Metody výzkumu refrakce

Nejběžnější subjektivní metodou refrakčního vyšetření je metoda založená na stanovení maximální zrakové ostrosti s korekcí. Oftalmologické vyšetření pacienta, bez ohledu na předpokládanou diagnózu, začíná použitím tohoto diagnostického testu. V tomto případě se důsledně řeší dva úkoly: stanovení typu klinické refrakce a posouzení stupně (velikosti) klinické refrakce.

Maximální zrakovou ostrost je třeba chápat jako úroveň dosaženou správnou, úplnou korekcí ametropie. Při adekvátní korekci ametropie by se maximální zraková ostrost měla blížit tzv. normální a označovat jako úplná nebo odpovídající „jedné“. Je třeba si uvědomit, že někdy, vzhledem ke zvláštnostem struktury sítnice, může být „normální“ zraková ostrost větší než 1,0 a dosahovat hodnot 1,25; 1,5 a dokonce 2,0.

Metodika implementace

K provedení studie je zapotřebí tzv. brýlová obroučka, sada zkušebních čoček a testovací objekty pro posouzení zrakové ostrosti. Podstatou metody je stanovení vlivu zkušebních čoček na zrakovou ostrost, přičemž optická mohutnost čočky (nebo těch - v případě astigmatismu), která poskytne maximální zrakovou ostrost, bude odpovídat klinické refrakci oka. Základní pravidla pro provedení studie lze formulovat následovně.

• Při zrakové ostrosti rovné 1,0 lze předpokládat přítomnost emetropické, hypermetropické (kompenzované akomodačním napětím) a slabé myopické refrakce. Přestože většina učebnic doporučuje zahájit vyšetření aplikací čočky +0,5 D na oko, je vhodné nejprve použít čočku -0,5 D. U emetropie a hypermetropie způsobí taková čočka při cykloplegii zhoršení zraku a za přirozených podmínek může zraková ostrost zůstat nezměněna v důsledku kompenzace mohutnosti této čočky akomodačním napětím. U slabé myopie lze bez ohledu na stav akomodace zaznamenat zvýšení zrakové ostrosti. V další fázi vyšetření by měla být do zkušebního obroučku umístěna čočka +0,5 D. V případě emetropie bude v každém případě zaznamenáno snížení zrakové ostrosti; v případě hypermetropie bude zaznamenáno zlepšení v podmínkách vypnuté akomodace; a v případě zachované akomodace může zrak zůstat nezměněn, protože čočka kompenzuje pouze část latentní hypermetropie.
• Pokud je zraková ostrost menší než 1,0, lze předpokládat krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. Vyšetření by mělo začít aplikací čočky -0,5 D na oko. U krátkozrakosti bude zaznamenána tendence ke zvýšení zrakové ostrosti, zatímco v ostatních případech se zrak buď zhorší, nebo zůstane nezměněn. V další fázi se použitím čočky +0,5 D odhalí hypermetropická refrakce (zrak buď zůstane nezměněn, nebo se zpravidla zlepší). Pokud neexistuje tendence ke změně zrakové ostrosti na pozadí korekce sférickými čočkami, lze předpokládat astigmatismus. Pro objasnění diagnózy je nutné použít speciální čočky ze zkušební sady - tzv. válce, u kterých je opticky aktivní pouze jedna z částí (je umístěna v úhlu 90° k ose válce vyznačené na astigmatické čočce). Je třeba poznamenat, že přesné subjektivní určení typu a zejména stupně astigmatismu je poměrně pracný proces (přestože pro tento účel byly navrženy speciální testy a metody). V takových případech by měly být základem pro stanovení diagnózy výsledky objektivních refrakčních studií.
• Po stanovení typu klinické refrakce se určí stupeň ametropie a výměnou čoček se dosáhne maximální zrakové ostrosti. Při stanovení velikosti (stupně) ametropie se dodržuje následující základní pravidlo: z několika čoček, které stejně ovlivňují zrakovou ostrost, se při myopické refrakci vybere čočka s nejnižší absolutní mohutností a při hypermetropické refrakci čočka s nejvyšší.

