Podvýživa u dětí

Výživa není jen fyziologie a biochemie, nejen studium metabolismu. Zahrnuje také studium behaviorálních reakcí a mechanismů, socioekonomických aspektů dostupnosti potravin, problémů sociálního zabezpečení a spravedlnosti, organizace hospodářské politiky a produkce potravin na regionální, státní nebo mezinárodní úrovni. A zde zdaleka není vše tak jednoduché jako ve fyziologii a biochemii výživy.

Svět je i nadále neklidný a nelaskavý k mnoha dospělým i dětem. Až 30 % světové populace jednoduše hladoví, zatímco asi 10–15 % trpí nadměrnou konzumací jídla.

Hlad nebo kombinace hladu a infekce jsou hlavními příčinami úmrtí dětí na naší planetě. Nyní můžeme s jistotou říci, že hlad je hlavní příčinou duševní a morální degenerace, formování agresivního chování a intolerance. Na naší malé planetě se vytváří začarovaný kruh udržování chudoby a nenávisti. V tomto ohledu je pediatr zabývající se problémy dětské výživy vždy nucen zaujímat pozici nejen odborného specialisty, ale také občana, politika a pedagoga.

Hlad je nedostatek potravy v důsledku nuceného snížení schopnosti nebo zdrojů jejího získávání.

Pro rozpoznání dětského hladu jsou vhodnější preklinické metody, které jsou schopny diagnostikovat nikoli hluboké dystrofické procesy s jejich velmi působivými příznaky, ale situace, ve kterých vzniká pravděpodobnost jejich výskytu. Uvedená definice a následující dotazník jsou převzaty z řady sociálních a lékařských programů, které se v současné době provádějí v USA.

Dotazník CHIP z roku 1998, který byl vypracován v USA a který se zaměřuje na identifikaci hladu nebo rizika hladu u dětí v rodině.

Za posledních 12 měsíců:

1. Stalo se vám někdy, že vaše rodina neměla dost peněz na jídlo?
2. Už jste se někdy ocitli vy nebo další dospělí členové rodiny v situaci, kdy jste omezovali příjem jídla, protože jste věděli, že nemáte dost peněz na nákup potravin?
3. Dostaly vaše děti někdy méně jídla, než jste si mysleli, že potřebují, protože jste neměli dost peněz na to, abyste si jídlo zaplatili?
4. Řekly vám někdy vaše děti, že mají hlad a že je doma málo jídla?
5. Už se vám někdy stalo, že vaše děti šly spát hladové, protože rodina neměla peníze na jídlo?
6. Už jste někdy museli dětem snížit porce jídla nebo vynechat jídla, protože jste neměli peníze na potraviny?
7. Omezili jste si někdy vy nebo jiní dospělí členové vaší rodiny porce jídla nebo jste vynechali jídla, protože jste neměli dost peněz na nákup potravin?
8. Vyvinula si rodina zvyk používat kvůli nedostatku peněz velmi omezený sortiment potravin?

Tři kladné odpovědi naznačují riziko hladovění; pět kladných odpovědí naznačuje zjevné hladovění dítěte nebo všech dětí v rodině.

Výchozím bodem nebo kritériem pro stanovení rizika hladu nebo potravinové nejistoty v rodině je tvrzení o skutečnosti nebo případně prohlášení dítěte nebo dospělého člena rodiny o nedostatku jídla v domácnosti, neschopnosti ukojit hlad jednou nebo vícekrát během roku z důvodu nedostatku peněz na nákup jídla nebo neschopnosti si ho z jiných důvodů zajistit.

V současné době existuje tendence k širšímu chápání hladovění, které zahrnuje všechny formy částečného nebo kvalitativního nutričního deficitu v jedné nebo několika složkách potravy (živinách). Při takové interpretaci by všechny případy jednoduše suboptimální výživy měly být přičítány hladovění. Četnost hladovění se pak mnohonásobně zvyšuje a u mnoha věkových nebo sociálních skupin populace se blíží 100 %.

Vyváženější použití termínu „hladovění“ naznačuje jeho aplikaci především na deficit bílkovin a energie, který vede k poruchám růstu a vývoje nebo pro ně vytváří předpoklady. Všechny ostatní formy suboptimální výživy by měly být označovány jako „částečný nutriční deficit“ nebo „nevyvážená výživa“.

