Leptospiróza hepatitida

Leptospiróza je rozšířená na všech kontinentech. Na konci 19. století německý lékař A. Weil (1886) a ruský badatel N. P. Vasiljev (1889) zaznamenali zvláštní formu infekční žloutenky, která se vyskytuje s poškozením jater, ledvin a hemoragickým syndromem. Tato nová nozologická forma byla nazvána Weil-Vasilievova choroba. V roce 1915 byl objeven původce onemocnění, leptospira.

V současné době je leptospiróza dobře studována, a to i v Ruské federaci.

[ 1 ]

Příčiny leptospirózy hepatitidy

Leptospiry jsou bakterie patřící do čeledi Leptospiraceae, rodu Leptospira. Existují dva typy leptospir: patogenní leptospira L. interrogans, která parazituje v těle lidí a zvířat, a saprofytická leptospira L. biflexa, která není patogenní pro teplokrevné živočichy.

Hlavními etiologickými agens leptospirózy u lidí jsou zástupci následujících séroskupin: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Leptospiry se do lidského těla dostávají přes poškozenou kůži, sliznice ústní dutiny, trávicího traktu, očí, nosu. U vstupní brány nedochází k žádným zánětlivým změnám. Vstupní branou se leptospiry dostávají do krve a poté do vnitřních orgánů, kde se množí, zejména intenzivně v játrech a ledvinách.

Leptospiry produkují toxiny, které spolu s produkty bakteriálního rozkladu mají aktivační účinek na zánětlivé mediátory, které poškozují parenchym jater a ledvin, stejně jako stěny cév. Leptospiry jsou schopny proniknout do mozkomíšního moku a způsobit poškození mozkových membrán. Příčinou těžkých forem, komplikací vedoucích k úmrtí, je rozvoj infekčně-toxického šoku.

Vzhledem k rozmanitosti séroskupin leptospir je patofyziologická a patomorfologická podstata procesů probíhajících během infekce leptospirami stejná, a proto je leptospiróza považována za jedno onemocnění. Závažnost onemocnění je určena stupněm virulence patogenu, cestami infekce a stavem makroorganismu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologie

Poškození jater je pro leptospirózu extrémně charakteristické. Makroskopicky: játra jsou zvětšená, jejich povrch je hladký, zelenohnědý, snadno se trhá. Lymfatické uzliny v jaterních branách jsou zvětšené, až do průměru 10 mm, šťavnaté.

Histologické vyšetření jater odhaluje diskomplexaci jaterních trámů, dystrofické změny hepatocytů, nerovnoměrné velikosti jaterních buněk a jejich jader a přítomnost binukleárních buněk. Mikroskopicky mají játra vzhled „dlažební kostky“. Jsou zaznamenány zánětlivé lymfohistiocytární infiltráty různé závažnosti.

Zpočátku je infiltrace slabá, ale s postupem onemocnění se může výrazně zvětšit a lokalizovat se kolem portálních traktu a uvnitř jaterních lalůčků. Infiltráty obsahují příměs jednosegmentových neutrofilů. V důsledku parenchymálního edému a diskomplexace jaterních trámů jsou žluté kapiláry stlačeny: cholestáza v kapilárách je výrazně vyjádřena. Při stříbření podle Vartan-Sterryho jsou na povrchu hepatocytů detekovány zkroucené černé leptospiry.

Příznaky leptospirózní hepatitidy

Inkubační doba se pohybuje od 6 do 20 dnů. Onemocnění začíná akutně, zvýšením tělesné teploty na horečnaté úrovně. Pacienti si stěžují na bolesti hlavy a nespavost. Charakteristické jsou bolesti lýtkových svalů, svalů zad a ramenního pletence. 3. až 6. den od začátku onemocnění se u 10–30 % pacientů objeví vyrážka na kůži hrudníku, krku, ramen, břicha a končetin, která může být makulopapulózní, tečkovitá nebo petechiální. Během těchto dnů se u 30–70 % pacientů rozvine žloutenka různého stupně závažnosti. Zvětšení jater je zaznamenáno téměř u všech pacientů, přičemž játra jsou citlivá a palpovatelná 2–5 cm pod okrajem žebra.

U dětí se spolu s ikterickou formou často vyskytují i anikterické formy leptospirózy. U dospělých se leptospiróza vyskytuje převážně v ikterické formě - v 61 % případů. U dospělých pacientů se leptospiróza v 85 % případů projevuje v těžké formě s rozvojem akutního selhání ledvin a jater.

Děti trpí leptospirózou v lehké a středně těžké formě.

Biochemický krevní test ukazuje zvýšení hladiny bilirubinu v důsledku konjugované pigmentové frakce (3-10krát). Současně se aktivita aminotransferáz zvyšuje poměrně mírně, 2-3krát oproti normálu. Typické je zvýšení hladiny močoviny, kreatininu a kreatinfosfokinázy kinázy (CPK).

Klinický krevní test u většiny pacientů s leptospirózou je charakterizován leukocytózou, posunem leukocytárního vzorce doleva, trombocytopenií, anémií a zvýšením ESR.

