Spánek a bdění: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Téměř polovina obyvatel USA trpí poruchami spánku, mezi chronický nedostatek spánku vede k emočních poruch, problémy s pamětí, jemné poruchy motoriky, snížená výkonnost a zvýšené riziko úrazů v silničním provozu. Poruchy spánku také přispívají ke kardiovaskulární morbiditě a úmrtnosti.

Nejčastějšími typy poruch spánku jsou nespavost a patologická denní ospalost (PDS). Nespavost - porušení spánku a spánku nebo pocit špatného spánku. PDS je charakterizována tendencí usínání ve dne, tj. V době bdění je normální. Nespavost a PDS nejsou nezávislé onemocnění, ale symptomy různých onemocnění spojených s poruchami spánku. Termín "parasomie" označuje řadu různých podmínek, které vznikají ve snu nebo jsou s ním spojeny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Fyziologie spánku

K dispozici jsou dvě fáze spánku: fáze spánku bez rychlého pohybu očí [fázi spánku bez REM, a fáze spánku s pomalými vlnami, nebo z NREM (pop rychlých očních pohybů) spánek] a fáze spánku s rychlým pohybem očí (fáze spánku REM) a REM spánku , fáze paradoxního spánku nebo REM (rychlé oční pohyby) spánku. Obě fáze jsou charakterizovány vhodnými fyziologickými změnami.

Pomalý spánek (bez BDG) představuje u dospělých 75 až 80% celkové doby spánku. Skládá se ze čtyř stupňů podle nárůstu hloubky spánku a fáze se cyklicky opakují 4-5 krát za noc (viz obrázek 215-1). EEG pozorované ve fázi I, rozptýlených zpomalení elektrickou aktivitu s výskytem 9 (theta) - rytmus frekvenci 4-8 Hz, a ve stádiích III a IV - 5 (delta) - rytmu frekvence 1 / 2-2 Hz. Pomalé rotační pohyby očí, které charakterizují bdělost a začátek první fáze, zmizí v následujících fázích spánku. Snižuje se také svalová aktivita. Stupně III a IV jsou stupně hlubokého spánku s vysokým právem probuzení; probuzen v této fázi spánku, osoba charakterizuje to jako "sen vysoké kvality". Po fázi pomalého spánku začíná fáze rychlého spánku (s BDG) charakterizovanou rychlým nízkým napětím na EEG a atonii svalů. Hloubka a frekvence dýchání v této fázi spánku je variabilní a vyznačuje se sny.

Individuální potřeby trvání spánku se velmi liší - od 4 do 10 hodin během dne. Novorozenci tráví většinu dne ve snu; s věkem, celkový čas a hloubka spánku mají tendenci k poklesu a spánek se stává více přerušovaným. U starých lidí může být IV stupeň spánku zcela nepřítomný. Tyto změny jsou často doprovázeny patologickou únavou během dne a únavou s věkem, ale jejich klinický význam je nejasný.

Zkouška

Anamnéza. Je třeba posoudit délku a kvalitu spánku, a to zejména, určit čas jít spát, la tentnost spánku (doba od okamžiku ulehnutím ke spánku v okamžiku), ranní budíček, počet probuzení během noci, počet a trvání epizod denní spánek. Udržování individuálního časopisu spánku umožňuje shromažďovat spolehlivější informace. Vždy třeba upřesnit okolnosti před spaním (jako jíst nebo pít, duševní či fyzické aktivity), stejně jako zjistit, nejsou přiřazeny (nebo zrušit), pokud pacient nějaký lék, dozvědět se o postoj pacienta na alkohol, kofein, kouření, úroveň a trvání cvičení před spaním. Mentální symptomy, zejména deprese, úzkost, mánie a hypomanie.