Všechny formy hladovění, a to jak proteinově-energetického, tak i částečného kvalitativního, se ve světě rozšiřují nejen proto, že lidé jsou chudí a žijí v chudobě, ale také z řady dalších důvodů. Jedním z těchto důvodů jsou takové vedlejší jevy civilizace, jako je snižování rozmanitosti (sortimentu) pěstované zeleniny a obilovin, bobulovin a ovoce, nárůst počtu technologických metod zpracování zemědělských produktů a živočišných produktů s vyčerpáním jejich přirozených mikroživin. Častým důvodem neoptimální výživy jsou kulturní nebo rodinné tradice, náboženské zákony, osobní názory a přesvědčení matky i dítěte.

Skutečné „epidemie“ všeobecného a částečného hladovění jsou někdy vyvolávány masmédii, která vytvářejí „módu“ pro určité tělesné standardy. Nejhorším příkladem je masová dlouhodobá anorexie s nevyhnutelným narušením růstu pánevních kostí a reprodukčních orgánů u starších dívek a dospívajících. Tato „epidemie“ anorexie se stala reakcí na takové „standardy“, jako je panenka Barbie, vítězky různých soutěží krásy, fotomodelky a figuríny.

Konečně, dominantní příčinou nutriční nerovnováhy a souvisejících zdravotních ztrát je prostá neznalost nebo nepochopení jednoduchých zákonů výživy, nízká úroveň lékařského vzdělání a kultury mezi běžnou populací.

Poměrně často a poměrně významně mohou být poruchy výživy u dětí vyvolány jednoduše zvláštním postojem k výživě nebo stravovacím chováním dětí. Jedná se především o poruchy chuti k jídlu, jejichž četnost u dětí ve věku 2-5 let dosahuje 35-40 %. Na druhém místě jsou selektivní potravinové negativismy s kategorickým odmítáním určitých produktů, jako je maso nebo mléko, ryby nebo rostlinný olej, nebo jednoduše hustá jídla atd. Zvláštní závislosti na sladkém nebo slaném, na tučných jídlech jsou vždy, kromě škod, které plynou z nadměrně konzumovaného produktu, doprovázeny negativními důsledky současného nedostatku některých nutričních složek z relativně málo konzumovaných produktů. Formování adekvátního stravovacího chování dítěte není o nic méně důležitým úkolem preventivní pediatrie než organizace jeho výživy.

Existuje několik úrovní rozpoznávání podvýživy nebo několik různých přístupů k její diagnostice. Pro preventivní pediatrii jsou přirozeně nejvhodnější včasná nebo preventivní hodnocení. Nejde již o diagnostiku nutričního stavu, ale o adekvátnost používané stravy. Existují metody pro registraci pokrmů nebo produktů připravovaných pro dětská jídla, míru jejich skutečného užívání během krmení, započítávání produktů zařazených do menu pro daný pokrm a tabulky chemického složení každého potravinářského produktu. Na základě toho všeho a s pomocí automatizovaných počítačových systémů se zpracovává korespondence použitého a požadovaného množství různých živin dítětem, těhotnou nebo kojící ženou. Míra spotřeby se bere jako míra individualizovaná ve vztahu k nutričnímu stavu nebo nějaké speciální úrovni energetického výdeje (například dětští sportovci). V Petrohradu se k tomu používají programy AKDO-P. Příklady závěrů z takových analýz (data získaná M. I. Batyrevem) jsou uvedeny níže pro několik dětí, jejichž rodiče vyhledali radu.

Příklad analýzy poskytování esenciálních živin konzultovaným pacientům (% doporučených norem příjmu)

Živiny, nutriční hodnota	Alexandr K., 2,5 roku	Marina A., 9 let	Alena V., 14 let
Energie, kcal	72	94	63
Bílkoviny, g	139	121	92
Kyselina linolová, g	46	54	59
Kyselina Ω-linolenová	16	34	17
Vitamín A, mcg	69	94	64
Vitamín P, IU	12	25	34
Vitamín E, IU	53	73	62
Vitamín K, mcg	84	98	119
Vitamín C, mg	116	86	344
Vitamín B1, mcg	68	53	65
Vitamín B2, mcg	92	114	142
Vitamín PP, mcg	105	86	72
Vitamín B6, mcg	89	54	44
Kyselina listová, mcg	56	82	75
Vitamín B12, mcg	114	185	96
Biotin, mcg	18 let	46	24
Kyselina pantothenová, mcg	67	84	89
Vápník, mg	88	65	41
Fosfor, mg	102	94	75
Hořčík, mg	67	75	49
Železo, mg	89	73	36
Fluor, mg	15	34	26
Molybden, mg	48	86	92
Zinek, mg	53	68	58
Měď, mcg	79	84	43
Jód, mcg	32	43	25
Selen, mcg	48	53	64
Mangan, mcg	54	65	84
Sodík, mcg	242	256	321
Draslík, mcg	103	94	108
Chlor, mcg	141	84	163

