Cystalgie u žen a mužů

Cystalgie je zastaralý termín, který se vytratil z používání v domácí i zahraniční lékařské literatuře. Co znamená cystalgie? V překladu z řečtiny znamená „močový měchýř“ plus „bolest“. Používal se k popisu obtížně vysvětlitelných poruch močení, které se vyskytují u žen. Vhodnější definice je intersticiální cystitida, která zahrnuje mnohočetné projevy obtíží s vyprazdňováním orgánu. Intersticiální cystitida je syndrom charakterizovaný bolestí močového měchýře a dráždivými příznaky trvajícími déle než 6 měsíců.

Asociace pro intersticiální cystitidu označila cystalgii jako syndrom bolestivého močového měchýře/intersticiální cystitidu (PBS/IC) [Hanno a kol. 2005]. [ 1 ] Nedávno Evropská společnost pro studium intersticiální cystitidy (ESSIC) navrhla název „syndrom bolesti močového měchýře“ (BPS) [van de Merwe a kol. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologie

Absence jasných diagnostických kritérií ztěžuje stanovení přesné prevalence cystalgie. Cystalgie se vyskytuje u mužů i žen všech rasových a etnických skupin a věkových kategorií. Je však častější u žen než u mužů. Raná studie prevalence odhadovala, že cystalgie se v běžné populaci pohybovala od 1 na 100 000 do 5,1 na 100 000; aktualizovaná epidemiologická studie provedená v roce 2006 však naznačuje, že až 12 % žen může mít časné příznaky intersticiální cystitidy.[ 3 ]

Příčiny cystalgie

Patologie se vyvíjí v důsledku dysfunkce neuromuskulárních struktur močového měchýře, jejíž příčina spočívá v:

• hormonální poruchy;
• onemocnění pohlavních orgánů;

Studie identifikovala souvislost mezi intersticiální cystitidou, endometriózou a chronickou pánevní bolestí.[ 4 ]

• poruchy krevního oběhu v pánevních orgánech;
• autoimunitní onemocnění;

U cystalgie se v urotheliu močového měchýře a lamina propria nacházejí zvýšené CD8+ a CD4+ T lymfocyty [MacDermott a kol. 1991], [ 5 ] plazmatické buňky a imunoglobuliny, jako je IgG, IgA a IgM [Christmas, 1994], [ 6 ]. Zůstávají však značné pochybnosti o tom, zda jsou tyto nálezy kauzální, nebo zda jsou reakcí na nějakou příčinu.

• urogenitální tuberkulóza s lézemi močového měchýře; [ 7 ]
• alergický otok krku. [ 8 ]
• infekce;

Dříve se za primární příčinu změn pozorovaných u cystalgie předpokládala bakteriální infekce. Wilkins a kolegové naznačili, že za rozvoj cystalgie mohou být zodpovědné bakterie, jako je Gardnerella vaginalis a Lactobacillus [Wilkins a kol. 1989]. [ 9 ] Domingue a kolegové prokázali přítomnost bakteriálních genů 16S rRNA v tkáni močového měchýře u 29 % pacientů s cystalgií [Domingue a kol. 1995]. [ 10 ] Několik dalších studií však tento nález nepotvrdilo a nyní se obecně uznává, že infekce není příčinou cystalgie.

• faktory prostředí;

Studie také ukázaly, že příznaky cystalgie se zhoršují stresem, kořeněným jídlem a kouřením. Nedávná studie Pre-IC uvedla, že bolest byla zhoršena určitými potravinami a nápoji u 97 % pacientů [Warren a kol. 2008] [ 11 ], což je srovnatelné s údaji z databáze intersticiální cystitidy (ICDB), kde 262 z 270 (97 %) pacientů hlásilo zhoršení bolesti [Simon a kol. 1997]. [ 12 ]

• genetická predispozice.

Studie ukázaly, že IC je častější u dvojčat s chronickým únavovým syndromem. Nedávno Warren a kolegové studovali prevalenci cystalgie u příbuzných prvního stupně pacientů s cystalgií a uvedli, že dospělé ženy prvního stupně měly 17krát vyšší prevalenci cystalgie než běžná populace [Warren a kol. 2004]. [ 13 ] Studovali také prevalenci cystalgie u monozygotních a dizygotních dvojčat a zaznamenali vyšší shodu intercystitidy u monozygotních ve srovnání s dizygotními dvojčaty, což naznačuje genetický základ pro rozvoj cystalgie [Warren a kol. 2001]. [ 14 ]

Rizikové faktory

Hlavními faktory, které přispívají k rozvoji cystalgie, jsou psychogenní faktory. Chronická bolest nad stydkou kostí je spojena s reakcí na vzrušení vycházející z centrálního nervového systému.

