Kryptogenní epilepsie se záchvaty u dospělých

Podle mezinárodní klasifikace platné do loňského roku se rozlišovala symptomatická nebo sekundární epilepsie, způsobená poškozením mozkových struktur, idiopatická, primární (nezávislé, pravděpodobně dědičné onemocnění) a kryptogenní epilepsie. Druhá možnost znamená, že moderní diagnostika nezjistila žádné příčiny periodických epileptických záchvatů a dědičná predispozice také nebyla vysledována. Samotný pojem „kryptogenní“ se z řečtiny překládá jako „neznámý původ“ (kryptos - tajný, tajný, genos - generovaný).

Věda se nezastaví a možná brzy bude odhalen původ periodických epileptických záchvatů neznámé etiologie. Odborníci naznačují, že kryptogenní epilepsie je sekundární symptomatické onemocnění, jehož genezi nelze se současnou úrovní diagnostiky stanovit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Epilepsie a epileptické syndromy jsou velmi časté neurologické patologie, které často vedou k závažným následkům. Epileptické záchvaty se mohou projevit u lidí jakéhokoli pohlaví a v jakémkoli věku. Předpokládá se, že přibližně 5 % světové populace zažilo alespoň jeden záchvat během svého života.

Každý rok je epilepsie nebo epileptický syndrom diagnostikován v průměru u 30–50 lidí ze 100 tisíc lidí žijících na Zemi. Nejčastěji se epileptické záchvaty vyskytují u kojenců (od 100 do 233 případů na 100 tisíc lidí). Vrchol projevů připadá na perinatální období, poté se incidence snižuje téměř na polovinu. Nejnižší míry jsou u lidí ve věku 25 až 55 let – přibližně 20–30 případů na 100 tisíc lidí. Poté se pravděpodobnost epileptických záchvatů zvyšuje a od 70 let věku je incidence 150 a více případů na 100 tisíc lidí.

Příčiny epilepsie jsou stanoveny přibližně u 40 % případů, takže onemocnění neznámé etiologie není neobvyklé. Infantilní spasmy (Westův syndrom), což je kryptogenní epilepsie, jsou diagnostikovány u čtyř až šestiměsíčních dětí, přičemž jedno dítě s touto diagnózou se vyskytuje v průměru na 3 200 kojenců.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny kryptogenní epilepsie

Základem pro diagnostiku epilepsie jsou periodické záchvaty, jejichž příčinou je abnormálně silný elektrický výboj, který je výsledkem synchronizace aktivity mozkových buněk ve všech frekvenčních rozsazích, což se navenek projevuje výskytem senzoricko-motorických, neurologických a psychických symptomů.

Pro vznik epileptického záchvatu musí být přítomny tzv. epileptické neurony, které se vyznačují nestabilitou klidového potenciálu (rozdíl potenciálů neexcitované buňky na vnitřní a vnější straně její membrány). V důsledku toho má akční potenciál excitovaného epileptického neuronu amplitudu, trvání a frekvenci, které jsou výrazně vyšší než normálně, což vede k rozvoji epileptického záchvatu. Předpokládá se, že záchvaty se vyskytují u lidí s dědičnou predispozicí k takovým posunům, tj. u skupin epileptických neuronů schopných synchronizovat svou aktivitu. Epileptická ložiska se také tvoří v oblastech mozku se změněnou strukturou v důsledku poranění, infekcí, intoxikací a rozvoje nádorů.

Takže u pacientů s diagnózou kryptogenní epilepsie moderní neurozobrazovací metody neodhalují žádné abnormality ve struktuře mozkové hmoty a v rodinné anamnéze se nevyskytuje žádný epileptik. Přesto pacienti zažívají poměrně časté epileptické záchvaty různého typu, které je obtížné léčit (možná právě proto, že jejich příčina není jasná).

V důsledku toho nejsou během vyšetření a průzkumů zjištěny známé rizikové faktory pro výskyt epileptických záchvatů – genetika, narušení struktury mozku, metabolické procesy v jeho tkáních, následky poranění hlavy nebo infekční procesy.