Je třeba jasně podělit se s obtížemi usínání a v podstatě s narušením spánku (potíže s udržováním spánku). Potíže s usínáním je typická pro pozdní spánku syndrom (syndrom a zpožděné spánkové fáze nástupu, zpožděné fáze spánku), chronické psychophysiological nespavostí, nedostatečnou hygienou spánku, syndromu neklidných nohou „“ nebo fóbie v dětství. Obtížnost udržení spánku obvykle doprovázejí syndrom předčasného spánku, deprese, apnoe centrální spánku, periodických pohybů končetin ve spánku a stárnutí.

Závažnost patologické denní ospalosti je charakterizována výsledky hodnocení situací předurčujících k usnutí. Jedním z populárních nástrojů hodnocení situace je Epworth Sleepiness Scale; součet 10 bodů naznačuje patologickou denní ospalost.

Měli byste zjistit specifické příznaky pacienta spojené s poruchami spánku (např. Chrápání, přerušované dýchání, jiné poruchy dýchání v noci, nadměrné pohyby a záškuby končetin); Možná přesnější popis pacientových nočních symptomů bude poskytnut manželovi nebo jiným rodinným příslušníkům.

Je třeba vědět, zda historie onemocnění, jako je COPD nebo astma, srdeční selhání, hypertyreóza, gastroesofageální refluxní choroby, neurologických onemocnění (zejména motor a degenerativních poruch) a jakékoliv onemocnění s bolestí (např. Revmatoidní artritida), které mohou být narušit spánek.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Epoortova stupnice spánku

Situace

• Sedíte a čtete
• Sledujete televizi
• Sedíte na veřejném místě
• Cestujete v autě jako cestující po dobu 1 hodiny
• Po večeři odpočíváš
• Sedíte a mluvit s někým
• Po večeři sedíte tiše (bez alkoholu)
• Sedíte v autě a několik minut se zastavíte na silnici

V každém případě, je pravděpodobnost usínání pacienta je hodnocena jako „ne“ - 0, „lehký“ - 1, „střední“ - 2, nebo „vysoké“ - 3. Celkové skóre 10 označuje abnormální denní ospalost.

Fyzikální vyšetření. Fyzikální vyšetření je zaměřeno především na identifikaci symptomů charakteristických pro syndrom obstruktivní spánkové apnoe, zejména obezity s převažující distribucí tukové tkáně v krku nebo membráně; hypoplazie dolní čelisti a retrognathy; nazální kongesce; zvýšené mandle, jazyk, měkké patra, hyperplazie sliznice hltanu. Hrudník je vyšetřen na kyfoskolózu a stridorové dýchání.

Je třeba věnovat pozornost příznakům selhání pravé komory. Mělo by být provedeno důkladné neurologické vyšetření.

Instrumentální výzkum. Je-li klinická diagnóza nejistá nebo pokud je účinnost předepsané léčby neuspokojivá, jsou nutné další studie. Pacienti se zřejmými problémy (například s typickým zvykem, který je ve stresující situaci pracující na noční směně) nepotřebují další výzkum.

Polysomnografie je indikována k eliminaci takových poruch, jako je obstrukční syndrom spánkové apnoe, narkolepsie nebo syndrom periodických pohybů končetin ve spánku. Polysomnografie zahrnuje sledování parametrů, jako je EEG, pohyby očí, srdeční frekvence, BH, saturace kyslíku, svalový tonus a aktivita během spánku. Pro zaznamenávání abnormálních pohybů během spánku použijte záznam videa. Polysomnografie se v typických případech provádí v laboratořích spánku. Vybavení pro domácí použití ještě není široce dostupné.

Pomocí testu více latencí spánku (MTLS, k posouzení denní ospalosti) se odhaduje rychlost zaspávání pětkrát polysomnografických studií oddělených dvouhodinovými intervaly. Pacient je umístěn v tmavé místnosti a požádán o zaspání; proces usínání a stupeň spánku (včetně fáze rychlého spánku) jsou zaznamenány na polysomnografu. A ve zkoušce bdělosti pacienta naopak žádají, aby nezůstaly spát v klidné místnosti. Zkouška bdělosti je pravděpodobně přesnější metodou posuzování náchylnosti pacienta k usnutí během dne.