Helicobacter pylori, původce chronické gastritidy, je také považován za rizikový faktor, protože oba orgány (žaludek a močový měchýř) mají podobnou strukturu, sestávající z tubulárních útvarů.

Patogeneze

Cystalgie je považována za syndrom dráždivého močového měchýře, jehož etiologii je obtížné vysvětlit. [ 15 ]

Intersticiální cystitida je komplexní zánětlivé onemocnění močového měchýře. Patofyziologie cystalgie není zcela jasná, ačkoli klíčovou roli hraje změněná propustnost epitelu (teorie epiteliální dysfunkce), aktivace mastocytů a zvýšená citlivost aferentních nervů. [ 16 ] Významná role v patogenezi patologie se připisuje mastocytům obsahujícím vazoaktivní a zánětlivé mediátory. Reagují na substanci P a další dráždivé látky (stres, alergeny, hormony, bakterie).

Hlenová hmota chrání močový měchýř před pronikáním toxinů, karcinogenů, mikroorganismů a draselných solí obsažených v moči. Změny v ní vedou ke zhoršené propustnosti, průchodu draselných iontů urotheliem a depolarizaci nervů. Pacienti mají zvýšený počet nervových zakončení obsahujících jeden z tachykininů (substance P), receptor zodpovědný za kontrakci hladkého svalstva. Cystalgie je také považována za syndrom viscerální neuropatické bolesti zprostředkovaný zvýšenou regulací nervů v pánvi, míše a mozku. Vazoaktivní a zánětlivé molekuly, jako je SP a NGF vylučované žírnými buňkami, potenciálně zvyšují proliferaci nervových vláken [Theoharides a kol. 1995]. [ 17 ] Zvýšená citlivost senzorických aferentních vláken močového měchýře může být také příčinou zvýšeného pocitu bolesti nebo hyperalgezie. [ 18 ], [ 19 ]

Imunitní mechanismus hraje částečnou roli v patofyziologii cystalgie. Paralela mezi intersticiální cystitidou a zánětlivými onemocněními střev je zřejmá. [ 20 ]

Dalším „spouštěčem“ jsou ženské hormony, zejména estradiol. Bylo zjištěno, že perivaskulární senzorická nervová zakončení jsou přecitlivělá na SP, což vede k lokální kaskádě neurogenních zánětlivých reakcí, které jsou zodpovědné za patofyziologické změny v cystalgii [Marchand a kol. 1998]. [ 21 ] To potenciálně vysvětluje zhoršení symptomů u žen s cystalgií před menstruací v důsledku nárůstu estrogenu, který způsobuje uvolňování histaminu z žírných buněk s následnou sekrecí SP [Pang a kol. 1995a]. [ 22 ] Podobně může stres zhoršit symptomy cystalgie v důsledku uvolňování faktoru uvolňujícího kortikotropin (CRF) a následné aktivace žírných buněk [Theoharides a kol. 2004]. [ 23 ]

Symptomy cystalgie

Hlavními příznaky onemocnění jsou časté močení, nutkání a bolestivé, pocit neúplného vyprázdnění, bolest v močovém měchýři, v hrázi, nepříjemné pocity v močové trubici.

Průběh onemocnění je charakterizován dlouhým obdobím: od několika měsíců do deseti let. Klidné epizody se střídají s relapsy, jejichž délka trvání se liší. První příznaky (bolest, zhoršující se při plném močovém měchýři, zejména denní nutkání) při absenci infekce v moči, bezpříčinné exacerbace s cystalgií není možné okamžitě spojit. U žen se zpravidla stanoví fundovaná diagnóza po 5 letech, u mužů je to obtížnější, u nich to bude trvat nejméně 7 let.

Tyto příznaky jsou typické převážně pro ženy (poměr výskytu žen a mužů je 9:1). Předpokládá se také výskyt cystalgie u těhotných žen, což je usnadněno změnami hormonálních hladin jako jedním z faktorů rozvoje patologie.

Komplikace a důsledky

Toto onemocnění, pokud se neléčí nebo je léčeno nedostatečně, má závažné následky a komplikace. Možný je chronický zánět močového měchýře, pyelonefritida, nefroskleróza, reflux a selhání ledvin.

Diagnostika cystalgie

Cystalgii není snadné diagnostikovat a je diagnózou vylučovací. V současné době je všeobecně přijímáno, že diagnóza cystalgie by měla být založena na symptomech a zároveň by měla být vyloučena podobná onemocnění, jako je bolest v pánvi, infekce močových cest, kandidózní infekce, endometrióza, prolaps pánevních orgánů, gynekologické nebo urologické malignity, hyperaktivní močový měchýř a chronická prostatitida.