Podle nové klasifikace epilepsií z roku 2017 se rozlišuje šest etiologických kategorií onemocnění. Místo symptomatické se nyní doporučuje určovat typ epilepsie podle zjištěné příčiny: strukturální, infekční, metabolická, imunitní nebo jejich kombinace. Idiopatická epilepsie předpokládala přítomnost dědičné predispozice a nyní se nazývá genetická. Termín „kryptogenní“ byl nahrazen termínem „neznámý etiologický faktor“, což význam formulace zpřehlednilo, ale nezměnilo.

Patogeneze epilepsie je pravděpodobně následující: vznik epileptického ložiska, tj. společenství neuronů s poruchou elektrogeneze → tvorba epileptických systémů v mozku (při nadměrném uvolňování excitačních mediátorů se spouští „glutamátová kaskáda“, postihující všechny nové neurony a přispívající ke vzniku nových ložisek epileptogeneze) → tvorba patologických interneuronálních spojení → dochází ke generalizaci epilepsie.

Hlavní hypotézou mechanismu vývoje epilepsie je předpoklad, že patologický proces je spuštěn porušením rovnovážného stavu mezi excitačními neurotransmitery (glutamát, aspartát) a těmi, které jsou zodpovědné za inhibiční procesy (kyselina γ-aminomáselná, taurin, glycin, norepinefrin, dopamin, serotonin). Co přesně tuto rovnováhu v našem případě narušuje, zůstává neznámé. V důsledku toho však trpí buněčné membrány neuronů, je narušena kinetika iontových toků - iontové pumpy jsou inaktivovány a naopak aktivovány iontové kanály, je narušena intracelulární koncentrace kladně nabitých iontů draslíku, sodíku a chloru. Patologická iontová výměna přes destrukturované membrány určuje změny v úrovni průtoku krve mozkem. Dysfunkce glutamátových receptorů a tvorba autoprotilátek proti nim způsobuje epileptické záchvaty. Periodicky se opakující, nadměrně intenzivní nervové výboje, realizované ve formě epileptických záchvatů, vedou k hlubokým poruchám metabolických procesů v buňkách mozkové hmoty a provokují rozvoj dalšího záchvatu.

Specifičností tohoto procesu je agresivita neuronů epileptického ložiska ve vztahu k dosud nezměněným oblastem mozku, což jim umožňuje podmanit si nové oblasti. Vznik epileptických systémů probíhá v procesu formování patologických vztahů mezi epileptickým ložiskem a strukturálními složkami mozku, které jsou schopny aktivovat mechanismus rozvoje epilepsie. Mezi takové struktury patří: thalamus, limbický systém, retikulární formace střední části mozkového kmene. Vztahy, které vznikají s mozečkem, ocasatým jádrem subkortexu, přední orbitální kůrou, naopak zpomalují rozvoj epilepsie.

V procesu vývoje onemocnění se vytváří uzavřený patologický systém – epileptický mozek. Jeho vznik končí poruchou buněčného metabolismu a interakce neurotransmiterů, mozkového oběhu, narůstající atrofií mozkových tkání a cév, aktivací specifických mozkových autoimunitních procesů.

[ 9 ], [ 10 ]

Symptomy kryptogenní epilepsie

Hlavním klinickým projevem tohoto onemocnění je epileptický záchvat. Podezření na epilepsii je dáno, pokud pacient prodělal alespoň dva reflexní (nevyprovokované) epileptické záchvaty, jejichž projevy jsou velmi rozmanité. Například záchvaty podobné epilepsii způsobené vysokou teplotou, které se za normálního stavu nevyskytují, nejsou epilepsií.

Pacienti s kryptogenní epilepsií mohou mít záchvaty různých typů a poměrně často.

První příznaky rozvoje onemocnění (před objevením se plnohodnotných epileptických záchvatů) mohou zůstat nepovšimnuty. Do rizikové skupiny patří osoby, které v raném dětství prodělaly febrilní záchvaty, se závěrem o zvýšené záchvatové pohotovosti. V prodromálním období se mohou objevit poruchy spánku, zvýšená podrážděnost a emoční labilita.

