Transplantace srdce

Transplantace srdce - je šance pro pacienty v terminálním stádiu srdečního selhání, s ischemickou chorobou srdeční, arytmií, hypertrofické kardiomyopatie nebo vrozeným srdečním onemocněním s vysokým rizikem úmrtí a vážných symptomů, takže vylučují optimálního využití léků a zdravotnického materiálu.

Transplantace srdce, může být indikována u pacientů, u nichž není možné odpojit od dočasných zařízení, která podporují činnost srdce po infarktu myokardu nebo po operaci srdce, které nesouvisí s transplantací nebo u pacientů s komplikacemi při srdečních onemocnění plic, které vyžadují transplantaci plic. Absolutní kontraindikace je plicní hypertenze; relativní kontraindikace zahrnují selhání orgánu (plicní, renální, jaterní) a lokální nebo systémové infiltrační poruchy (srdeční sarkom, amyloidóza).

Všechny orgány jsou odebírány z dárců mrtvoly s mozkovou smrtí, která by měla být kratší než 60 let a měla by mít normální funkce srdce a plíce a neměla v anamnéze koronární srdeční onemocnění a jiné srdeční onemocnění. Dárce a příjemce by měli mít stejné krevní skupiny a velikost srdce. Přibližně 25% potřebných příjemců zemře před výběrem vhodného dárcovského orgánu. Zařízení umělé ventilace a umělé srdce poskytují dočasnou hemodynamiku pro pacienty, kteří čekají na transplantaci. Pokud však toto zařízení zůstane po dlouhou dobu, hrozí riziko vzniku sepsy, nedostatečnosti hardwaru a tromboembolie.

Celosvětové statistiky ukazují, že po rychlém růstu v polovině 1980, roční počet transplantací srdce dosáhla průměrná hodnota asi 3000 a ještě dál výrazně nemění vzhledem k omezené dostupnosti dárcovských orgánů. Zvýšení počtu transplantací srdce byl doprovázen přirozené akumulace zkušeností v provozu a zvýšení přežití příjemců. Před podáním cyklosporinu bylo roční přežití přibližně 40%. Zavedení cyklosporinu v širokém klinické praxi s intenzivní imunologickou řízení užitím endomyokardiální biopsie a aktivní léčbu odmítnutí limfospetsificheskimi monoklonálních protilátek zvýšila míra přežití na 80% příjemců v roční a více než 70% na 5 let pozorování. Některá centra uvádějí, že čtyřletá míra přežití je 90%. Jiné podmíněné výsledky se považují za velmi povzbudivé, například při hodnocení kvality života pacientů.

Anestezie ortotopické transplantaci srdce má určité vlastnosti spojené s počátečním závažnosti pacienty, že je třeba zastavit srdce příjemce, připojením k AIC, specifické vlivem drog na srdce Denervaud-MENT, atd

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patofyziologické změny srdečního selhání v terminálu

Většina pacientů, kteří jsou zařazováni do čekací listiny transplantace srdce, jsou v terminálním stadiu HF, což prakticky neumožňuje léčebné metody léčby na pozadí vyčerpání kompenzačních možností. Konečný stav onemocnění může být výsledkem vrozené nebo získané srdeční choroby nebo cévního systému. Hlavními příčinami jsou ischemická a chlopňová onemocnění srdce, stejně jako primární kardiomyopatie. V závislosti na příčině předchází začátkem dekompenzace různá období fyziologické adaptace, která obvykle končí projevem městnavého srdečního selhání. Vzhledem k projevu tohoto syndromu je prognóza pětiletého přežití nižší než 50% a u pacientů s rychlým vývojem symptomatologie je tato hodnota ještě nižší.