Počítačová analýza zahrnuje výběr nezbytných korekcí pro vyvážení stravy. To se provádí za účasti rodičů, kteří mohou naznačit dostupnost nebo nedostupnost určitých potravinových zdrojů živin pro rodinu, stejně jako rozsah chuťových preferencí dítěte.

Pro systém zdravotní péče a obce jsou důležitá screeningová skupinová hodnocení nutričního stavu dětí různých věkových skupin.

Procento dětí různých věkových skupin s příjmem živin pod 2/3 denní věkově-pohlavní normy

Živiny	Děti 1–3 roky n = 35	Děti ve věku 11–14 let, n = 49	Dívky ve věku 19–21 let, n = 42
Energie	9.3	22,4	14.3
Vitamín A	1,9	40,8	47,6
Vitamín 0	92,6	42,8	28,6
Vitamín K	18,5	37,5	11.4
Vitamín E	3.7	0	0
Vitamín B1	30,0	55,1	42,8
Vitamín B2	9.3	46,9	28,6
Kyselina pantothenová	9.3	85,7	85,7
Biotin	16,7	67,3	90,4
Folacin	5.7	61,2	71,4
Kyselina nikotinová	20,4	42,8	28,6
Kyselina askorbová	3.7	8.2	19,0
Železo	24.1	30,6	28,6
Draslík	-	30,6	28,6
Sodík	1,9	-	14.3
Vápník	24.1	81,6	61,9
Chlór	2,9	40,8	38,1
Zinek	5.6	36,7	52,4
Jód	24.1	79,6	95,6
Molybden	2,9	12,5	52,4
Selen	5.7	68,8	90,4
Chrom	17,0	62,5	28,6
Hořčík	-	26,5	14.3
Mangan	1,9	26,5	19,0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinické a antropometrické metody v hodnocení nutriční dostatečnosti nebo nedostatečnosti u dětí

Změny hlavních antropometrických ukazatelů tělesné délky a hmotnosti jsou základem pro stanovení široké škály nepříznivých účinků jak vnějšího charakteru (nedostatečná výživa a životní styl), tak vnitřního charakteru, zejména široké škály chronických onemocnění. V tomto případě se klinický obraz chronických poruch výživy často vyvíjí na pozadí kauzálního vleklého nebo chronického onemocnění. Některé zvláštnosti symptomů mohou být také určeny vedoucími nutričními deficity. Proto je obvyklé rozlišovat formu chronické poruchy výživy s převážně nedostatkem bílkovin. Tato forma se nazývá „kwashiorkor“. V tomto případě budou hlavními příznaky edém a hypoproteinémie, často v kombinaci s dystrofickou dermatózou, a deficit svalové hmoty může být vyjádřen jasněji než ztenčení podkožní tukové vrstvy. Edém v těchto případech zdánlivě maskuje deficit tělesné hmotnosti. U „marasmu“ se jedná o kombinaci nedostatku energie, bílkovin a mikroživin. V tomto případě může být vyčerpání extrémně výrazné, doprovázené bradykardií a snížením tělesné teploty, ale edém a hypoproteinémie nejsou typické. Ve značném počtu případů jsou prvními příznaky těchto onemocnění odchylky od normálního typu růstu a tělesné hmotnosti, což lékaře nutí provést komplexní vyšetření dítěte.