Navíc se ataky ne vždy vyskytují v klasické generalizované formě s pády, křečemi a ztrátou vědomí.

Někdy jsou jedinými časnými příznaky poruchy řeči, pacient je při vědomí, ale nemluví ani neodpovídá na otázky, nebo periodické krátké mdloby. Tyto záchvaty netrvají dlouho – několik minut, takže zůstávají bez povšimnutí.

Snadněji vznikají jednoduché fokální nebo parciální (lokální, omezené) záchvaty, jejichž projevy závisí na lokalizaci epileptického ložiska. Pacient během paroxysmu neztrácí vědomí.

Během jednoduchého motorického záchvatu lze pozorovat tiky, záškuby končetin, svalové křeče, rotační pohyby trupu a hlavy. Pacient může vydávat neartikulované zvuky nebo mlčet, neodpovídat na otázky, mlaskat si, olizovat si rty a provádět žvýkací pohyby.

Jednoduché senzorické záchvaty jsou charakterizovány parestézií – necitlivostí různých částí těla, neobvyklými chuťovými nebo čichovými vjemy, obvykle nepříjemnými; poruchami zraku – záblesky světla, mřížkou, skvrnami před očima, tunelovým viděním.

Vegetativní paroxysmy se projevují náhlou bledostí nebo hyperémií kůže, zvýšeným srdečním tepem, skoky v krevním tlaku, zúžením nebo rozšířením zornic, nepohodlím v oblasti žaludku až po bolest a zvracení.

Duševní záchvaty se projevují derealizací/depersonalizací, panickými atakami. Zpravidla jsou předchůdci komplexních fokálních záchvatů, které jsou již doprovázeny poruchou vědomí. Pacient chápe, že má záchvat, ale nemůže vyhledat pomoc. Události, které se mu během záchvatu staly, jsou pacientovi z paměti vymazány. Kognitivní funkce osoby jsou narušeny - pocit nereálnosti toho, co se děje, objevují se nové změny v jejím nitru.

Fokální záchvaty s následnou generalizací začínají jako jednoduché (komplexní), přecházejí do generalizovaných tonicko-klonických paroxysmů. Trvají asi tři minuty a přecházejí do hlubokého spánku.

Generalizované záchvaty se vyskytují v závažnější formě a dělí se na:

• tonicko-klonický, probíhající v následujícím pořadí: pacient ztrácí vědomí, padá, jeho tělo se ohýbá a natahuje v oblouku, začíná křečovité záškuby svalů v celém těle; pacientovi se zatočí oči, v tomto okamžiku se mu rozšíří zornice; pacient křičí, zmodrá v důsledku zastavení dýchání na několik sekund, pozoruje se pěnivá hypersalivace (pěna může získat narůžovělý odstín v důsledku přítomnosti krve v ní, což naznačuje kousnutí jazyka nebo tváře); někdy dochází k nedobrovolnému vyprazdňování močového měchýře;
• myoklonické záchvaty vypadají jako přerušované (rytmické a arytmické) záškuby svalů po dobu několika sekund po celém těle nebo v určitých oblastech těla, které vypadají jako mávání končetinami, dřepy, zatínání rukou v pěst a jiné monotónní pohyby; vědomí, zejména u fokálních záchvatů, je zachováno (tento typ je častěji pozorován v dětství);
• absence - nekonvulzivní záchvaty s krátkodobou (5-20 sekund) ztrátou vědomí, projevující se tím, že člověk ztuhne s otevřenýma, bezvýraznýma očima a nereaguje na podněty, obvykle nespadne, po probuzení pokračuje v přerušené činnosti a nepamatuje si záchvat;
• atypické absence jsou doprovázeny pády, mimovolním vyprazdňováním močového měchýře, jsou déle trvající a vyskytují se u těžkých forem onemocnění, v kombinaci s mentální retardací a dalšími příznaky duševních poruch;
• atonické záchvaty (akinetické) - pacient prudce klesá v důsledku ztráty svalového tonusu (u fokálních epilepsií - může se objevit atonie jednotlivých svalových skupin: obličejových - pokles dolní čelisti, krčních - pacient sedí nebo stojí se svěšenou hlavou), délka záchvatu není delší než jedna minuta; atonie při absencích nastává postupně - pacient se pomalu potápí, u izolovaných atonických záchvatů - prudce klesá.