Pacienti s PDS jsou dále vyšetřováni na funkce ledvin, jater a štítné žlázy.

Léčba spánku a bdění

Konkrétní případy porušení jsou předmětem opravy. Především je nutné zajistit správnou hygienu spánku, jejíž nedodržování je příčinou poruch spánku a korekce je často jedinou nezbytnou léčbou k odstranění mírných poruch spánku.

Spací prášky. Obecná doporučení týkající se používání prášků na spaní jsou zaměřena na minimalizaci zneužívání, nesprávného použití a závislostí.

Všechny hypnotické léky ovlivňují GABAergické receptory a prodlužují inhibiční účinky GABA. Léky se liší hlavně trvání účinku (poločas) a časem před nástupem terapeutického účinku. Krátkodobě působící léky jsou indikovány pro poruchy spánku. Léky s delším trváním účinku se doporučují, pokud se vyskytnou problémy s udržováním spánku. Dopad těchto léků během dne je snazší tolerovat, zvláště po dlouhodobém přijetí a starším osobám. Objeví-li se příjem hypnotik nadměrnou sedaci, poruchy koordinace a jiné příznaky aftereffect během dne, vyhýbat se činnost vyžadující zvýšenou pozornost (např jízdy), jakož i snížit dávku léku, zastavení léku nebo jej nahradit jiným svědectví. Spektrum vedlejších účinků hypnotik zahrnuje amnézie, halucinace, poruchy koordinace a pádu.

Spací pilulky jsou předepsány s opatrností osobám s poruchou dýchání. Je třeba si uvědomit, že u starších osob může každá spací pilulka, dokonce i v malých dávkách, způsobit dysforii, agitovanost nebo zhoršení delíria a demencí.

Opatření ke zlepšení spánku

Událost	Provedení
Pravidelný spánek	Spí a zvlášť probuzení ve stejnou dobu každý den, včetně víkendů. Nedoporučuje se nadměrně zůstat v posteli.
Omezení doby pobytu v posteli	Omezení doby strávené v posteli zlepšuje spánek. Pokud nemůžete spát 20 minut, měli byste se z postele vrátit a vrátit se, když se znovu objeví ospalost. Lůžkoviny se používají pouze pro tento účel - pro spánek, ale ne pro čtení, jídlo, sledování televizních programů.
Selhání, pokud je to možné, ze spánku během dne. Výjimky jsou přípustné pouze pro osoby pracující v posunech, starších osobách a narkolepsii	Spánek během dne zhoršuje poruchy nočního spánku u pacientů trpících nespavostí. Denní spánek zpravidla snižuje potřebu stimulantů u lidí s narkolepsií a zvyšuje efektivitu ulic, které pracují na směnách. Denní spánek je upřednostňován současně, jeho trvání by nemělo přesáhnout 30 minut.
Dodržování rituálů před spaním	Provedení před spaním s obvyklými každodenními aktivitami - čištění zubů, mytí, nastavení budíku obvykle pomáhá usnout.
Poskytování externího prostředí, které je náchylné ke spánku	Spánek by měl být tmavý, klidný a chladný; měl by být používán pouze pro spánek. Tmavost v místnosti je zajištěna hustými záclonami nebo speciální maskou, ticho jsou sluchátka pro uši.
Výběr pohodlných polštářů	Pro větší pohodlí můžete položit polštářky pod kolena nebo pod pas. Velký polštář pod kolena se doporučuje v situacích, kdy bolest zad naruší normální spánek.
Pravidelné cvičení	Fyzický stres je užitečný pro zdravý spánek a úlevu od stresu, ale pokud se zapojíte pozdě v noci do fitness, může se tento účinek obrátit: stimulace nervového systému narušuje relaxaci a usínání.
Využití relaxačních technik	Stres a úzkost narušují spánek. Čtení nebo teplé lázně před spaním mohou pomoci uvolnit se. Můžete využít speciální metody relaxace, jako je mentální reprezentace vizuálních snímků, relaxace svalů, dýchací cvičení. Pacienti by neměli sledovat čas hodinami.
Odmítnutí užívat stimulanty a diuretika	Nedoporučuje se pít alkohol nebo kofein, kouřit, jíst potraviny obsahující kofein (čokoláda), užívat anorexigeny a diuretika krátce před spaním.
Používání jasného světla během bdění	Světlo během bdění zlepšuje regulaci cirkadiánních rytmů