Prognosticky extrémně nepříznivý výskyt poruch rytmu a údaje indikující nedostatek funkce čerpání (například frakce s nízkým ejekcím). V lézích NK je hlavním kompenzačním mechanismem zvýšení diastolického objemu NN, což zvyšuje dobu klidového stavu myokardiálních vláken a stimuluje jejich efektivnější snížení. Takové změny obnovují objem šoku za cenu rostoucího tlaku v LP a zvýšení přetížení žilní vrstvy plic. Jiné kompenzační mechanismy zahrnují zvýšení hladiny katecholaminů a zvýšení produkce reninu, což vede k zadržení soli a vody v těle.

Progrese patofyziologických mechanismů dat v důsledku snižuje výkon a efektivitu HR a vede k závažným městnavým srdečním selháním refrakterní konvenční farmakoterapie. V tomto bodě, někteří pacienti mohou být léčeni ambulantně, s malými funkční rezervy, zatímco jiní nejsou předmětem ambulantní léčbu kvůli přítomnosti těžké dušnosti, nebo v závislosti na / v úvodu inotropních léků, mechanické podpory oběhu a / nebo mechanickou ventilaci.

Dlouhé periody nízkého CB ohrožují další životně důležité funkce orgánů, což způsobuje rozvoj pasivní jaterní přetížení a prerenální azotemie. Postupná progrese nedostatečné perfúze srdce končí nevratným snížením srdeční aktivity. Transplantace srdce může být prokázána v kterémkoliv z těchto stádií a dokonce i poté, co je nutné použít mechanickou podporu oběhu. Je třeba poznamenat, že míra přežití zůstává relativně vysoká i u těch pacientů, kteří potřebují mechanickou podporu krevního oběhu jako dočasné opatření před transplantací, a také u těch, kteří dostali dočasné umělé srdce.

Typickými diagnózami pro transplantaci jsou ischemická kardiomyopatie s LVEF méně než 20%, idiopatická a virová kardiomyopatie a některé vrozené malformace. Indikace pro transplantaci srdce je stav pacienta, který odpovídá IV. Třídě Newyorské kardiologické asociace (extrémně závažné) a nepřetržitá prognóza přetrvávající i přes intenzivní lékařskou terapii.

Expresní plicní hypertenze s parametry průměrné hodnoty DLA nad 50 mm Hg. Art. Jsou považovány za kontraindikaci transplantace srdce a mírné zvýšení plicního tlaku je faktorem, který předurčuje dysfunkci srdce dárce. Absolutní kontraindikace zahrnují závažnou plicní hypertenzi, protože RV normálního srdce dárce není schopen rychle zvládnout prudce zvýšený ustálený stav plicních cév a rychle se dekompenzuje.

U takových pacientů je šancí na přežití transplantace srdce s plícemi nebo komplexem srdce a plíce.

Transplantace srdce nebo srdce-plíce je metodou volby pro pacienty s onemocněním v konečném stadiu plic, komplikuje selhání pravé komory, nebo konečném stadiu AMS se sekundárním zapojení plicních cév - Eisenmenger syndromu. Konkrétní patologický příznak v potenciálních příjemců zahrnuje primární plicní hypertenze, emfyzém, více plicní embolie, cystická fibróza, granulomatózní a fibrotické onemocnění plic. Vhodné donorové orgány obsahují srdce a plíce, včetně tracheálního segmentu dostatečné délky.

Při výběru potenciálních dárců mohou vzniknout určité obtíže spojené s možnou infekcí, poškozením, neurotoxickým plicním edémem a aspirací žaludečního obsahu. Pro optimální plicní bezpečnost by se měla vyhnout hyperoxii - FiO2 by neměl být vyšší než 0,4-0,5, saturace kyslíkem by měla být 90-100%. Nebezpečí je nadměrná infuze krystaloidů, protože je důležité vyhnout se akumulaci tekutiny v plicích.