Antropometrická kritéria pro rozpoznání růstové retardace nebo přírůstku hmotnosti lze rozdělit na statická (jednorázová) a dynamická, získaná na základě dvou nebo více měření v různých časových intervalech. Dynamická jsou mnohem citlivější. Proto se v praxi dispenzárního sledování malých dětí antropometrické údaje zaznamenávají neustále v intervalech 1 měsíce v prvním roce života a nejméně jednou za čtvrtletí v intervalu od 1 do 3 let života. Změny tělesné hmotnosti reagují citlivěji a jsou citlivější na vliv nepříznivých faktorů než změny růstu. Proto je v obzvláště kritických obdobích života novorozence nebo kojence (nemoc, změny ve výživě) povinné denní vážení. Rychlý pokles tělesné hmotnosti pozorovaný v kojeneckém věku je nejčastěji spojen s výskytem poruch trávení doprovázených zvracením a řídkou stolicí, s nedostatečným příjmem tekutin, se ztrátou vody kůží a plícemi se zvýšeným dýcháním a zvýšením tělesné teploty. Rychlý, tj. během jednoho nebo dvou dnů, pokles tělesné hmotnosti o 10-15 % oproti počáteční nejčastěji naznačuje akutní dehydrataci dítěte (akutní dehydratace) a je jednoznačnou indikací k použití intenzivní terapie, zejména rehydratace, tj. parenterálního podávání tekutin a solí.

Poruchy výživy a onemocnění, které způsobují vývojové poruchy u dětí, obvykle vedou k pomalejším změnám jejich tělesné hmotnosti. Za pravděpodobné zpoždění růstu nebo přírůstku hmotnosti lze považovat, pokud je v určitém časovém období zjištěn nedostatečný růst, délka těla nebo hmotnost. Pro srovnání se používají standardní data. Časový interval pro tělesnou hmotnost může být u dítěte v prvních týdnech života přibližně 2 týdny nebo 1 měsíc, pro tělesnou délku je minimální časový interval v prvním roce života 1 měsíc, od 1 do 3 let - 2 měsíce, později - 3-6 měsíců. Za spolehlivé zpoždění růstu nebo přírůstku hmotnosti by měla být považována absence jejich dynamiky v těchto obdobích nebo zpoždění v rychlosti růstu na úroveň 10. percentilu nebo méně. Podobný úsudek lze vyjádřit jako přibližný nebo pravděpodobný, pokud se při dalším měření charakteristika délky nebo tělesné hmotnosti dostane do dolního percentilového intervalu podle statických typových tabulek.

Rychlost nárůstu tělesné hmotnosti se mění dříve než u jiných, poté nárůst obvodu hlavy a délky těla (výšky). Proto by se zejména u malých dětí měla dávat přednost dynamice nárůstu tělesné hmotnosti, poté nárůstu délky těla; u malých dětí je také velmi orientační nárůst obvodu hlavy.

Toto lze nazvat první fází antropometrického hodnocení nebo hodnocením dynamiky přírůstků. Některé z uvedených normativních tabulek jsou založeny na našich vlastních datech, datech získaných V. N. Samarinou, T. I. Ivanovou a datech z banky systému AKDO. Všechny tabulky zahraničních autorů byly testovány na vybraných věkově-pohlavních skupinách dětí a potvrdily svou adekvátnost pro děti na severozápadě Ruska a v dalších regionech země.

Druhou fází antropometrického studia nutričního stavu a často první fází jakéhokoli lékařského kontaktu s dítětem je statické jednorázové vyšetření. Prvním krokem v takové studii je posouzení podkožní tukové vrstvy, obvodu ramen, svalové úlevy, tonusu a síly. Tato hodnocení lze provést přímo fyzicky, na základě odborných zkušeností lékaře. Přijatelné jsou formulace závěrů jako „norma“, „pokles“, „prudký pokles“. Možný je i přísnější systém hodnocení a závěrů, založený na standardizovaném (s použitím kaliperu) studiu tloušťky kožních záhybů a podkožní tukové vrstvy, jakož i na posouzení výsledků podle standardních tabulek tloušťky záhybů. Pokles tloušťky kožních záhybů pod 25. percentil naznačuje pravděpodobný pokles výživy a pod 10. percentil výraznou nedostatečnost tukové hmoty a výživy.