V post-záchvatovém období je pacient letargický a inhibovaný; pokud není vyrušen, usne (zejména po generalizovaných záchvatech).

Typy epilepsie odpovídají typům záchvatů. Fokální (parciální) záchvaty se vyvíjejí v lokálním epileptickém ložisku, kdy abnormálně intenzivní výboj narazí na odpor v sousedních oblastech a uhasne, aniž by se rozšířil do dalších částí mozku. V takových případech se diagnostikuje kryptogenní fokální epilepsie.

Klinický průběh onemocnění s omezeným epileptickým ložiskem (fokální forma) je určen jeho lokalizací.

Nejčastěji se pozoruje poškození temporální oblasti. Průběh této formy je progresivní, záchvaty jsou často smíšeného typu, trvají několik minut. Kryptogenní temporální epilepsie mimo záchvaty se projevuje bolestmi hlavy, neustálými závratěmi, nevolností. Pacienti s touto formou lokalizace si stěžují na časté močení. Před záchvatem pacienti pociťují auru jako předzvěst.

Léze se může nacházet v čelním laloku mozku. Záchvaty se vyznačují náhlostí bez prodromální aury. Pacient má záškuby hlavy, oči se protáčejí pod čelem a do stran, charakteristická je automatická, poměrně složitá gestikulace. Pacient může ztratit vědomí, padat a mít tonicko-klonické svalové křeče po celém těle. Při této lokalizaci je pozorována série krátkodobých záchvatů, někdy s přechodem do generalizovaného a/nebo status epilepticus. Mohou začít nejen během denního bdění, ale i během nočního spánku. Kryptogenní frontální epilepsie, která se rozvíjí, způsobuje duševní poruchy (násilné myšlení, derealizace) a autonomního nervového systému.

Senzorické záchvaty (pocit teplého vzduchu pohybujícího se po kůži, lehké dotyky) v kombinaci s křečovitým záškubem částí těla, poruchami řeči a motoriky, atonií, doprovázenou močovou inkontinencí.

Lokalizace epileptického ložiska v orbitálně-frontální oblasti se projevuje čichovými halucinacemi, hypersalivací, epigastrickým diskomfortem, dále poruchami řeči, kašlem a laryngeálním edémem.

Pokud se elektrická hyperaktivita kaskádovitě šíří do všech částí mozku, vyvine se generalizovaný záchvat. V tomto případě je pacientovi diagnostikována kryptogenní generalizovaná epilepsie. V tomto případě se záchvaty vyznačují intenzitou, ztrátou vědomí a končí upadnutím pacienta do prodlouženého spánku. Po probuzení si pacienti stěžují na bolesti hlavy, zrakové jevy, únavu a pocit prázdnoty.

Existuje také kombinovaný (kdy se vyskytují jak fokální, tak generalizované záchvaty) a neznámý typ epilepsie.

Kryptogenní epilepsie u dospělých je považována, a ne bezdůvodně, za sekundární s blíže neurčeným etiologickým faktorem. Je charakterizována náhlými záchvaty. Kromě klinických příznaků mají epileptici nestabilní psychiku, explozivní temperament a sklon k agresi. Onemocnění obvykle začíná projevy nějaké ložiskové formy. S postupem onemocnění se léze šíří do dalších částí mozku; pokročilé stádium je charakterizováno osobní degradací a výraznými mentálními deviacemi a pacient se stává sociálně nepřizpůsobivým.