Předoperační přípravek

Navzdory skutečnosti, že v předoperačním období jsou kandidáti na transplantaci srdce intenzivně léčeni, většina z nich má známky poškození funkcí různých tělesných systémů. Nízká SV může vést k chronickému pasivnímu jaternímu přetížení, hepatomegalii a přítomnosti ascitu v břišní dutině. Z plic se pozoruje přetížení plicní žil a intersticiální edém. Známky žilní staze jsou zhoršeny vývojem oligurie a prerenální azotemy, zvýšenými hladinami reninu a plazmatických katecholaminů. Pravidelné poruchy vědomí jsou časté v důsledku nízké CB.

Kandidáti na postup, jako je transplantace srdce se obvykle připravují uvnitř a / nebo inotropní léky (např., Digoxin, amrinon), vazodilatátory (LS kaptoprilem) a diuretik, a případně antiarytmika. Pacienti s pokročilejším srdce a nízké CB náchylný k intrakardiální trombus, a proto jsou zobrazeny antikoagulancií (warfarin, LMWH). Zvláštní pozornost by se měla věnovat prevenci infekčních komplikací, protože jsou příčinou téměř poloviny úmrtí po transplantaci a riskovat dokonce předčí imunitní reakci transplantátu.

Premeditace

Diazepam v / m 10-20 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu nebo Midazolam IM 7,5-10 mg jednou jednou po dobu 25-30 minut před odesláním pacienta do operačního sálu

+

Diphenhydramin 50-100 mg, jednou po dobu 25-30 minut před pacienty v operačním sále nebo Chlorpyramin IM 20 mg, jednou 25-30 minut předtím, než byl pacient vyslán do operačního sálu

+

Cimetidin v / m 200 mg, jednou 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu

+

Betamethason IV IM 4 mg jednou jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu.

Základní metody anestézie

Indukce anestezie:

Diazepam / v 0,15-0,2 mg / kg, jednou nebo midazolam / v 0,2 až 0,25 mg / kg, jednou nebo flunitrazepam / v 0,02-0,025 mg / kg, jednou

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, jednorázová dávka

+

Atrakurium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) jednou nebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg, jednotlivě nebo v cisatrakuria besylátu / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) jednou

+

Ketamin IV 1,5-1,1 mg / kg jednou.

Kandidáti na transplantaci srdce jsou často na čekacím seznamu dlouhou dobu. Při výběru léků na premedikaci a indukci je nutné vzít v úvahu stupeň astenie a mentální stálost těchto pacientů, přítomnost příznaků encefalopatie. Proto při přiřazování předoperační sedace premedikace by měl být používán opatrně, zejména proto, že neefektivní práce srdce u pacientů s terminálním selháním srdce je do značné míry závislá na zvýšené hladiny endogenních katecholaminů. Tito pacienti jsou extrémně citliví na léky, které snižují CNS, kvůli relativnímu poklesu distribučního objemu, špatné periferní cirkulaci a vysoké koncentraci léků v dobře perfundovaných orgánech a tkáních.

Bez ohledu na to, zda byl pacient dlouhodobě hospitalizován, nebo že se právě jednalo naléhavě, se ukazuje, že většina těchto pacientů nedávno vzala jídlo a situace srdce dárce vyžaduje rychlé zahájení operace. Je zapotřebí vyprazdňování žaludku pomocí sondy, avšak je třeba vzít v úvahu načasování možného podání cyklosporinu dovnitř, předepsané před operací.

Pokud se používá indukce, sníží se dávka léků v bolusu. Řada studií ukazuje na žádoucí pomalé infuze indukčních léky a metody titrace. Hlavní prostředky pro indukci jsou / v anestetika (ketamin, etomidát), analgetika (fentanyl), nedepolarizující myorelaxancia (pipekuroniya bromid, cisatrakurium-besylát, atd). Pro navození anestezie před transplantací srdce úspěšně použít různá provedení ataralge-Sion (diazepam 0,15 až 0,2 mg / kg, midazolam 0,2 do 0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) kombinace s analgetikem fentanylu (4-5 μg / kg) a / nebo ketaminem (1,7-1,9 mg / kg). Udržování anestezie: (celková vyvážená anestezie na bázi isofluranu)

