Chronická meningitida

Chronická meningitida je zánětlivé onemocnění, které se na rozdíl od akutní formy vyvíjí postupně během několika týdnů (někdy i více než jednoho měsíce). Příznaky onemocnění jsou podobné jako u akutní meningitidy: pacienti mají bolesti hlavy, vysokou horečku a někdy i neurologické poruchy. V mozkomíšním moku jsou také charakteristické patologické změny.

Epidemiologie

K jednomu z nejvýraznějších ohnisek meningitidy došlo v roce 2009 v epidemicky nebezpečných zónách západní Afriky – v oblasti „pásu meningitid“ nacházející se jižně od Sahary, mezi Senegalem a Etiopií. Nápor zasáhl země jako Nigérie, Mali, Niger: bylo registrováno téměř 15 tisíc případů. K podobným ohniskům v těchto regionech dochází pravidelně, přibližně každých 6 let, a původcem onemocnění je nejčastěji meningokoková infekce.

Meningitida, včetně chronické, se vyznačuje poměrně vysokým rizikem úmrtí. Komplikace se často vyvíjejí, okamžité a vzdálené.

V evropských zemích je onemocnění zaznamenáno mnohem méně často - asi 1 případ na sto tisíc obyvatel. U dětí je pravděpodobnější, že onemocní (asi 85 % případů), ačkoli obecně mohou onemocnět lidé jakéhokoli věku. Meningitida je zvláště častá u kojenců.

Patologii poprvé popsal Hippokrates. K prvním oficiálně zaznamenaným ohniskům meningitidy došlo v 19. Století ve Švýcarsku, Severní Americe, poté v Africe a Rusku. V té době byla letalita onemocnění více než 90 %. Toto číslo výrazně kleslo až po vynálezu a zavedení konkrétní vakcíny do praxe. Ke snížení úmrtnosti přispěl i objev antibiotik. Ve 20. Století bylo epidemií zaznamenáváno stále méně. Ale již nyní jsou akutní a chronické meningitidy považovány za smrtelná onemocnění, která vyžadují okamžitou diagnózu a léčbu.

Příčiny chronická meningitida

[9]

původce lymské boreliózy (Borrelia Burgdorferi);

plísňová infekce (včetně Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

prvoci (například Toxoplasma gondii);

viry (zejména enteroviry).

Chronická meningitida je často diagnostikována u pacientů infikovaných HIV, zejména na pozadí přidání bakteriální a plísňové infekce. [2]Kromě toho může mít onemocnění neinfekční etiologii. Chronická meningitida se tedy někdy vyskytuje u pacientů se sarkoidózou, [3]systémovým lupus erythematodes, [4]revmatoidní artritidou, Sjogrenovým syndromem, Behcetovou chorobou, lymfomem, leukémií.[5]

Plísňová chronická meningitida se může vyvinout po injekci kortikosteroidů do epidurálního prostoru v rozporu s pravidly asepse: takové injekce se praktikují ke zmírnění bolesti u pacientů s ischiasem. V tomto případě se příznaky onemocnění objevují několik měsíců po zavedení.[6], [7]

Mozková aspergilóza se vyskytuje přibližně u 10–20 % pacientů s invazivním onemocněním a je důsledkem hematogenního šíření organismu nebo přímého šíření rinosinusitidy.[8]

V některých případech je lidem diagnostikována chronická meningitida, ale během studií nebyla nalezena žádná infekce. V takové situaci se mluví o idiopatické chronické meningitidě. Je pozoruhodné, že tento typ onemocnění nereaguje dobře na léčbu, ale často sám odezní - dochází k samoléčení.

Rizikové faktory

Provokující faktory ve vývoji chronické meningitidy mohou být téměř všechny infekční patologie, které způsobují zánětlivý proces. Oslabený imunitní systém riziko dále zvyšuje.

Člověk se může nakazit infekčním onemocněním od pacienta nebo bakterionosiče (přenašeče viru) – navenek zdravého člověka, který je nakažlivý pro ostatní. Infekce se může přenést vzdušnými kapénkami, nebo kontaktem v domácnosti v obvyklých denních podmínkách – např. Při používání společných příborů, líbání, ale i při soužití (tábor, kasárna, ubytovna apod.).

Riziko rozvoje chronické meningitidy se výrazně zvyšuje u dětí s nezralou imunitní ochranou (kojeneckém věku), u osob cestujících do epidemicky nebezpečných oblastí, u pacientů se stavy imunodeficience. Nepříznivý vliv má také kouření a zneužívání alkoholu.

Patogeneze

V patogenetickém mechanismu rozvoje chronické meningitidy hrají vedoucí roli infekčně-toxické procesy. Jsou způsobeny rozsáhlou bakteriémií s výrazným rozpadem bakterií a uvolňováním toxických produktů do krve. Expozice endotoxinu je způsobena uvolňováním toxinů z buněčných stěn patogenu, což má za následek narušení hemodynamiky, mikrocirkulace, vede k intenzivním metabolickým poruchám: postupně se zvyšuje nedostatek kyslíku a acidóza, zhoršuje se hypokalémie. Trpí koagulační a antikoagulační systém krve. V první fázi patologického procesu je pozorována hyperkoagulace se zvýšením hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů a ve druhé fázi fibrin vypadává v malých cévách a tvoří se krevní sraženiny. S dalším poklesem hladiny fibrinogenu v krvi se zvyšuje pravděpodobnost krvácení, krvácení do různých orgánů a tkání těla.