Dlouhodobé užívání prášků na spaní se nedoporučuje kvůli riziku návyku (toleranci) a závislost (odstoupení od smlouvy), pokud náhlé vysazení léku může způsobit nespavost, úzkost, třes a dokonce záchvaty. Podobné účinky jsou charakteristické pro zrušení benzodiazepinů (zejména triazolamů). Aby se snížily negativní účinky způsobené zrušením, doporučuje se krátkodobě předepsat minimální účinná dávka, která se postupně snižuje před úplným vysazením léku. Lék nové generace průměrného trvání účinku eszopiklonu (1-3 mg před spaním) nezpůsobuje návyk a závislost ani při dlouhodobém užívání (až 6 měsíců).

Jiné sedativa. Pro indukci a udržování spánku používejte širokou škálu prostředků, které nejsou klasickými prášky na spaní. Oblíbený drink, to není ten nejlepší, protože dlouhodobé užívání alkoholu ve vysokých dávkách vede k „slabosti“ pocit po spánku, přerušovaného spánku s častými probuzení, ospalost během dne. Kromě toho alkohol narušuje dýchání ve spánku u osob s obstrukčním syndromem spánkové apnoe. Některé OTC antihistaminika (např doxylamine, difeningidraminu) také vlastní hypnotický účinek, ale jejich působení je trochu předvídatelný zároveň vysoce pravděpodobné vedlejší účinky, jako zbytkové sedaci během dne, stavy zmatenosti a systémové anticholinergní účinky, které jsou častější u starších pacientů.

Doporučení pro použití hypnotik

• Definice jasných indikací a cílů léčby.
• Přiřazení minimálních účinných dávek.
• Omezit dobu léčby na několik týdnů.
• Výběr jednotlivých dávek.
• Snížení dávek při užívání tlumivky centrálního nervového systému nebo alkoholu a uličních onemocnění ledvin a jater.
• Vyhněte se používání spacích tablet pro osoby se syndromem spánkové apnoe, s anamnézou zneužívání prášků na spaní a těhotných žen.
• Vyhněte se náhlému stažení léků (místo toho postupné snížení dávky).
• Provádění opakovaných hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby.

Nízké dávky některých antidepresiv v noci mohou také zlepšit spánek: například doxepin 25-50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75-200 mg a paroxetin 5-20 mg. Používají se však převážně tehdy, když jsou standardní spací prášky špatně tolerovány (zřídka) nebo jsou deprese.

Melatonin je hormon epifýzy, jehož sekrece je stimulována temnotou a potlačena světlem. Vazbou na receptory se stejným názvem v suprahiazmalnom jádru hypothalamus, melatonin nepřímo ovlivňuje cirkadiánní rytmus, a to zejména v počátečních fázích fyziologického spánku. Příjem melatoninu (0,5-5 mg perorálně obvykle před spaním) může odstranit poruchy spánku související s prací na směny, se selháním biorytmů při přechodu do jiného časového pásma, a slepotou, syndrom spánkové a pozdní fragmentace spánku ve stáří. Melatonin by měl být užíván pouze v době, kdy je sekretován endogenní melatonin, jinak může pouze zhoršit poruchy spánku. Účinnost melatoninu dosud nebyla prokázána a existují experimentální údaje o negativním účinku melatoninu na kardiovaskulární systém. Komerčně dostupné přípravky melatoninu nebyly schváleny regulačními úřady proto, obsah účinné látky a její čistoty, ale také terapeutické účinky při dlouhodobém užívání nejsou známy. Doporučuje se používat melatonin pod dohledem lékaře.