Inhalace isofluranu 0,6-2 MAK (v režimu minimálního průtoku)

+

Oxid dinitrogenu s inhalací kyslíku 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je periodicita zavedení určena klinickou proveditelností

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvence podání je stanovena klinickou proveditelností nebo

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h je frekvence podání určena klinickou proveditelností

+

Diazepam iv v dávkách 0,08-0,13 mg / kg / h je periodicita podání určena klinickou proveditelností

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, je frekvence podávání určena klinickou proveditelností.

Myorelaxace:

Atrakurium besylát I / 1 do 1,5 mg / kg / h nebo pipekuroniyu bromid / v 0,03 do 0,04 mg / kg / h nebo cisatrakurium-besylát / w 0.5-0.75 mg / kg / h. Během orthotopické transplantace ve stádiu před spojením s AIC by všechny manipulace se srdcem měly být minimální, aby se zabránilo posunutí intracardiakálního trombu. Hlavním cílem je udržet stabilitu anesteziolog hemodynamiku a zahrnují použití velkých dávek inotropních léků, intraaortální balónu kontrapulsatsii umělé levé komory a nouzové spuštění IR. Oběhový potlačení vyhnout se při dosažení hluboké anestezii je možné v případě, aby se zabránilo použití anestetik a cardiodepressivny výrazný vasodilatační vlastnosti, raději fentanyl nebo malé dávky ketaminu. Vypočítaná PM dávka podávaná pomocí perfusors tvoří 1,1- 1,2 mg / kg / hod ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / h diazepamu, 7,4 mg / kg / h fentanyl a 0 03-0,04 mg / kg / h bromidu pipekuronia. Většina výzkumných pracovníků upozornil na nutnost velmi opatrný přístup ke snižování stahu u pacientů s plicní hypertenzí a hypertrofické kardiomyopatie, jak v reakci na vazodilatace srdci těchto pacientů nejsou schopny zvýšit produktivitu.

Po kanylaci sériové duté žíly a aorty začíná kardiopulmonální IR, a pacienti se zchladí na běžných srdečních operacích na 26-28 ° C a rychlost proudění perfuze je 2,4 - 2,6 l / min. U příjemců s těžkou metabolickou acidózou a vysokým kyslíkovým dluhem může být nezbytné provést perfúzi vyšší rychlostí před normalizací těchto parametrů. Během období hypotermie je nemocné srdce odstraněno. Pak se provádějí chirurgické anastomózy předsieňových stěn srdce dárce a předsunutého pahýl příjemce. Zvláštní pozornost je nutno věnovat tomu, aby přední stěna dárcovského srdce byla zchlazena i při anastomosování zadní stěny; předčasné oteplování může následně vést k nedostatečné funkci prostaty. Srdce se naplní chladným fyziologickým roztokem, aby se vytlačila většina vzduchu, provede se anastomóza aorty a po opakovaném odstranění vzduchu se svorky odstraní (konec ischemického času). Často se elektromechanická činnost obnovuje spontánně a závěrečnou částí operace je realizace anastomózy plicní arterie.

Mnoho pacientů s terminálním srdečním onemocněním dostává udržovací léčbu diuretiky - mannitolem nebo furosemidem.

Při intraoperační léčbě mohou potřebovat dostatečnou diurézu, takže v některých případech je nutné provést hemofiltraci nebo plazmaferézu. Je důležité neustále sledovat rovnováhu elektrolytů s přihlédnutím ke zvláštní citlivosti transplantovaného srdce na hladinu draslíku v krevní plazmě. Je nutné udržovat hodnoty draslíku v plazmě nejméně 4,5 mmol / l pro účinnou prevenci a snížení frekvence poruch srdečního rytmu.