Poněkud zvláštní postavení v řadě antropometrických hodnocení zaujímá studium obvodu střední části paže v milimetrech. Tato měření jsou technicky jednodušší, protože pro ně lze použít pouze centimetrový metr. Výsledky takových měření s vysokou citlivostí, tj. v relativně raných stádiích, detekují pokles ukládání tuku, ale mohou také jasně reagovat na svalovou atrofii, vedoucí ke snížení obvodu paže. Pokles obvodu paže, stehna a holeně je tedy velmi užitečný pro screeningovou diagnostiku jak poruch výživy, tak i stavu samotného svalového systému. Níže jsou uvedeny normy pro obvod paže u chlapců a dívek. Pokud se obvod zmenší o více než 20 %, lze použít kombinované hodnocení kožního záhybu a obvodu paže.

Algoritmus pro výpočet skutečného příspěvku svalů ke zmenšení obvodu paže může být založen na výpočtu vysvětleném v kapitole 10. Pomocí dvou měření - obvodu paže a tloušťky kožního záhybu nad tricepsem brachii - lze vypočítat „obvod svalu uprostřed paže“ pomocí následujícího vzorce:

C1 = C2 - πS,

Kde je obvod svalu, mm; C2 je obvod ramene, mm; S je tloušťka podkožního tuku (kožní řasa), mm; π = 3,14.

Další fází aplikace antropometrických studií výživy je samotné posouzení statických charakteristik nejdůležitějších parametrů fyzického vývoje - tělesné délky a hmotnosti. Změny tělesné hmotnosti u dětí jsou citlivěji detekovány v relativně krátkých obdobích od vzniku nutričního deficitu již s obecně přijímanou orientací na věk, ale ještě přesvědčivější ve vztahu k možnému nutričnímu deficitu je posouzení tělesné hmotnosti pro tělesnou délku (výšku) dítěte. To lze provést na základě aritmetických průměrných hodnot růstových ukazatelů podle tabulek hodnocení typu sigma nebo vzhledem k mediánu v centilových standardech. Při absenci speciálních tabulek standardů tělesné délky je podmíněně přípustné používat tabulky tělesné hmotnosti podle věku, podle věkové hranice, které odpovídá ukazatel výšky dítěte v tabulce výšky a věku.

V Rusku se podvýživa u dětí v prvním roce života obvykle nazývá hypotrofie. V závislosti na stupni deficitu tělesné hmotnosti se hovoří o podvýživě I., II. nebo III. stupně. Měřítky jsou stupně rozdílu v ukazatelích tělesné hmotnosti nebo délky v procentech od normy nebo standardu. Většina současných mezinárodních klasifikací přijala použití stupně rozdílu specifického ukazatele tělesné hmotnosti nebo délky od mediánu (50. percentilu neboli aritmetického průměru) v procentech.

U velmi velké skupiny dětí s podvýživou se do popředí dostává nesoulad mezi věkově odpovídající výškou dítěte, zatímco tělesná hmotnost v poměru k výšce se zdá být blízká normě. Tento stav se u dětí v prvním roce života nazývá „hypostura“ nebo „alimentární nanismus“ a u starších dětí „alimentární subnanismus“. Pouze zakrnění lze určit podle úrovně odchylky výšky dítěte od mediánu odpovídající věkové a pohlavní skupiny. Moderní klasifikace podle Waterlowa vyžadují, aby jako zakrnění bylo klasifikováno pouze 5 % mediánu. Při absenci endokrinních a chronických somatických onemocnění může být mírné nebo středně těžké zaostávání růstu důkazem podvýživy, pravděpodobně před několika nebo mnoha lety. Právě prevalence a přetrvávání alimentární hypostatury je základem existující rozmanitosti výškových charakteristik dospělých ve většině zemí a regionů světa.

Hypostaturu a další formy patologického malého vzrůstu je třeba odlišovat od formy malého vzrůstu, která má konstituční, obvykle dědičnou povahu.

Etiologické a chronologické rysy vývoje a samotná délka trvání existujících poruch příjmu potravy naznačují velkou rozmanitost jejich projevů jak v klinickém obrazu, tak i ve změnách parametrů fyzického vývoje dětí. Celá tato škála změn je nejúplněji prezentována v domácí klasifikaci chronických poruch příjmu potravy od G. I. Zajcevové a L. A. Stroganovové, která prošla dlouhou cestou různých modifikací.

Moderní klasifikace běžné v zahraniční pediatrii nemají klinické zaměření, ale jsou zajímavé ve vztahu k akceptovaným kritériím pro hodnocení různých stupňů chronických nutričních poruch.