Je třeba poznamenat, že k určení maximální zrakové ostrosti lze použít zkušební kontaktní korekci s rigidní kontaktní čočkou, která koriguje nejen ametropii, ale i aberace předního povrchu rohovky. V ambulantních podmínkách se doporučuje provést místo tohoto testu test s clonou. V tomto případě se během subjektivní refrakční studie zraková ostrost stanovuje pomocí zkušebních brýlových čoček a clony o průměru 2,0 mm, které se současně umístí do zkušební obroučky. Popsaná metoda má však řadu nevýhod, které je obtížné odstranit. Za prvé, během studie je nutné se zaměřit na úroveň zrakové ostrosti, jejíž snížení může být způsobeno nejen přítomností ametropie, ale také patologickými změnami v optických médiích a neuroreceptorovém aparátu. Metoda navíc není použitelná při absenci kontaktu s pacientem (například u malých dětí), stejně jako při simulaci a zhoršení. V těchto případech jsou informativnější objektivní metody refrakčního výzkumu, zejména skiaskopie, konvenční a automatická refraktometrie a oftalmometrie.

Přesnější údaje o klinické refrakci lze získat pomocí speciálních přístrojů - refraktometrů. Zjednodušeně lze princip fungování těchto přístrojů prezentovat jako registraci světelných signálů odražených od sítnice, jejichž zaostření závisí na typu a stupni klinické refrakce.

U konvenčních refraktometrů (Hartinger, Rodenstock) se seřízení, nastavení požadované polohy a typu testovací značky přístroje provádí ručně. V posledních letech se tyto přístroje v klinice prakticky nepoužívají.

Pokročilejší z hlediska objektivizace studie jsou automatické refraktometry, u kterých se analýza infračerveného světelného paprsku odraženého od sítnice provádí automaticky pomocí speciální elektronické jednotky. Vlastnosti techniky refrakční studie na těchto zařízeních jsou podrobně popsány v návodu ke každému z nich. Hlavní je, že refrakční studie na automatických refraktometrech obvykle provádí střední zdravotnický personál a výsledky se vydávají jako výtisk na speciálním formuláři podle následujících hlavních parametrů: hodnota sférické ametropie, hodnota astigmatismu, poloha jednoho z hlavních meridiánů. Navzdory relativně vysokým nákladům na automatické refraktometry se v posledních letech postupně staly nedílnou součástí standardního vybavení oční ordinace.

Častou nevýhodou refraktometrů různých typů je tzv. instrumentální akomodace, jev, kvůli kterému se data získaná během studie mohou posunout směrem k myopické refrakci. Důvodem je impuls k akomodačnímu napětí, způsobený umístěním optické části přístroje v malé vzdálenosti od vyšetřovaného oka. V některých případech je k objektivizaci refraktometrických dat nutná cykloplegie. Nejnovější modely automatických refraktometrů jsou vybaveny zařízeními, která snižují možnost instrumentální akomodace.

Výše popsané metody jsou určeny k určení klinické refrakce oka.

Oftalmometrie

Podle zahraniční terminologie je keratometrie objektivní metodou pro studium pouze refrakce rohovky. Podstatou metody je měření zrcadlových obrazů promítaných na rohovku pomocí testovacích značek zařízení (oftalmometru), jejichž rozměry, za jinak stejných podmínek, závisí na poloměru zakřivení předního povrchu rohovky. Během studie se určuje poloha hlavních meridiánů rohovky (ve stupních), stejně jako optická mohutnost (v dioptriích) a poloměr zakřivení předního povrchu rohovky (v mililitrech) ve specifikovaných meridiánech. Je třeba poznamenat, že mezi těmito ukazateli existuje jasný vztah: čím menší je poloměr zakřivení rohovky, tím větší je její optická mohutnost.

Některé modely automatických refraktometrů mají jednotku, pomocí které se v průběhu studie, souběžně s klinickou refrakcí (tj. celkovou refrakcí oka), hodnotí i refrakce rohovky.

Ačkoli výsledky oftalmometrie nelze použít k posouzení klinické refrakce oka jako celku, v řadě situací mohou mít důležitý, a dokonce zásadní význam.

