Femorální cysta

Kostní dysplazie v růstově-vývojové zóně se často projevuje jako solitární nebo aneurysmatická cysta. Femorální cysta je v drtivé většině diagnostikována jako juvenilní, solitární benigní nádor. Podle statistik se v této zóně tvoří 30 % ploštěných karcinomů (SCC), protože v principu je pro ni typické, že se vyvíjí v dlouhých tubulárních kostech. Os femoris je považována za největší a nejdelší ze všech kosterních kostí v těle; femur se skládá z těla, proximální a distální epifýzy.

Cysta stehenní kosti se stanoví ve věku 5 až 15 let, méně často u dospělých pacientů. Převládající lokalizací je proximální metafýza (konec) stehenní kosti, aniž by přesahovala hranice chrupavčité epifyzeální linie. Na rozdíl od jiných degenerativních destruktivních osteopatií kostní cysta nikdy nepostihuje kloub, což je ve 100 % případů potvrzeno rentgenovým vyšetřením. Kortikální tkáň v oblasti vývoje cysty je výrazně ztenčená, ale zachovaná. Cysta stehenní kosti může být malá - o průměru 2-3 centimetry, ale při dlouhém asymptomatickém průběhu procesu se novotvar může vyvinout do gigantických rozměrů, až po šíření po celé kosti.

V klinickém smyslu se kostní cysta kyčle může projevit následujícími příznaky:

• Vývoj cyst je asymptomatický.
• Nedochází k žádným poruchám minerálního metabolismu ani složení krve.
• Progresivní deformace kyčle se projevuje ztluštěním v oblasti růstu cysty bez zkrácení končetiny a samotné kosti.
• Měkké tkáně nevykazují žádné známky atrofie.
• Kůže je nezměněna.
• Kostní cysta kyčle, která se rozvinula do gigantických rozměrů, může způsobovat mírnou přechodnou bolest, která se zhoršuje s pohybem. Rozsah pohybu dolních končetin není omezen, bolest je snesitelná.
• První příznaky se mohou projevit patologickou zlomeninou způsobenou náhlým pohybem, méně často - drobným zraněním nebo modřinou.
• Rentgenový snímek ukazuje lézi uprostřed stehenní kosti s charakteristickým hrubým včelím vzorem.
• Cysta má kulatý pravidelný tvar, méně často je její tvar definován jako vřetenovitý nebo hruškovitý. Obrysy novotvaru jsou jasné, hladké.
• Kostní cysta je charakterizována poklesem kortikální vrstvy kosti bez známek patologické destrukce a periostální reakce.

Diagnostikovaná cysta stehenní kosti podléhá odstranění. V současné době více než polovina pacientů s ACC nebo SCC ve stehenní kosti podstupuje chirurgický zákrok, který je považován za nejúčinnější metodu léčby nádorových kostních patologií. V závislosti na velikosti cysty, jejím typu, věku a zdravotním stavu pacienta se provede buď resekce, nebo exkochelace poškozené kostní oblasti a poté se místo cysty vyplní alografty. Perkutánní osteosyntéza obnovuje normální délku a funkci stehenní kosti, doba rekonvalescence trvá jeden až jeden a půl roku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kostní cysta stehenní kosti

Etiologie cysty stehenní kosti není zcela objasněna a je předmětem probíhajících lékařských diskusí. Na základě statistických údajů získaných od embryologů se většina ortopedů a chirurgů přiklání k názoru, že se jedná o dysplazii míst růstu kostí, při které je narušeno normální dělení chrupavčité tkáně. Abnormální proces diferenciace chrupavčitých buněk je tělem vnímán jako patologický a do práce jsou zapojeny makrofágy a lymfocyty. Enzymatická neutralizace buněk „nerozpoznávaných“ tělem probíhá za účasti cévního systému, přičemž intenzita procesu závisí na věkových charakteristikách lidské fyziologie. Nejčastěji je cysta stehenní kosti stanovena ve věku 7-13 let, u chlapců převažují solitární cysty.