V mnoha centrech se 500 mg methylprednisolonu injektuje bezprostředně před odstraněním arteriální svorky, aby se zabránilo "hyperos-tra" imunitní reakce v /

Methylprednisolon IV / 500 mg jednou.

Bezprostředně po odstranění arteriální svorky se obvykle pozoruje pomalý atrioventrikulární rytmus nebo AV blokáda. V tomto okamžiku infuze isoproterenolu nebo jiného katecholaminu s pozitivním chronotropním účinkem často začíná dočasně udržovat srdeční frekvenci. Většina arytmií zmizí, avšak v některých případech přetrvávají i přesto, že nedošlo k odmítnutí. Nakonec přibližně 5% příjemců vyžaduje implantaci permanentního kardiostimulátoru. Pokud je srdeční frekvence nižší než 60-70 / min, aplikují se epikardiální elektrody a začíná stimulace.

Bezprostředně po transplantaci je srdeční funkce často nedostatečná, a proto se v mnoha transplantačních centrech obvykle používá dlouhodobá infúze inotropních léků. Reakce na infuzi katecholaminu jsou obecně podobné reakcím pozorovaným u jiných kardiochirurgických pacientů.

Výrazně zvýšený LSS je kontraindikací pro orthotopickou transplantaci. Krátkodobý plicní vazospazmus se však může vyskytnout v době odpojení od IC dokonce u pacientů s původně normálním DLA, což způsobuje život ohrožující pravé srdeční selhání. Infúze alprostadil-syntetického PG E1 rychlostí 0,025-0,2 mg / kg / min může být účinná při vypouštění pravého srdce. K udržení systémové vaskulární rezistence je však někdy nutná současná infuze alprostadilu a norepinefrinu:

Alprostadz v / v 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrin i / v dávce 10-20 ng / kg / min.

Zvýšené LSS během operace je často sníženo, což umožňuje ukončení infuze alprostadilu. V kritických případech je možné použít metody mechanické podpory, které jsou úspěšně aplikovány v různých obdobích operace.

Monitorování a indukce anestezie v průběhu postupu, jako je srdeční transplantaci nebo srdce a plic jako celku stejné jako na transplantaci srdce, ale je důležité si uvědomit, že úplné zastavení ventilace na fázi operace a plicní hypertenze jsou další faktory, které mohou vést k hemodynamická nestabilita. Kdykoli musíte být připraveni spustit pomocný IR. Obtíže při výměně plynů během indukce mohou vést k hyperkarbímu nebo hypoxii a ke zvýšení LSS. U pacientů s CHD může být obousměrné intrakardiální bočníky, převážně zprava doleva, což vede k závažným hypoxémii. Tyto bočníky může také způsobit paradoxní vzduchové embolii, a proto je nutné pečlivě se zabránilo přítomnosti bublin v infuzních systémech. U chronicky cyanotických pacientů se často vyskytuje výrazná polycytemie (hematokrit> 60%) a objevují se poruchy srážení. U všech příjemců jsou preferovány velkoplošné intubační trubice, které usnadňují terapeutické bronchoskopie. Zvláštní pozornost by měla být věnována intubace opatření, aby se zabránilo poškození tracheální sliznici, zavedení endotracheální trubice do minimální hloubky a umístění manžety nafouknutý nad tracheální anastomózy.

V období před IR je chirurgická manipulace komplikována několika nárůstem pleury a možným krvácením. Během IR je implantována jednotka srdce a plic, která je relativně jednoduchá a je prováděna následnými tracheálními, pravostrannými a aortálními anastomózami. Provedení tracheální anastomózy zahrnuje specifickou techniku, která zabraňuje divergenci kloubů, například obalení švové linie s vaskularizovanou žlázou. Aby se snížilo riziko poškození anastomózních stehů, tlak v tracheobronchiálním stromu klesá snížením respiračního objemu se zvyšujícím se respiračním poměrem. Kromě toho je kyslíková frakce v plynno-narkotické směsi snížena, což snižuje parciální tlak kyslíku v plicích.