Onemocnění má progresivní průběh a klinické příznaky epilepsie se mění v závislosti na stádiu vývoje epilepsie (stupeň prevalence epileptického ložiska).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikace a důsledky

I v mírných případech fokální epilepsie s izolovanými, vzácnými záchvaty dochází k poškození nervových vláken. Onemocnění má progresivní průběh, kdy jeden záchvat zvyšuje pravděpodobnost dalšího a oblast poškození mozku se rozšiřuje.

Generalizované časté paroxysmy mají destruktivní vliv na mozkovou tkáň a mohou se vyvinout do status epilepticus s vysokou pravděpodobností fatálního konce. Existuje také riziko mozkového edému.

Komplikace a následky závisí na stupni poškození mozkových struktur, závažnosti a četnosti záchvatů, doprovodných onemocněních, přítomnosti špatných návyků, věku, přiměřenosti zvolené léčebné taktiky a rehabilitačních opatření a zodpovědném přístupu k léčbě samotného pacienta.

V jakémkoli věku může při pádech dojít ke zraněním různé závažnosti. Hypersalivace a sklon k dávení během záchvatu zvyšují riziko vniknutí tekutých látek do dýchacího systému a vzniku aspirační pneumonie.

V dětství je patrná nestabilita duševního a fyzického vývoje. Kognitivní schopnosti často trpí.

Psychoemocionální stav je nestabilní – děti jsou podrážděné, rozmarné, často agresivní nebo apatické, chybí jim sebekontrola a špatně se adaptují na skupinu.

U dospělých se tato rizika zhoršují zraněními při výkonu práce vyžadující zvýšenou pozornost. Při záchvatech dochází k pokousání jazyka nebo tváře.

Epileptici mají zvýšené riziko vzniku deprese, duševních poruch a sociální maladaptace. Lidé trpící epilepsií jsou omezeni ve fyzické aktivitě a výběru povolání.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika kryptogenní epilepsie

V diagnostice epilepsie se používá mnoho různých metod, které pomáhají odlišit toto onemocnění od jiných neurologických patologií.

Lékař musí v první řadě vyslechnout stížnosti pacienta nebo jeho rodičů, pokud se jedná o dítě. Sestaví se anamnéza onemocnění - podrobnosti o projevech, specifika průběhu (frekvence záchvatů, mdloby, povaha křečí a další nuance), délka trvání onemocnění, přítomnost podobných onemocnění u příbuzných pacienta. Toto vyšetření nám umožňuje předpokládat typ epilepsie a lokalizaci epileptického ložiska.

Krevní a močové testy jsou předepsány k posouzení celkového stavu těla, přítomnosti faktorů, jako jsou infekce, intoxikace, biochemické poruchy, a k určení přítomnosti genetických mutací u pacienta.

Neuropsychologické testování se provádí k posouzení kognitivních schopností a emočního stavu. Pravidelné sledování umožňuje posoudit dopad onemocnění na nervový systém a psychiku a také pomáhá určit typ epilepsie.

V první řadě se však jedná o instrumentální diagnostiku, díky které je možné posoudit intenzitu elektrické aktivity mozkových oblastí (elektroencefalografie), přítomnost cévních malformací, novotvarů, metabolických poruch atd. v jejích oblastech.

Elektroencefalografie (EEG) je hlavní diagnostickou metodou, protože ukazuje odchylky od normy v intenzitě mozkových vln i mimo záchvat – zvýšenou záchvatovou pohotovost určitých oblastí nebo celého mozku. EEG obrazec kryptogenní parciální epilepsie je hrotově-vlnová nebo trvalá pomalovlnná aktivita v určitých částech mozku. Pomocí této studie lze na základě specifičnosti elektroencefalogramu určit typ epilepsie. Například Westův syndrom je charakterizován nepravidelnými, prakticky nesynchronizovanými arytmickými pomalými vlnami s abnormálně vysokou amplitudou a hrotovými výboji. Ve většině případů Lennox-Gastautova syndromu elektroencefalogram během bdělosti odhaluje nepravidelnou generalizovanou pomalou hrotově-vlnovou aktivitu s frekvencí 1,5–2,5 Hz, často s amplitudovou asymetrií. Během nočního spánku je tento syndrom charakterizován registrací rychlých rytmických výbojů s frekvencí přibližně 10 Hz.