Tento „boj“ s nediferencovanými tkáněmi zóny růstu kostí potvrzují dlouhodobá klinická pozorování – radiologická i histologická. Nejtypičtější reakcí lymfatického systému je tvorba cystických dutin pro proximální růstové oblasti, včetně stehenní kosti. Ve stehenní kosti se mohou tvořit jak aneurysmatické, tak solitární cysty; statistické údaje o jejich četnosti jsou natolik protichůdné, že je nelze uvést jako objektivní.

Léčba cysty stehenní kosti závisí na délce trvání patologie, velikosti cysty, symptomech a věku pacienta. U dětí je patologická zlomenina krčku stehenní kosti poměrně často paradoxním způsobem, jak zmenšit cystickou dutinu a postupně obnovit kostní tkáň. Dospělí pacienti, u kterých je kostní cysta diagnostikována extrémně zřídka a v 99 % je aneurysmatická, jsou schopni chirurgickou léčbu snášet lépe; novotvar podléhá chirurgickému odstranění.

Obecná doporučení pro léčbu femorálních cyst u dětí:

• Dekomprese cysty větší než 2 cm. Stěna se propíchne, dutina se promyje, aby se cysta očistila od enzymů a produktů rozpadu kostí, aby se neutralizoval proces fibrinolýzy.
• Velké solitární cysty se punkují několikrát během šesti měsíců, každé 2–4 týdny, případně i déle. Aneurysmatické cysty se punkují několikrát v režimu 7–10 dnů. Celkový počet punkcí může dosáhnout 10–15 zákroků.
• Promytou dutinu cysty lze vyplnit léky, které mají antiproteolytický účinek (contrycal).
• Stabilizace lysozomálních membrán a obnova kolagenózy se provádějí pomocí kortikosteroidů.

Tato metoda konzervativní léčby v případě nekomplikovaného procesu umožňuje vyhnout se chirurgickému zákroku. Pokud je terapie úspěšná, první pozitivní známky reparace nádoru jsou patrné již ve 2. měsíci, doba úplné reparace cysty může dosáhnout 12-24 měsíců. U dospělých pacientů konzervativní terapie často nedává účinek, ale naopak vyvolává relapsy, proto je jim předepsán chirurgický zákrok k odstranění femorální cysty. Reparační kapacita kosterního systému u dospělých je navíc mnohem nižší než u dětí a pouze chirurgická léčba může poskytnout požadovaný výsledek. Volbu chirurgické metody určuje chirurg na základě rentgenových dat a dalších diagnostických informací. Je vhodné provést úplné, radikální odstranění stolice a paralelní plastickou operaci - nahrazení odstraněné části kosti autologním materiálem nebo aloplastickými látkami. Při úspěšné léčbě lze plnou motorickou aktivitu kyčelního kloubu obnovit po 2-3 letech.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cysta hlavice stehenní kosti

Aneurysmatické cysty se nejčastěji vyvíjejí ve stehenní kosti, zejména u dívek, v procentuálním vyjádření k chlapcům – 80/20 %. Abychom pochopili, jak vzniká aneurysmatická cysta hlavice stehenní kosti, je nutné si připomenout strukturu stehenní kosti a roli hlavice v podpůrných a motorických funkcích.

Hlavička (caput femoris) se nachází v oblasti proximální epifýzy a má typickou kloubní plochu s malou prohlubní (jamkou) uprostřed - fovea capitis ossis femoris. Hlavička a tělo kosti jsou spojeny specifickou oblastí - krčkem stehenní kosti. Stejně jako všechny klouby funguje i caput femoris jako druh páky v kyčelním kloubu, která pomáhá člověku při pohybu. Normálně by kyčelní kloub měl mít tvar polokoule se správným soustředným úponem hlavice stehenní kosti do acetabula. Abnormální poloha caput femoris u dítěte je částečně kompenzována chůzí a rotací chodidla (prsty dovnitř nebo ven). Obecně lze říci, že vznik cysty hlavice stehenní kosti, kromě hlavních etiologických faktorů, může být ovlivněn i systémem krevního zásobení kloubu, který je zajištěn cévami kloubního pouzdra a nitrokostními cévami umístěnými v metafýze. Aneuryzmatická cysta se tedy nejčastěji vyvíjí v důsledku patologické dysplazie kostní tkáně, cévního řečiště a v důsledku zhoršené mikrocirkulace krve v metafýze. Cysta hlavy stehenní kosti není schopna prorůstat do chrupavčité tkáně a ovlivňovat epifýzu, což ji odlišuje od osteoblastoklastomu, který je klinicky podobný.