Během chirurgického zákroku se v důsledku plicního krvácení nebo nedostatečné ochrany může poškození plic a výměna plynů zhoršit, takže se často vyžadují PEEP. Při nafouknutí transplantovaných plíců se bronchoskopie používá k ulehčení překážky z mechanické obstrukce. Pro léčbu bronchospasmu vzniklého po chirurgickém zákroku může být zapotřebí intenzivní léčba bronchodilatancií včetně beta-adrenomimetik, euphylinu, halothanu.

Z charakteristických rysů chirurgie je třeba poznamenat, že membránové, putující a opakující se gutturální nervy mohou být poškozeny jak křížením, tak místním chlazením. Vzhledem k rozsáhlé disekci mediastínu a pleury může být časné období po infarktu komplikováno krvácením vedoucím k koagulopatii.

Ihned po obnovení krevního oběhu přes transplantované podpory srdce-plíce začíná inotropní katecholaminy (isoproterenol, dobutamin, dopamin, atd.), Který pokračuje v pooperačním období po dobu několika dní. K prevenci plicního edému dochází k záporné rovnováze tekutin.

Pomocná terapie

Odpovídá těm, které se týkají transplantací jiných orgánů a operacím srdce.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Transplantace srdce u dětí

V polovině 1990, se počet transplantací srdce v CHD převýšil počet transplantací v dilatační kardiomyopatie, což bylo jasným důkazem o použití priority této operace pro děti, jelikož většina příjemců byla mladší 5 let. Celková úmrtnost mladých dětí však zůstává vyšší než u dospívajících a dospělých (roční přežití je 76% oproti 81%). Příčinou nejčasnějších úmrtí jsou srdeční komplikace - vznikají v přítomnosti komplexní vaskulární anatomie, s nárůstem LSS a přítomností předchozích operací na srdci. Faktor plicní hypertenze je dobře známá kontraindikace transplantace srdce u dospělých, ale je často obtížné přesně vyčíslit velikost hypertenze u dětí. Pokud jsou hodnoty LSS na vysoké úrovni, normální transplantace se nemůže rychle přizpůsobit postnagruzce a vyvine nekontrolovatelné selhání pravého srdce. Dlouhodobé přežití může být omezeno na urychlenou formu koronární aterosklerózy, stejně jako u dospělých.

Na rozdíl od obvyklé praxe jiných transplantovaných orgánů u novorozenců jsou běžné indikace postupu, jako je srdeční transplantace, u některých pacientů s arteriální atrézie a syndromu hypoplastického levého srdce. Pokud je nutná rekonstrukce aortálního oblouku, obvykle je zapotřebí hluboká hypotermie a oběhová činnost. Poziční rozpor nebo nepoměr mezi velkých cév a abnormální umístění systému a / nebo plicních žil mohou komplikovat operaci, a tyto faktory neposkytují jednoroční přežití novorozenců provozovaných nad 66%.

Postup transplantace srdce

Srdce dárce je uloženo v hypotermii. Měl by být transplantován do 4-6 hodin. Příjemce je na zařízení umělého oběhu; srdce příjemce je odstraněno a udržuje in situ zadní stěnu pravé síně. Poté je srdce dárce transplantováno ortotopicky s tvorbou aortálních anastomóz, anastomóz plicních tepen a žil; jednoduchá anastomóza spojuje zbývající zadní stěnu atria s donorovým orgánem.