V případě kryptogenní epilepsie je to jediný způsob, jak potvrdit její přítomnost. Existují však případy, kdy ani bezprostředně po záchvatu EEG nezaznamená změny tvaru mozkových vln. To může být známkou toho, že v hlubokých strukturách mozku dochází ke změnám elektrické aktivity. Změny v EEG mohou být přítomny i u pacientů bez epilepsie.

Nezbytně se používají moderní metody neurovizualizace - počítačová, rezonanční, pozitronová emisní tomografie. Tato instrumentální diagnostika umožňuje vyhodnotit změny ve struktuře mozkové hmoty v důsledku úrazů, vrozených anomálií, onemocnění, intoxikací, detekovat novotvary atd. Pozitronová emisní tomografie, nazývaná také funkční magnetická rezonance, pomáhá identifikovat nejen strukturální, ale i funkční poruchy.

Hlubší ložiska abnormální elektrické aktivity lze detekovat pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie a rezonanční spektroskopie dokáže detekovat poruchy biochemických procesů v mozkové tkáni.

Experimentální a málo rozšířenou diagnostickou metodou je magnetoencefalografie, která zaznamenává magnetické vlny vyzařované neurony v mozku. Umožňuje nám studovat nejhlubší struktury mozku, které jsou pro elektroencefalografii nepřístupné.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí po provedení nejkomplexnějších studií. Diagnóza kryptogenní epilepsie se stanoví vyloučením jiných typů a příčin epileptických záchvatů zjištěných během diagnostického procesu, jakož i dědičné predispozice.

Ne všechna zdravotnická zařízení mají stejný diagnostický potenciál, takže taková diagnóza vyžaduje další diagnostický výzkum na vyšší úrovni.

Léčba kryptogenní epilepsie

Neexistuje jednotná metoda léčby epilepsie, nicméně byly vyvinuty jasné standardy, které se dodržují za účelem zlepšení kvality léčby a života pacientů.

Prevence

Vzhledem k tomu, že příčiny tohoto konkrétního typu epilepsie nebyly stanoveny, mají preventivní opatření obecné zaměření. Zdravý životní styl – žádné špatné návyky, dobrá výživa, fyzická aktivita zajišťuje dobrou imunitu a zabraňuje rozvoji infekcí.

Věnování velké pozornosti svému zdraví, včasné vyšetření a léčba nemocí a zranění také zvyšuje pravděpodobnost, že se tomuto onemocnění vyhnete.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Předpověď

Kryptogenní epilepsie se projevuje v jakémkoli věku a nemá specifický symptomový komplex, ale projevuje se velmi rozmanitě – možné jsou různé typy záchvatů a typy syndromů. Dosud neexistuje jediná metoda pro úplné vyléčení epilepsie, ale antiepileptická léčba pomáhá v 60–80 % případů všech typů onemocnění.

V průměru trvá onemocnění 10 let, poté mohou záchvaty ustanout. 20 až 40 % pacientů však trpí epilepsií celý život. Asi třetina všech pacientů s jakýmkoli typem epilepsie umírá na příčiny s ní spojené.

Například kryptogenní formy Westova syndromu mají nepříznivou prognózu. Ve většině případů se vyvinou v Lennox-Gastautov syndrom, jehož mírné formy lze kontrolovat léky, zatímco generalizované formy s častými a těžkými záchvaty mohou přetrvávat po celý život a být doprovázeny těžkou intelektuální degradací.

Prognóza obecně velmi závisí na době zahájení léčby; pokud je zahájena v raných stádiích, je prognóza příznivější.

Epilepsie může vést k celoživotní invaliditě. Pokud se u osoby v důsledku onemocnění rozvine trvalá zdravotní porucha vedoucí k omezení životních aktivit, pak je to zjištěno lékařským a sociálním vyšetřením. To také rozhodne o přidělení konkrétní skupiny postižení. V této otázce byste se měli nejprve obrátit na svého ošetřujícího lékaře, který pacienta seznámí s komisí.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]