Kombinovaná klasifikace podvýživy

Stav napájení	Úbytek hmotnosti (hmotnost vzhledem k věku)	Zpomalení růstu (výška vzhledem k věku)	Hmotnost na délku těla
Normální	Více než 90 %	Více než 95 %	Více než 90 %
Mírná podvýživa	75–90 %	90–95 %	81–90 %
Mírná podvýživa	69–74 %	85–89 %	70–80 %
Těžká podvýživa	Méně než 60 %	Až 85 %	Méně než 70 %

Klasifikace stupňů proteinově-energetické podvýživy

Pouze A - vyčerpání (relativně akutní a nedávné).

Pouze B - zakrnění jako projev minulé podvýživy.

A + B - chronická probíhající podvýživa.

Indikátor	Procento standardního mediánu
A. Hmotností na délku těla
Norma	90–110
BKN světlo	80–89
BKN středně těžké	70–79
BKN je závažná	69 a méně

Norma	95–105
BKN světlo	90–94
BKN středně těžké	85–89
BKN je závažná	84 a méně

Klasifikace poruch výživy u dětí (podle I. M. Vorontsova, 2002)

Indikátory	Začátečník (lehký)	Středně těžká	Těžké (závažné)	Velmi těžký
Délka těla, % mediánu pro daný věk	95–90 %	89–85 %	Méně než 85 %	Méně než 85 %
Hmotnost, % medián pro věk	90–81 %	80–70 %	Méně než 70 %	Méně než 70 %
Hmotnost, % mediánu indexu Quetelet-2 podle věku	90–81 %	80–71 %	Méně než 70 %	Méně než 70 %
Klinické projevy	Syndrom hraniční podvýživy	Anémie, osteopenie, recidivující infekce, příznaky kvalitativních nutričních poruch	Lokalizovaná infekce, syndrom kachexie, snížená tolerance, snížená funkce ledvin, jater a srdce	Generalizace infekce, bradyarytmie, dermatóza, edém, paréza, hypotenze nebo šok
Regenerační výživa	Orální fyziologický s mírným tlakem	Perorální nucené podání s enterálním podáním dle indikací	Parenterální podávání po dobu několika dnů a enterální podávání nuceně dlouhodobě	Parenterální po dlouhou dobu, kombinace se zvyšující se enterální dávkou

Pro posouzení porušení nutričního stavu a růstu dítěte je vhodné používat standardní stupnice pro tělesnou délku a hmotnost, které přímo poskytují hraniční kritéria (procento mediánu). Takové stupnice lze nazvat „kritériovými“. Níže je uvedena sada tabulek s takovými hranicemi kritérií (tabulky 25.51 - 25.54). Základem uvedených tabulek jsou data banky AKDO. Na rozdíl od tabulek pro hodnocení fyzického vývoje kriteriální tabulky neobsahují distribuční percentily, ale průměrnou hodnotu znaku a hranice parametru (výška, hmotnost, obvod), které jsou zahrnuty ve výše uvedených akceptovaných kritériích nebo definicích. Hranice 70 % mediánu tělesné délky a 60 % tělesné hmotnosti je zavedena pro posouzení extrémně závažných porušení v rámci Gomezovy klasifikace, která si zachovává svůj význam.

Je třeba zdůraznit, že daný formalizovaný matematicko-statistický přístup k hodnocení stavu výživy a stupně jejího porušení není jediný. Zejména Mezinárodní klasifikace nemocí a příčin smrti (MKN-10), která je dnes v Rusku přijata, poskytuje klasifikaci hodnocení poruch výživy podle odchylek od aritmetického průměru ukazatelů norem v hodnotách podílu rozdílu děleného hodnotou směrodatné střední kvadratické odchylky. Jedná se o tzv. metodu „z-skóre“. Tento přístup je třeba pečlivě prostudovat odborníky jak v Rusku, tak v dalších zemích. Zdá se, že přechod na tuto metodu je pouze poctou formální matematizaci a pravděpodobně nebude přínosem pro klinickou praxi a statistiky dětského zdraví.