Imunosupresivy jsou různé, ale jsou podobné obvody, které se používají při transplantaci ledvin a jater (např., monoklonální protilátky proti IL-2 receptoru, inhibitory kalcineurinu, glukokortikoidy). U 50-80% pacientů je pozorována alespoň jedna epizoda odmítnutí (v průměru 2 nebo 3); u většiny pacientů je asymptomatická, ale 5% způsobuje dysfunkci plicní ventilace nebo síňové arytmie. Maximální počet případů akutního zamítnutí klesá v prvním měsíci, jejich počet klesá v příštích 5 měsících a stabilizuje se v roce. Faktory, které zvyšují riziko odmítnutí, patří mladší věk, ženské pohlaví příjemců a dárců, dárců a negroidní rasy neshody HLA antigeny. Infekce cytomegalovirem také zvyšuje riziko odmítnutí.

Vzhledem k tomu, že poškození transplantátu může být nevratné a katastrofické, provádí se endomyokardiální biopsie jednou ročně; Vzorky určují rozsah a prevalenci mononukleárních buněčných infiltrátů a přítomnost poškozených myocytů. Při diferenciální diagnostice je ischemie vyloučena z oblasti působení, cytomegalovirové infekce, idiopatická infiltrace B-buněk (změny v Quilty). Slabý stupeň odmítnutí (stupeň 1) bez významných klinických projevů nevyžaduje žádnou léčbu; středně těžkou až těžkou odmítnutí (stupně 2 až 4), nebo se slabým stupněm symptomatická se zpracuje s glukokortikoidy a anti-thymocytů globulin nebo případně OKTZ.

Hlavní komplikací - poškození krevních cév srdeční aloimplantátové ateroskleróza, při které difundují zúžení nebo obliterace cévní lumen (25% pacientů). To polietiologic onemocnění a jeho vývoj závisí na věku dárce, studené ischémie nebo reperfuzního, dyslipidemie, použití imunosupresiv, chronická rejekce a virových infekcí (u dětí adenoviru, cytomegaloviru u dospělých). Za účelem včasné diagnostiky při endomyokardiální biopsie se často provádí zátěžový test nebo koronární angiografie s intravaskulárním ultrazvukem, nebo bez ní. Léčba spočívá v agresivním snižování hladiny lipidů, jmenování diltiazem; Jako preventivní opatření můžete užívat everolimus 1,5 mg orálně 2krát denně.

Jaká prognóza má transplantace srdce?

Míra přežití po 1 roce je 85% a roční úmrtnost v budoucnu je asi 4%. Předtransplantačního prognostické faktory úmrtnosti první rok jsou potřeba předem odvzdušnění nebo větrání, kachexie, ženského příjemce nebo dárce, jinými nemocemi, kromě srdečním selháním nebo ischemickou chorobou srdeční. Post-transplantační prognostické faktory zahrnují zvýšené hladiny SRV a troponinu. Příčinou úmrtí během prvního roku je nejčastěji akutní rejekce a infekce; příčiny úmrtí po prvním roce - vaskulopatie srdečního aloštěpu nebo lymfoproliferativních onemocnění. Prognóza pro příjemce, kteří žili více než rok, je v pořádku; možnost fyzického cvičení je nižší než normální, ale postačuje pro každodenní činnost a může se časem zvyšovat v souvislosti se znovuobnovením sympatiků. Více než 95% pacientů dosáhne funkční třídy I podle klasifikace New York Heart Association (NYHA) a více než 70% se vrátí do práce na plný úvazek.

Posouzení stavu pacienta po transplantaci srdce

Ranní pooperační období je nejtěžší a nejodpovědnější při adaptaci srdce dárce na nové podmínky fungování. V mnoha ohledech je výsledek operace určen výskytem selhání pravé komory, jehož frekvence v této fázi dosahuje 70%. Navzdory zjevné účinnosti a síle transplantovaného orgánu by se anesteziolog měl vyvarovat pokušení okamžitého zastavení infúze isoproterenolu v postperfuzním nebo raném pooperačním období. Při blokování inotropní podpory může dojít k bradyarytmiím nebo atrioventrikulární blokádě a je zapotřebí dočasné stimulace. Prakticky všichni pacienti v pooperačním období mají abnormality rytmu (81,2% - supraventrikulární, 87,5% - ventrikulární). Kromě arytmie v srdci dárce jsou často u pacientů zaznamenávány arytmie zbývající části atria příjemce, syndrom slabosti sinusového uzlu. U některých pacientů je nutná implantace permanentních kardiostimulátorů. Přítomnost konstantní nízké CB může být výsledkem odmítnutí nebo reperfuzního poškození. Jedinou přesnou metodou stanovení diagnózy v tomto případě je endomyokardiální biopsie.