Evropská společnost pro studium intersticiální cystitidy (ESSIC) [van de Merwe a kol. 2008] nedávno definovala cystalgii jako chronickou bolest, tlak nebo diskomfort v pánvi, o nichž se předpokládá, že souvisí s močovým měchýřem a jsou doprovázeny alespoň jedním nebo dvěma příznaky močové dysfunkce, jako je přetrvávající nutkání na močení nebo časté močení. Kromě toho testy, jako je biopsie nebo cystoskopie s hydrodistenzí, nejsou pro diagnózu cystalgie nezbytné, ale mohou pomoci klasifikovat typy intersticiální cystitidy.

Pacienti s cystalgií mohou také pociťovat recidivu bolesti v souvislosti se sezónními alergiemi a pohlavním stykem [Parsons, 2002]. [ 24 ] Močení obvykle zmírňuje bolest [Metts, 2001], [ 25 ], a proto mohou pacienti močit často v malých objemech, aby zmírnili bolest při plnění močového měchýře. U pacientů s cystalgií je pravděpodobnější, že budou diagnostikováni další komorbidity, jako je syndrom dráždivého tračníku [Novi a kol. 2005], [ 26 ] zánětlivé onemocnění střev, alergie, fibromyalgie a systémový lupus erythematodes (SLE) [Alagiri a kol. 1997]. [ 27 ] Mikční deník může být užitečný pro stanovení frekvence, nykturie a přítomnosti spouštěčů, jako jsou alergie, určité potraviny a/nebo pohlavní styk [Nickel, 2004]. [ 28 ] K získání těchto informací lze také použít screening symptomů, jako je dotazník Pelvic Pain and Urgency Questionnaire (PUF) a O'Leary-Sant IC Symptom and Index [Parsons et al. 2002a]. [ 29 ]

Je nutné použít různé metody, včetně sběru anamnézy, vyplnění speciálního dotazníku-testu, který zaznamenává frekvenci nutkání, objem moči, interval mezi močeními a další informace, které pomáhají určit závažnost příznaků, vaginální vyšetření.

Gynekologické vyšetření nejčastěji odhalí citlivost močového měchýře. Urodynamika je normální, s výjimkou zvýšené citlivosti a nízké kapacity močového měchýře. Normální jsou také celkové vyšetření moči, kultivace moči a cystoskopie. [ 30 ]

Analýza moči určuje přítomnost infekcí, plísní, bakterií a degenerativních buněk. Provádí se vaginální stěr k odhalení genitálních infekcí, které mohou onemocnění doprovázet.

Mezi instrumentální diagnostické metody patří ultrazvuk pánevních orgánů, MRI, CT, uretrocystografie s kontrastní látkou. Konečná diagnóza však může být stanovena natažením močového měchýře tekutinou v anestezii, čímž se získá jeho zrcadlový obraz (hydrodistenze). Po zjištění změn se odebere materiál k biopsii.

Diferenciální diagnostika

Cystalgie se odlišuje od následujících diagnóz:

• dráždivý močový měchýř;
• uretrální syndrom;
• chronická nespecifická cystitida;
• syndrom naléhavých a častých nutkání;
• gynekologické záněty;
• endometrióza;
• tuberkulóza močového systému;
• maligní novotvary.

Intersticiální cystitida je u mužů často mylně diagnostikována jako prostatitida a benigní hyperplazie prostaty.

Léčba cystalgie

Léčba cystalgie zůstává empirická. [ 31 ] Pacientům s intersticiální cystitidou je obvykle předepsána multimodální terapie, která má v každé fázi přerušit začarovaný kruh chronického zánětu.

Studie ukázaly, že mnoho pacientů dobře reaguje na léčebné strategie, které využívají různé farmakologické i nefarmakologické přístupy [Nickel a kol. 2005]. [ 32 ]

Terapeutická opatření k odstranění cystalgie zahrnují: obnovení normálního močení, úlevu od bolesti a zvýšení kapacity močového měchýře.

Prevence

Zdravý životní styl, mírná fyzická aktivita, správná výživa, správná hygienická péče o vnější urogenitální orgány, včasná léčba vznikajících problémů a vyhýbání se provokujícím faktorům poslouží jako prevence cystolgie.

Předpověď

Rozpoznání onemocnění v raných stádiích a léčba poskytují příznivou prognózu, pacienti si zachovávají schopnost pracovat, zlepšuje se jejich kvalita života, jinak může následovat invalidita.