Cysta, která se vyvíjí v kostní tkáni hlavy stehenní kosti, nemusí po dlouhou dobu vykazovat klinicky vyjádřené příznaky. Přechodné bolestivé pocity si dítě nevšimne, dokud se neobjeví jasný příznak destruktivního poškození kosti - patologická zlomenina.

Jaké jsou některé možné příznaky, které naznačují vývoj cysty hlavice stehenní kosti u dítěte? •

• Přechodná bolest v koleni.
• Mírná bolest v tříslech.
• Bolest v pánevní oblasti.
• Přechodná kulhání.
• Periodické narušení chůze dítěte (noha vytáčená ven).
• Patologická zlomenina v oblasti krčku stehenní kosti v důsledku drobného traumatu nebo prudkého otočení trupu.

Radiograficky je cysta definována jako zduření kosti, kortikální vrstva je výrazně ztenčená, dutina cysty vypadá jako zaoblený protáhlý útvar s vápenatými inkluzemi.

Léčebné taktiky pro detekci cysty hlavy stehenní kosti u dítěte se mohou lišit, ale nejčastěji chirurgové začínají konzervativní terapií a imobilizací kyčelního kloubu se všemi z toho vyplývajícími doporučeními pro zlomeniny kostí. Pokud došlo k patologické zlomenině v oblasti krčku stehenní kosti, provádí se dynamické sledování vývoje cysty po dobu 1-1,5 měsíce, která se zpravidla začíná hojit. Známky sanace dutiny cysty jsou indikací k další imobilizaci po dobu 1-2 měsíců, po celou dobu je stav kyčelního kloubu sledován pomocí rentgenu. Pokud kontrolní snímky neukazují pozitivní dynamiku, destruktivní proces v kosti postupuje, dutina cysty se zvětšuje, provádí se chirurgická léčba. Zpravidla se provádí marginální nebo segmentální resekce poškozené oblasti kosti v rámci zdravých tkání a souběžně se defekt vyplňuje homotransplantáty. Při chirurgické léčbě nádorovitých útvarů v oblasti kyčle jsou relapsy vzácné a nejčastěji jsou spojeny s technickými chybami během operace (neúplná resekce cysty a poškozené tkáně). Prognóza léčby cysty hlavy stehenní kosti je příznivá, ale období rekonvalescence je obtížné a dlouhé: pacient musí omezit pohyb po dobu jednoho roku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cysta krčku stehenní kosti

Kostní cysta jako samostatná nozologická entita je relativně vzácná, ale nejčastěji se vyskytuje u dětských pacientů. Pokud jde o cystu krčku stehenní kosti, jsou takové případy ojedinělé a tato patologie je v 50 % případů zaměňována s jinými nádorovými onemocněními kostního systému - chondromem, osteoblastoklastomem, lipomem, zejména pokud cysta vede k patologické zlomenině.

Collum ossis femoris (krček stehenní kosti) je část proximální epifýzy směřující mediálně vzhůru, která spojuje hlavici stehenní kosti s ostatními strukturálními částmi kyčelního kloubu. Je to poměrně úzká kost, stlačená ve frontální rovině a svírající s osou stehenní kosti úhel. Krček stehenní kosti je nejzranitelnější u žen, zejména v menopauze nebo při patologické osteoporóze, ale u dětí může být tato část kosterního systému poškozena i různými osteodystrofickými onemocněními.