Od prvních dnů onemocnění se zaznamenávají známky poškození ledvin: oligurie, albuminurie, cylindrurie.

Průběh leptospirózní hepatitidy

Onemocnění obvykle trvá 4–6 týdnů. Horečka přetrvává 3–5 dní, intoxikace slábne po 5–6 dnech. Žloutenka je velmi přetrvávající a trvá 7–15 dní. Postupně, během 2–4 týdnů, se játra vracejí do normálu.

Leptospiróza je charakterizována relapsy (jedním až čtyřmi) trvajícími 1–6 dní; relapsy jsou mírnější než hlavní onemocnění. Mezi komplikace patří infekčně-toxický šok, pyelitida, poškození očí (uveitida, keratitida) a zbytkové projevy meningitidy.

U těžkých ikterických forem, zejména s poškozením centrálního nervového systému a ledvin, dosahuje úmrtnost 10-48 %. Většina pacientů má příznivou prognózu, dochází k uzdravení. Není pozorován vznik chronického procesu.

Diagnóza leptospirózní hepatitidy

Pro diagnostiku leptospirózy se berou v úvahu klinické a epidemiologické údaje. Důležitý je pobyt v přírodním ohnisku leptospirózy, kontakt se zvířaty, konzumace kontaminovaných potravin a koupání v lesních vodních plochách.

Mikrobiologická diagnostika leptospirózní hepatitidy je zaměřena na detekci leptospir v biologických materiálech od pacienta. V prvním týdnu od začátku onemocnění se vyšetřuje krev k identifikaci patogena. Izolace hemokultury je spolehlivou metodou pro identifikaci leptospir, která dává pozitivní výsledek ve více než 80 % případů.

Ve 2. až 3. týdnu onemocnění se provádí bakteriologické vyšetření moči a mozkomíšního moku na leptospiry. Během období rekonvalescence se provádí kultivace moči.

Od konce prvního týdne onemocnění se provádí sérologický test na přítomnost specifických (antileptospirózních) protilátek metodami RPGA, RSK, RIGA, ELISA atd. Mezi sérologickými metodami se upřednostňuje mikroaglutinační reakce, která má vysokou citlivost a specificitu séroskupin. Pomocí této reakce se detekují specifické aglutininy izotypů třídy IgM a IgG. V tomto případě se RMA používá ke stanovení specifických protilátek jak u aktuální leptospirózy, tak pro retrospektivní diagnostiku. V posledních letech se k detekci DNA leptospir v biologických materiálech od pacientů používá PCR.

V souvislosti s výskytem žloutenky a hepatomegalie je nutné vyloučit virovou hepatitidu. Mezi počátečními diagnózami leptospirózy je diagnóza virové hepatitidy hlavní - až v 10 % případů.

Na rozdíl od leptospirózy začíná virová hepatitida postupně, horečka je necharakteristická, zvýšení tělesné teploty je krátkodobé - 1-3 dny. Současně je zaznamenána silná bolest v pravém podžebří a epigastriu. Játra jsou bolestivá na pohmat. U virové hepatitidy se nevyskytuje renální syndrom ani meningeální syndrom. Na rozdíl od leptospirózy je pro virovou hepatitidu typická hyperenzyémie, kdy je aktivita ALT a AST 10-20krát vyšší než normálně, a to i u anikterických forem. Klinický krevní test u pacientů s virovou hepatitidou je obvykle normální. Sérologické testování u pacientů s leptospirózou vykazuje negativní výsledky na markery virové hepatitidy.

Provádí se diferenciální diagnostika leptospirózy s hemoragickými horečkami, protože ty se vyznačují intoxikací, hemoragickými a renálními syndromy.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba leptospirózní hepatitidy

Pacienti s leptospirózou podléhají hospitalizaci. Doporučuje se klid na lůžku a mléčno-zeleninová dieta.

Etiotropní terapie spočívá v předepisování antibiotik penicilinové nebo tetracyklinové skupiny v raných stádiích onemocnění. U těžkých forem leptospirózy jsou indikovány glukokortikoidy a kardiovaskulární léky. Při selhání ledvin se zvyšující se azotemií je indikována hemodialýza.

Rekonvalescenti leptospirózy jsou 6 měsíců sledováni specialistou na infekční choroby; v případě potřeby se provádějí konzultace s oftalmologem a neurologem.

Prevence leptospirózní hepatitidy

Byl vypracován program opatření pro prevenci leptospirózy. Zajišťuje sledování stavu přírodních a antropogenních ložisek endemických pro leptospirózu, zdravotní osvětu obyvatel těchto regionů a také očkování všech, kteří jsou v důsledku různých okolností, zejména profesních, ohroženi nákazou leptospirózou.

Byla vytvořena a úspěšně používána koncentrovaná inaktivovaná tekutá vakcína proti leptospiróze. Jedná se o směs inaktivovaných koncentrovaných kultur leptospir čtyř sérologických skupin (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Vakcína zajišťuje rozvoj specifické imunity trvající 1 rok. Specifické očkování začíná ve věku 7 let.