Nejdůležitější informace o významnosti, načasování nástupu a trvání podvýživy lze získat z poměru tělesné hmotnosti a délky. Tento ukazatel a kritérium jsou zahrnuty v různých klasifikacích stupňů nebo závažnosti poruch výživy. Zároveň se prokázalo, že použití rozdělení hmotnosti podle délky těla u dětí středního a vyššího školního věku není opodstatněné vzhledem k tomu, že rozmanitost biologického věku a konstitučních typů těla u starších dětí je extrémně velká a je možné se setkat se zcela zdravými dětmi, které netrpí nutričními nedostatky, se širokým rozpětím ukazatelů tělesné hmotnosti pro stejný ukazatel výšky. Standardní tabulky zohledňující typy těla a dosaženou úroveň zralosti dosud nebyly vytvořeny. Pokusy o zjednodušení řešení tohoto problému zohledněním obvodu hrudníku se neopodstatnily. Proto je hodnocení tělesné hmotnosti podle délky platné pouze do ukazatelů délky těla okolo 140 cm.

U dětí vyšších než 140–150 cm se níže uvedené jednoduché vztahy mezi délkou a hmotností ukázaly jako nekonzistentní, a proto je nelze doporučit pro praktické účely.

Ve světové praxi (Evropa a USA) se u vysokých dětí a dospívajících považuje za vhodné posoudit hmotnost vzhledem k délce těla pomocí „Queteletova indexu“ nebo „indexu tělesné hmotnosti“.

Srovnání amerických a domácích ukazatelů dětské výživy ukazuje určité rozdíly. Je možné, že je to způsobeno snížením nutriční bezpečnosti našich dětí v posledních letech. Možná je i jiná interpretace - vyšší prevalence podvýživy u amerických dětí. Pro praktickou diagnostiku nutričního deficitu (nebo podvýživy) se proto lze spolehnout na domácí standardy indexu tělesné hmotnosti, ale zajímavé může být i paralelní hodnocení podle amerického standardu.

Klinické hodnocení podvýživy může být založeno na analýze antropometrických údajů, primárně na rychlosti růstu, poté na hodnotách dosažené výšky nebo tělesné hmotnosti. Toto bylo podrobně diskutováno v kapitole o studiu fyzického vývoje dětí. Mezi kvalitativní příznaky podvýživy patří behaviorální a klinické. Nejranější z nich jsou letargie, ztráta chuti k jídlu, podrážděnost, astenie. Dalším stádiem je obvykle bledost a zvýšená frekvence interkurentních infekcí, bolesti kostí a úponů svalů. V posledních letech se široce diskutuje o alimentární determinaci jedné z variant syndromu chronické únavy, která není spojena s infekcí. Může být založena jak na deficitu bílkovin a energie, tak na kombinovaném deficitu živin: polynenasycených mastných kyselin, karnitinu, inositolu, kyseliny nikotinové, biotinu, železa, chromu, selenu, zinku.

Syndrom chronické energetické a polynutriční podvýživy u školáků:

• ztráta chuti k jídlu;
• letargie chování, vyčerpání ve hře a iniciativě;
• touha si „lehnout“ uprostřed dne nebo hned po škole;
• vznik negativismu, hysterické reakce;
• zhoršení paměti a pozornosti;
• zhoršení studijního prospěchu a absence ve škole;
• opakované stížnosti na bolest hlavy;
• opakované stížnosti na bolesti břicha, objektivní klinický a endoskopický obraz gastroduodenitidy a refluxu;
• opakované stížnosti na bolest kostí a svalů;
• nestabilita krční páteře;
• laxnost držení těla;
• snížená svalová síla a zmenšení obvodu svalů ramene;
• sklon k arteriální hypotenzi a pozdním posturálním závratím;
• bolest kostí a kloubů po chůzi nebo běhu;
• palpační citlivost v místech úponu šlachy se změnou bodů;
• nestabilita termoregulace (psychogenní subfebrilie);
• nestabilita stolice;
• povlak na jazyku, vyhlazené papily;
• cheilitida nebo cheilóza, angulární stomatitida;
• folikulární hyperkeratóza typu 1;
• suchost spojivky, často s vaskularizací.

Polysymptomatické nebo syndromické kombinace příznaků různých orgánových lézí mohou naznačovat přítomnost částečných nutričních deficitů. Postup vyšetření pacienta zaměřený na identifikaci takových částečných nutričních deficitů je uveden níže.

Při zkoumání nutričních onemocnění v základním kurzu pediatrie je zvláštní pozornost věnována klinickému rozpoznání proteinově-energetického nutričního deficitu a převážně bílkovinného, jakož i různým syndromům vitaminového nebo minerálního deficitu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]