Vstup patogenu do membrán mozku se stává startem pro rozvoj symptomů a patomorfologického obrazu chronické meningitidy. Za prvé, zánětlivý proces postihuje měkkou a arachnoidální membránu, poté se může přesunout do hmoty mozku. Typ zánětu je převážně serózní, a pokud se neléčí, přechází do purulentní formy. Charakteristickým znakem chronické meningitidy je postupně se zvětšující léze míšních kořenů a hlavových nervů.

Symptomy chronická meningitida

Hlavními příznaky u chronické meningitidy jsou přetrvávající bolesti hlavy (případně v kombinaci s napětím týlních svalů a hydrocefalem), radikulopatie s neuropatií hlavových nervů, poruchy osobnosti, poruchy paměti a duševní výkonnosti a další kognitivní poruchy. Tyto projevy se mohou vyskytovat současně nebo odděleně od sebe.

Kvůli excitaci nervových zakončení membrán mozku se silná bolest hlavy doplňuje s bolestí krku a zad. Může se vyvinout hydrocefalus a zvýšený intrakraniální tlak, což zase způsobuje zvýšenou bolest hlavy, zvracení, apatii, ospalost a podrážděnost. Je zaznamenán edém očních nervů, zhoršení zrakových funkcí, paréza pohledu vzhůru. Může dojít k poškození lícního nervu.

S přidáním cévních poruch se objevují kognitivní problémy, poruchy chování, křeče. Mohou se vyvinout akutní cerebrovaskulární příhody a myelopatie.

S rozvojem bazální meningitidy na pozadí zhoršení zraku se zjišťuje slabost mimických svalů, zhoršení sluchu a čichu, zhoršená citlivost, slabost žvýkacích svalů.

Se zhoršením zánětlivého procesu se mohou vyvinout komplikace ve formě edému a otoku mozku, infekčně-toxického šoku s rozvojem DIC.

První známky

Vzhledem k tomu, že chronická meningitida postupuje pomalu, první známky patologie se okamžitě neprojeví. Infekční proces se projevuje postupným zvyšováním teploty, bolestí hlavy, celkovou slabostí, nechutenstvím a také příznaky zánětlivé reakce mimo centrální nervový systém. U jedinců s oslabenou imunitou může být tělesná teplota v normálním rozmezí.

Chronickou meningitidu je třeba nejprve vyloučit, pokud má pacient perzistující přetrvávající bolest hlavy, hydrocefalus, progresivní kognitivní poruchu, radikulární syndrom, kraniální neuropatii. Při těchto příznacích je třeba provést lumbální punkci nebo alespoň provést magnetickou rezonanci nebo počítačovou tomografii.

Nejpravděpodobnější počáteční příznaky chronické meningitidy jsou:

• zvýšení teploty (stabilní výkon v rozmezí 38-39 ° C);
• bolest hlavy;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršení chůze;
• dvojité vidění;
• konvulzivní svalové záškuby;
• zrakové, sluchové, čichové problémy;
• meningeální příznaky různé intenzity;
• porušení obličejových svalů, šlach a periosteálních reflexů, výskyt spastických témat a paraparézy, zřídka - paralýza s hyper nebo hypoestézií, poruchy koordinace;
• kortikální poruchy ve formě duševních poruch, částečné nebo úplné amnézie, sluchových nebo zrakových halucinací, euforických nebo depresivních stavů.

Příznaky chronické meningitidy mohou trvat měsíce nebo dokonce roky. V některých případech mohou pacienti zaznamenat viditelné zlepšení, po kterém se znovu objeví relaps.

Komplikace a důsledky

Následky chronické meningitidy je téměř nemožné předvídat. Ve většině případů se vyvíjejí dlouhodobě a mohou se projevit v následujících poruchách:

• neurologické komplikace: epilepsie, demence, fokální neurologické defekty;
• systémové komplikace: endokarditida, trombóza a tromboembolismus, artritida;
• neuralgie, paralýza hlavových nervů, kontralaterální hemiparéza, poškození orgánů zraku;
• ztráta sluchu, migréna.

V mnoha případech závisí pravděpodobnost rozvoje komplikací jak na základní příčině chronické meningitidy, tak na stavu imunitního systému dané osoby. Meningitida způsobená parazitární nebo plísňovou infekcí se obtížněji léčí a má tendenci se znovu rozvinout (zejména u pacientů infikovaných HIV). Chronická meningitida, která se vyvinula na pozadí leukémie, lymfomu nebo rakoviny, má zvláště nepříznivou prognózu.

Diagnostika chronická meningitida

Pokud existuje podezření na chronickou meningitidu, je nutné provést kompletní krevní obraz a provést spinální punkci ke studiu mozkomíšního moku (pokud neexistují žádné kontraindikace). Po lumbální punkci je vyšetřena krev k posouzení hladiny glukózy.