Příznaky vývoje kostních cyst nejsou specifické, což je typické pro jakýkoli typ cysty - ACC nebo SCC. Dítě nebo dospělý však může periodicky pociťovat následující příznaky:

• Bolestivá bolest v kyčelním kloubu.
• Bolest se může zesílit při delší chůzi nebo u dětí po aktivním sportu.
• Pacient se zcela nevědomě snaží pravidelně opírat o předměty (židli, stůl) ve stoje.
• Chůze může být ovlivněna.
• Rentgenový snímek jasně ukazuje dutinu, která zabírá téměř celou délku krčku stehenní kosti, s normálními vizuálními indikátory pro zbytek kyčelního kloubu.
• Dutina cysty může dosáhnout velkých rozměrů a narušovat pohyby nohou (omezený rozsah pohybu).
• Kostní cysta často způsobuje dočasnou bolest kolene.
• Dlouhodobě se vyvíjející cysta a její agresivní průběh vyvolávají významnou destrukci kostní tkáně a patologickou zlomeninu krčku stehenní kosti.

Diagnóza kostní cysty krčku stehenní kosti je považována za obtížnou a složitou, protože nádorovité formace v zásadě nemají charakteristické příznaky a znaky. Diferenciace cyst je důležitá z hlediska volby léčebné taktiky, která může být konzervativní nebo chirurgická. K objasnění diagnózy pomáhá rentgen, počítačová tomografie a ultrazvuk kloubu.

Konzervativní léčba je indikována, pokud cysta není doprovázena zlomeninou. Kyčelní kloub se znehybní, pacientovi se poskytne dlouhodobý úplný klid. Pokud dynamické pozorování neukazuje pozitivní výsledky a cysta se nadále zvětšuje, provede se operace - exkochelace cystické dutiny a paralelní plastická operace odstraněné části (autokost, alograft) podél Adamsova oblouku nebo úplné vyplnění defektu.

Stejné kroky jsou indikovány u patologické zlomeniny kosti, cysta je podrobena pozorování a průběhu procesu imobilizace, poté je při absenci pozitivní dynamiky odstraněna v rámci zdravých tkání. Volba chirurgické metody může navíc záviset na rovině zlomeniny krčku stehenní kosti - laterální nebo mediální. Mediální zlomeniny se vždy vyskytují uvnitř kloubu, v oblasti spojení krčku a hlavy stehenní kosti. Laterální (boční nebo trochanterické) jsou považovány za extraartikulární a léčí se úspěšněji. Kostní aloplastika, transplantace pomáhají remodelovat kost během 1,5-2 let, u dětí tento proces probíhá rychleji, pokud jsou dodržována všechna lékařská doporučení a je omezena motorická aktivita.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba femorální cysty

Léčba kostních cyst stále zůstává vážným problémem, protože neexistují obecné standardy a algoritmy pro konzervativní terapii i chirurgický zákrok. Principy a taktika léčby femorální cysty se určují individuálně v závislosti na typu nádoru - ploskoplošně-cestném karcinomu nebo akronymu, věku pacienta, délce trvání patologického procesu a dalších parametrech.

Konzervativní léčba cystického nádoru kyčle může být použita u pacientů ve věku 3 až 15 let, volba konzervativní metody závisí na aktivitě vývoje cysty a histologické analýze obsahu nádoru. Recidivy patologie jsou přímou indikací k chirurgickému zákroku, který lze provést následujícími způsoby:

• Intraoseální resekce cysty v rámci zdravých tkání s následnou aloplastikou defektu.
• Marginální resekce.
• Segmentální resekce cysty.
• Kryoterapie.
• Kyretáž cysty.

Základem konzervativní léčby femorálních cyst je snížení abnormálního hydrostatického tlaku v dutině pomocí opakované drenáže a neutralizace fibrinolýzy zavedením léků do cysty.

Punkce cysty je perforace dutiny tenkými jehlami. Takový zákrok, prováděný v určitém režimu (po 2-3 týdnech), pomáhá zmenšit nádor a dává naději, že onemocnění bude zastaveno. Pokud 2-3 vpichy nedají požadovaný výsledek, cysta ve stehenní kosti se vyškrábne a defekt se vyplní transplantátem. Pro urychlení procesu a prevenci refraktury se někdy používají složitější metody kostního štěpu. Během léčby musí pacient zůstat na lůžku a co nejvíce omezit pohyb, aby se snížila zátěž poškozené kosti. Proces rekonvalescence a rehabilitace může trvat až jeden a půl roku, děti se zotavují rychleji díky aktivnější schopnosti reparace.