• V diagnostice astigmatismu lze jako výchozí bod použít výsledky oftalmometrie. V každém případě by měly být pokud možno upřesněny refraktometricky a nezbytně subjektivním vyšetřením refrakce. Poslední okolnost souvisí s možným vlivem krystalického astigmatismu na parametry celkového astigmatismu.
• Data získaná oftalmometrií (zejména o refrakci rohovky) spolu s délkou předozadní osy se používají v různých vzorcích používaných k výpočtu parametrů refrakčních operací (například radiální keratotomie) a optické síly nitroočních čoček (IOL) používaných ke korekci ametropie různého původu (například hypermetropie, která se obvykle vyskytuje po odstranění katarakty ).
• Přesné stanovení poloměru zakřivení předního povrchu rohovky je nezbytné při výběru tak důležitého parametru kontaktních čoček, jako je základní poloměr jejich zadního (k oku směřujícího) povrchu. Toto měření je relativně vzato nezbytné k dosažení shody předního povrchu rohovky a zadního povrchu kontaktní čočky.
• Informační obsah oftalmometrie je poměrně vysoký v případech nepravidelného rohovkového astigmatismu, který je obvykle získaný - vzniká v důsledku různých lézí rohovky (traumatických, zánětlivých, dystrofických atd.). V tomto případě lze během studie detekovat významné zvýšení nebo naopak oslabení lomu rohovky, porušení vzájemně kolmého uspořádání jejích hlavních meridiánů a zkreslení tvaru zrcadlového obrazu testovacích značek na rohovce.

Oftalmometrii lze použít ke studiu refrakce rohovky pouze v centrální zóně (o průměru 2,5–3 mm). Avšak i při absenci astigmatismu se tvar celého povrchu rohovky liší od sférického a lze jej geometricky znázornit jako rotační paraboloid. V praxi to znamená, že i v rámci jednoho meridiánu se mění poloměr zakřivení rohovky: postupně se zvětšuje ve směru od středu k periferii rohovky, zatímco refrakce rohovky se odpovídajícím způsobem snižuje. Znalost parametrů rohovky v paracentrálních a dokonce i periferních oblastech je nezbytná v řadě klinických situací: při výběru kontaktních čoček a keratorefrakčních operacích, při určování stupně vlivu různých onemocnění rohovky na její refrakční vlastnosti atd.

Keratotopografické metody pro studium refrakce celého povrchu rohovky

Výzkumné metody, které zahrnují posouzení zakřivení a refrakce celého povrchu rohovky, se nazývají keratotopografické, protože je lze použít k získání představy o vztahu mezi refrakcí různých oblastí rohovky (konvenčně topografie).

Přibližné posouzení refrakce celého povrchu rohovky lze provést pomocí takové jednoduché metody, jako je keratoskopie, během níž se pomocí jednoduchého zařízení (keratoskopu) promítá na rohovku obraz soustředně uspořádaných kruhů. Keratoskop je disk s osvětlenými střídavě bílými a černými soustřednými kruhy. Pokud má rohovka tvar blízký sférickému, je obraz tvořen z pravidelně uspořádaných kruhů. U astigmatismu mají tyto obrazy tvar oválu a u nepravidelného astigmatismu je jejich uspořádané uspořádání narušeno. Pomocí keratoskopu lze získat pouze kvalitativní posouzení sférickosti rohovky.

Fotokeratografické vyšetření

Fotokeratografické vyšetření topografie rohovky zahrnuje matematické zpracování fotokeratogramů (snímků zrcadlových obrazů kruhů). Kromě toho lze provádět měření refrakce různých oblastí rohovky pomocí konvenčního oftalmometru vybaveného speciálním nástavcem pro změnu fixace pohledu pacienta (tzv. fixační holometrie).

Nejinformativnější metodou pro studium refrakce rohovky je však počítačová keratotopografie. Speciální přístroje (keratotopografy) umožňují provádět podrobnou objektivní analýzu refrakce a zakřivení v různých oblastech rohovky. Keratotopografy mají několik počítačových programů pro zpracování výsledků studie. Obzvláště vizuální možnost zpracování dat nabízí také tzv. barevné mapování: barva a intenzita zbarvení různých oblastí rohovky závisí na její refrakci.

Otázka posloupnosti aplikace subjektivních a objektivních metod refrakčního výzkumu je důležitá. Je zřejmé, že s dostupností automatických refraktometrů může objektivní refraktometrie předcházet subjektivnímu posouzení refrakce. Právě subjektivní testy by však měly mít zásadní význam nejen pro stanovení konečné diagnózy, ale i pro volbu adekvátní metody korekce ametropie.