Dodatečné testy:

• krevní chemie;
• stanovení vzorce leukocytů;
• kulturní studie krve pomocí PCR.

Při absenci kontraindikací se co nejdříve provádí lumbální punkce. Vzorek mozkomíšního moku je odeslán do laboratoře: tento postup je zásadní pro diagnostiku chronické meningitidy. Norma definuje:

• počet buněk, bílkovin, glukózy;
• Gramovo barvení, kultivace, PCR.

Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost meningitidy:

• zvýšený tlak;
• zákal mozkomíšního moku;
• zvýšený počet leukocytů (hlavně polymorfonukleárních neutrofilů);
• zvýšené hladiny bílkovin;
• nízká hodnota poměru glukózy v mozkomíšním moku a krvi.

Jiné biologické materiály, jako jsou vzorky moči nebo sputa, mohou být odebrány pro bakteriální kultivaci.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat magnetickou rezonanci a počítačovou tomografii, biopsii změněné kůže (s kryptokokózou, systémovým lupus erythematodes, lymskou boreliózou, trypanosomiázou) nebo zvětšených lymfatických uzlin (s lymfomem, tuberkulózou, sarkoidózou, sekundární syfilis nebo HIV infekcí).

Provádí se důkladné vyšetření oftalmologem. Je možné identifikovat uveitidu, suchou keratokonjunktivitidu, iridocyklitidu, zhoršení zrakových funkcí v důsledku hydrocefalu.

Celkové vyšetření odhalí aftózní stomatitidu, hypopyon nebo ulcerózní léze – zejména charakteristické pro Behcetovu chorobu.

Zvětšení jater a sleziny může naznačovat přítomnost lymfomu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Kromě toho může být podezření na chronickou meningitidu, pokud existují další zdroje infekce ve formě purulentního zánětu středního ucha, sinusitidy, chronických plicních patologií nebo provokujících faktorů ve formě intrapulmonálního krevního zkratu.

Je velmi důležité správně a úplně sbírat epidemiologické informace. Nejdůležitější anamnestické údaje jsou:

• přítomnost tuberkulózy nebo kontakt s pacientem s tuberkulózou;
• cestování do epidemiologicky nepříznivých oblastí;
• přítomnost stavů imunodeficience nebo prudkého oslabení imunity.[10]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí u různých typů meningitidy (virové, tuberkulózní, boreliové, plísňové, provokované prvoky) a také:

• s aseptickou meningitidou spojenou se systémovými patologiemi, neoplastickými procesy, chemoterapií;
• s virovou encefalitidou;
• s mozkovým abscesem, subarachnoidálním krvácením;
• s neoblastózami centrálního nervového systému.

Při stanovení diagnózy chronické meningitidy vycházejí z výsledků studie mozkomíšního moku a také z informací získaných během etiologické diagnózy (výsev, polymerázová řetězová reakce).[11]

Léčba chronická meningitida

V závislosti na původu chronické meningitidy lékař předepisuje vhodnou léčbu:

• pokud je diagnostikována tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza nebo jiný bakteriální proces, je předepsána antibiotická terapie podle citlivosti konkrétních mikroorganismů;
• při plísňové infekci se předepisují antimykotika, především Amfotericin B, Flucytosin, Flukonazol, Vorikonazol (ústy nebo injekčně);
• pokud je diagnostikována neinfekční povaha chronické meningitidy - zejména sarkoidóza, Behçetův syndrom - jsou dlouhodobě předepisovány kortikosteroidy nebo imunosupresiva;
• pokud jsou rakovinné metastázy nalezeny v membránách mozku, kombinuje se radiační terapie oblasti hlavy a chemoterapie.

U chronické meningitidy vyvolané kryptokokózou se amfotericin B předepisuje společně s flucytosinem nebo flukonazolem.

Dále se používá symptomatická léčba: podle indikací se používají analgetika, nesteroidní antiflogistika, diuretika a detoxikační léky.[12]

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje chronické meningitidy zahrnují následující doporučení:

• dodržování pravidel osobní hygieny;
• vyhýbání se blízkému kontaktu s nemocnými lidmi;
• zařazení potravin bohatých na vitamíny a minerály do stravy;
• během období nárůstu sezónního výskytu, vyhýbat se pobytu v přeplněných oblastech (zejména uvnitř);
• pít pouze převařenou nebo balenou vodu;
• používání tepelně zpracovaných masných, mléčných a rybích výrobků;
• vyhýbání se plavání ve stojaté vodě;
• provádění mokrého čištění obytných prostor alespoň 2-3krát týdně;
• celkové otužování těla;
• vyhýbání se stresu, hypotermie;
• udržování aktivního životního stylu, podpora fyzické aktivity;
• včasná léčba různých onemocnění, zejména infekčního původu;
• přestat kouřit, pít alkohol a drogy;
• odmítnutí samoléčby.

Chronické meningitidě lze v mnoha případech předejít včasnou diagnostikou a léčbou systémových onemocnění.