Akutní těžké astma

Akutní těžké astma je závažný bronchospasmus u pacienta s astmatem v anamnéze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje akutní těžké astma?

• Anamnéza astmatu s předchozími urgentními hospitalizacemi.
• Infekce dýchacích cest.
• Spouštěcí faktory, jako je stres, nachlazení, cvičení, kouření, alergen.
• Předčasně narozené děti nebo děti s nízkou porodní hmotností.

Jaké jsou příznaky akutního těžkého astmatu?

Akutní těžké astma se klinicky projevuje následujícími příznaky:

• Maximální výdechová rychlost (PEFR) 130 tepů/min (2–5 let), dychová frekvence > 30 tepů/min (>5 let) nebo > 50 tepů/min (2–5 let), zapojení pomocných svalů do dýchání.

Život ohrožující astma: Kterýkoli z následujících stavů u pacienta s akutním těžkým astmatem:

• PEFR

Téměř fatální astma:

• zvýšené PaCO2 a/nebo potřeba mechanické ventilace
• Zmatenost nebo ospalost, maximální zapojení pomocných svalů do dýchání, vyčerpání, SpO2

Jak se pozná akutní těžké astma?

• SpO2, PEFR nebo FEV1 (>5 let).
• Pokud je stav kritický: krevní plyny, rentgen hrudníku, hladina teofylinu v plazmě.

Diferenciální diagnostika

Sípání v plicích může mít i jiný původ:

• bronchiolitida nebo záď; o aspirace cizího tělesa - asymetrie při auskultaci;
• epiglotitida - velmi vzácná po zavedení vakcíny proti Haemophilus influenza B;
• zápal plic – může být jak primární příčinou sípání, tak i spouštěčem astmatického záchvatu;
• tracheomapie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okamžitá akce

Akutní těžké astma:

• salbutamol 10 inhalací přes dávkovač a adaptér ± obličejovou masku nebo inhalátor salbutamolu (2,5–5 mg);
• prednisolon perorálně 20 mg (2–5 let), 30–40 mg (> 5 let) nebo hydrokortison intravenózně 4 mg/kg;
• salbutamol opakovat každých 30 minut, přidávat ipratropium-bromid 250 mcg inhalátorem každých 20-30 minut.

Život ohrožující astma:

• ihned inhalátor salbutamolu 2,5-5 mg;
• inhalátor ipratropium-bromidu 250 mcg;
• hydrokortizon intravenózně 4 mg/kg;
• bronchodilatancia každých 20-30 minut;
• adrenalin subkutánně 10 mcg/kg (roztok 0,01 ml/kg 1:1000; nebo 0,1 ml/kg 1:10 000).

Další správa

• Pokud dojde ke zlepšení, monitorujte SpO2, inhalujte prednisolon perorálně každé 3-4 hodiny po dobu 3 dnů, převeďte na specializované oddělení.
• Pokud se i přes léčbu stav zhorší:
  • intravenózní salbutamol, titrovaný podle účinku, až do 15 mcg/kg během 10 minut, poté infuze 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofylin: úvodní dávka 5 mg/kg, poté intravenózní infuze 1 mg/kg/h;
  • pokračujte v inhalaci každých 20 minut;
  • zvažte použití adrenalinu (0,02–0,1 mcg/kg/min);
  • síran hořečnatý intravenózně 40 mg/kg (maximálně 2 g).
• Pokud se respirační selhání zhorší: intubujte, ventilujte a převezte pacienta na dětskou JIP.

Zvláštní aspekty

• U těžkého astmatu s velmi vysokým tlakem v dýchacích cestách, sníženými dechovými objemy a skoky v kapnografické křivce může být mechanická ventilace obtížná.
• Může být nutná manuální ventilace s nízkou kompliancí, ale nezbytné bude monitorování tlaku v dýchacích cestách, zejména inspiračního tlaku. Může být nutný tlak v dýchacích cestách až 30-40 cm H2O. Zvýšený tlak indikuje potřebu maximálního použití bronchodilatancií.
• Všechna inhalační anestetika způsobují uvolnění průdušek a mohou být užitečná při těžkých záchvatech. Je třeba dbát opatrnosti při odstraňování použité směsi plynů.
• Tyto děti jsou obvykle dehydratované, proto by úvodu do anestezie pro intubaci měla předcházet infuze krystaloidů v dávce 20 ml/kg. Upřednostňuje se pomalé podávání, ale u pacientů, kteří nehladoví, může být nutná rychlá anestezie. Ideální je propofol a ketamin.
• Maximální výdechová rychlost u dětí: Jedná se o jednoduchou metodu měření obstrukce dýchacích cest, která umožňuje určit středně těžký až těžký stupeň onemocnění. Měření se provádí pomocí standardního Wrightova peak flowmetru.