Příčiny pankreatické dysfunkce, která je typická komplikace období po transplantaci počátku, může se izolovat přímo srdeční selhání s normální a zvýšené PVR a pravou srdeční selhání v kombinaci se selháním levé komory. Izolované selhání pravé komory může být úspěšně léčeno sympatomimetiky v kombinaci s vazodilatačními látkami.

Nejnepříznivějších kombinace je selhání pravé a levé komory, které mohou být vzhledem k velikosti nesouladu srdce dárce a příjemce, a hypoxické poškození myokardu a srdce a metabolická poškození kroku transplantátu dárce. Intenzivní terapie u takových pacientů vyžaduje použití velkých dávek inotropních léků a je doprovázena vysokou úmrtností.

Funkce srdce se obvykle vrátí do normálu po 3 až 4 dnech. Léčba inotropními léky je ukončena po stabilní stabilizaci CB. Postupně se I / O nahrazuje ústním. V prvních dnech po transplantaci, aby byla zachována optimální CB, je požadovaná srdeční frekvence 90-120 / min. Rozdíl transplantovaného srdce je symptomový komplex denervace. K tomu je nedostatek bolesti v srdci, a to i v přítomnosti srdeční nedostatečnosti, sám mírná tachykardie, chybějící reakce na atropin nebo přijímání Valsalvových, přítomnost dvou vln P, žádné reflexní změny tepové frekvence při dýchání, tlak na krční dutiny a prudké změny polohy těla. Důvody těchto změn jsou absence regulace srdce centrálního nervového systému, zejména parasympatického systému.

U pacientů, kteří byli předtím podrobeni srdeční operaci a kteří byli léčeni konvenčními metodami, se může objevit závažné krvácení z mediastína a koagulopatie. Při neustálé udržování hemodynamické stability postupně zmizí mírné předoperační poruchy orgánů. Nicméně, pokud je špatná funkce transplantovaného srdce, aktivita orgánů s předoperačními poruchami se může rychle dekompenzovat. Vzhledem k tomu, že nebezpečí infekčních komplikací je velké, je nutná aktivní profylaxe a stanovení možných zdrojů horečky.

Většina pacientů dostává trojitou schéma imunosuprese (cyklosporin, azathioprin, prednizolon) a v některých centrech - a muromonab-CDS. V časném pooperačním období je častější bakteriální pneumonie s typickými nemocničními kmeny. Později se může objevit oportunní infekce CMV, pneumocysty nebo legionely.

V pooperačním období s takovými postupy jako je transplantace srdce nebo komplex srdce a plic se často vyskytují epizody odmítnutí spojené s infiltracemi, horečkou a zhoršením výměny plynů. Plicní transplantace může být odmítnuta bez významných poruch u vzorků endomiokardiální biopsie, takže nízká CB není povinným znakem odmítnutí. Příjemci jsou také velmi citlivý na bakteriální zápal plic, což je klinický obraz odmítnutí, takže stanovit přesná diagnóza může požadovat, aby bronchoalveolární výplach nebo transbronchiální biopsie. Výrazným problémem brzy po transplantaci komplexu srdce a plic je selhání řady sutury trachey, která může vést k fatální mediastinitidě. Později významný počet lidí, kteří přežili, vyvine zánět bronchiolitidy. Jeho etiologie není zatím známa, ale je zřejmé, že tento stav je spojen s progresivním poklesem fyzické tolerance.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]