienti po dobu 4 dnů předepsáni prednisolon v dávce 40 mg / den, což významně snižuje pooperační edém a nepohodlí. Jedním z nejdůležitějších nedávných úspěchů je úspěšné užívání acykloviru u pacientů, kteří mají v anamnéze infekci viru herpes simplex. Pokud se po 24 hodinách po operaci podá 400 mg léku 3krát denně po dobu 5 dnů, pooperační virové infekce se nevyvíjí. V současné době mnoho autorů doporučuje prevenci acykloviru nebo podobných léků u všech pacientů bez ohledu na anamnézu.

U většiny pacientů s použitím biosyntetického obvazu dochází k úplnému opětovnému epitelizaci mezi 5. A 7. Dnem po operaci. Některé obvazy, jako je Vigilon, je třeba denně měnit. Jiné mohou být aplikovány přímo po dermabraze a ponechány na místě, dokud se neobjeví. Biosyntetické obvazy musí být nejprve pokryty gázou, která je držena na místě pomocí ohebného chirurgického pletiva. Po reepitelizaci pokožky se denně aplikuje opalovací krém; pacienti obvykle začínají užívat tretinoin 7. Až 10. Den po operaci. Pokud má pacient v anamnéze poruchy pigmentu, jako je melasma, je hydrochinon podáván souběžně s tretinoinem. Pokud z desátého do čtrnáctého dne pacient vykazuje známky častého erytému, začíná lokální aplikace 1% hydrokortizonu. Po operaci jsou pacienti upozorněni, že jejich kůže se vrátí k normálnímu vzhledu nejdříve měsíc. Nicméně s použitím lehkého make-upu se většina pacientů může vrátit do práce 7-10 dní po operaci.

Srovnání dermabraze s jinými metodami

Všechny metody leštění pokožky vedou k vytvoření rány na povrchu nebo středních vrstvách pokožky. Dermab-Razia je založen na mechanickém kůži Vymazání olupování kyseliny dává „žíravý“ poškození, a lasery - tepelné poškození. Nedávné studie na prasatech, zpracování kůže porovnat oxidu uhličitého laserem, TCA a dermabrasion od Fitzpatrick, stejně jako Campell, ukázalo, že histologické a ultrastrukturální změny po těchto postupů jsou srovnatelné. Ve srovnání s chemickým loupání dermabrasion nalezeny významné rozdíly v řešení histologické a mechanické vlastnosti elastických vláken. Šest měsíců po léčbě fenolem byla kůže pevnější a slabší než kůže po dermabraze. Bylo také oznámeno, že srovnání poloviny dermabrasion obličeje periorální obnovou povrchu s druhou polovinou laseru oxidu uhličitého obličeje dal klinicky stejné výsledky, ale hojení po dermabrasion byl téměř dvakrát tak rychle, za výrazně nižší pooperační zarudnutí a méně komplikací. Podobné výsledky získaly Gin a kol. Většina chirurgů cvičí resurfacing kůže, souhlasí s tím, že zarudnutí a hypopigmentace po laserový resurfacing a fenol kůry delší a výraznější než po dermabrasion. Ve své recenzi, Baker poznamenat, že dermabrasion zařízení je levný, přenosný, široce dostupné a nevyžaduje žádné další zařízení, a nenese riziko vzniku požáru v operačním sále.

[8], [9], [10], [11]

Komplikace dermabraze

Prosoidní vyrážky (milia) jsou nejčastější komplikací dermabraze, která se obvykle projevuje v 3-4. Týdnu po operaci. Pokud se po operaci používá tretinoin, jsou tyto vyrážky vzácné. Další častou komplikací u pacientů s akné je akné. Pokud se pacient krátce před dermabrazí zhoršil akné, může být výskyt vyrážky často předcházen tetracyklinem v časném pooperačním období. Když vznikne vyrážka, tetracyklin obvykle rychle zastaví. Přestože se očekává dermabraze erytému, prodloužený nebo neobvykle závažný erytém po 2-4 týdnech, aby se zabránilo hyperpigmentaci a zjizvení, by mělo být léčeno topickými steroidy. Denní používání opalovacího krému musí začít po hojení a pokračovat několik měsíců po operaci. Pokud dojde k hyperpigmentaci po několika týdnech po dermabraze, může být vyřešena topickou aplikací hydrochinonu a tretinoinu.

Jako výsledek dermabraze, ačkoli zřídka, může dojít k infekci. Mezi nejčastější patogeny patří Staphylococcus aureus, virus herpes simplex a houby rodu C andida. Stafylokoková infekce se obvykle projevuje 48-72 hodin po dermabraze s neobvyklým edémem obličeje a vzhledu medonosných kůry, stejně jako systémovými příznaky, jako je horečka. Virová infekce se často objevuje u pacientů, kterým nebylo zabráněno acyklovirem, a je rozpoznán těžkou asymetrickou bolestí, obvykle 48-72 hodin po operaci. Kandidóza se obvykle projevuje jako zpožděné hojení a je klinicky diagnostikována poněkud později, 5. - 7. Den, pro exsudaci a otok obličeje. Léčba vhodným antibiotikem, ať acclovirem nebo ketokonazolem, vede k zástavě infekce bez následků.

[12], [13], [14]