Biomarkery nelžou: Dospívající vapeři dostávají stejné množství nikotinu jako kuřáci

Studie biomarkerů založená na populaci publikovaná v časopise JAMA Network Open zjistila, že u 16 až 19letých vedlo výhradní vapování k podobným hladinám nikotinu v těle jako kouření cigaret. A u „pouze vaperů“ bylo užívání e-liquidů s nikotinovými solemi spojeno s ještě vyššími hladinami expozice nikotinu.

Pozadí

V posledních letech se zvýšilo užívání elektronických cigaret teenagery. Nové receptury a zařízení (zejména ty s nikotinovými solemi) změkčují páru, což umožňuje inhalovat vyšší dávky nikotinu bez podráždění krku. Vzhledem k rozdílným regulacím v různých zemích a rychle se měnícímu trhu vyvstává základní otázka: jaká je skutečná „nikotinová zátěž“ teenagerů v porovnání s kuřáky?

Proč jsou biomarkery lepší než průzkumy.
Vlastní hlášení teenagerů o „počtu potahů“ a „síle“ tekutin jsou nepřesná: mění se náplně, rychlost potahů a výkon zařízení. Proto se používají objektivní biomarkery nikotinu v moči:

• Kotinin a trans-3'-hydroxykotinin jsou stabilní metabolity nikotinu, což odráží expozici během posledních 1-3 dnů.
• TNE-2 (součet dvou metabolitů, obvykle upravený na kreatinin) je integrované hodnocení celkové expozice nikotinu.

Tyto ukazatele nám umožňují porovnávat skupiny (pouze vapování, pouze cigarety, dvojí užití, žádné užití) bez spoléhání se na paměť respondentů.

Proč se klade důraz na „nikotinovou sůl“
Volný nikotin („volná báze“) ve vysokých koncentracích vytváří „pálivou“ páru; sůl (nikotinová sůl) „pufruje“ páru, snižuje podráždění a zvyšuje přenos nikotinu v jednom potahu. U dospívajícího publika to může urychlit vznik závislosti navzdory zdánlivé „jemnosti“ produktu.

Design, který zmenšuje rozdíly
Porovnání teenagerů z různých zemí (Kanada, Anglie, USA) a jejich rozdělení do čistě behaviorálních skupin („pouze vape“, „pouze cigarety“, „dvojí uživatelé“, „neuživatelé“) poskytuje vzácnou příležitost k:

• posoudit skutečnou, biochemicky potvrzenou nikotinovou zátěž v každodenním životě;
• pochopit vliv typu produktu (solený vs. nesolený) a nejen nominální „síly“ tekutiny;

• Porovnejte výsledky s ohledem na rozdíly v politice a sortimentu produktů.

Co se již dříve vědělo

• Dospělí uživatelé elektronických cigaret mají často hladiny nikotinu srovnatelné s kuřáky, ale údaje o dospívajících jsou omezené a neúplné.
• Předpokládalo se, že solné roztoky zvyšují příjem nikotinu a riziko závislosti u mladých lidí, ale bylo zapotřebí spíše populačních biomarkerů než laboratorních modelů.

Proč odborníci potřebují takové výsledky?

• Je důležité, aby pediatři, školy a rodiny s teenagery mluvili nejen o „chuti“ a „hezkých pomůckách“, ale i o skutečném množství nikotinu, které může být stejně velké jako u cigaret.
• Pro regulační orgány a preventivní programy je užitečné zaměřit se na formu nikotinu (sůl/nesůl) a objektivní markery expozice – to je přesnější než počítání „potahů“.

Klíčové metodologické upozornění:
Studie biomarkerů u dospívajících jsou obvykle průřezové: dobře ukazují úroveň expozice v současnosti, ale neodpovídají na otázky kauzality a dlouhodobých klinických výsledků. K tomu jsou zapotřebí longitudinální kohorty a rozšířené panely markerů.

Co bylo studováno a jak

• Kdo: 364 teenagerů ve věku 16–19 let z Kanady, Anglie a USA.
• Kdy: sběr od září 2019 do ledna 2022.
• Design: Průřezová (observační) studie; účastníci vyplnili dotazník a sami si odebrali ranní moč.
• Skupiny: v posledním týdnu - žádná (ani vape, ani tabák), pouze vape, pouze kouření, dvojí užití.
• Co bylo měřeno: nikotinové markery v moči - kotinin, trans-3'-hydroxykotinin a jejich součet (TNE-2), vše upraveno na kreatinin (aby se zohlednilo ředění).
• Důležitý detail pro vapery: byli dotázáni, zda poslední zařízení obsahovalo nikotin ve formě solí a jaká byla uvedená koncentrace nikotinu (≤20 mg/ml, >20 mg/ml).

Proč TNE-2? Je to „kompletnější“ posouzení akumulovaného příjmu nikotinu než samotný kotinin: sečtete dva hlavní metabolity – získáte spolehlivější výsledek.

Hlavní výsledky

1) Vaping ≈ kouření s nikotinovou zátěží

• TNE-2 (geometrický průměr)
  - pouze vapování: 3,10 nmol/mg kreatininu
  - pouze kouření: 3,78
  - dvojí užití: 6,07
  - neuživatel: 0,19
• Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinami „pouze vapování“ a „pouze kouření“ (stejně jako „dvojité užívání“); všechny tři skupiny „nikotin“ měly významně vyšší výskyt než skupiny „neužívané“.

Závěr: pro teenagery současné generace zařízení je vaping ≠ „nízký obsah nikotinu“. Podle biomarkerů se jedná o hladinu srovnatelnou s cigaretami.

2) Nikotinové soli – „urychlovač“ dávky

Mezi těmi, kteří pouze vapovali:

• U solného nikotinu byla hladina TNE-2 několikanásobně vyšší: 10,78 nmol/mg oproti 2,72 u tekutin bez soli a 1,55, pokud teenager neznal typ nikotinu. Vztah přetrvával i po úpravách.
• Pouhé dělení koncentrací (>20 mg/ml vs. ≤20 mg/ml) však nepřineslo jasný rozdíl v TNE-2. Jinými slovy, forma (sůl vs. „volný“ nikotin) je důležitější než jen číslo na etiketě.

3) Země

Úrovně byly v Kanadě, Anglii a USA víceméně podobné; malé rozdíly mezi kuřáky (nižší v Kanadě než v Anglii) neměly žádný vliv.

Proč je to důležité?

• Závislost: Vzhledem k tomu, že expozice nikotinu u dospívajících vaperů je srovnatelná s expozicí kuřáků, je riziko vzniku závislosti a dlouhodobých trajektorií užívání vysoké.
• Úloha solí: Solné přípravky jsou šetrnější k patru/krku a usnadňují hluboké potahy – v konečném důsledku dodávají více nikotinu. To podporuje laboratorní a populační data o větší „lepivosti“ solných zařízení.
• Regulační: limity mg/ml samy o sobě nestačí. Dává smysl rozlišovat:
  1. forma nikotinu (sůl vs. volná báze),
  2. jasné označení na zařízení,
  3. omezení prodeje zařízení s vysokou dávkou soli/solí dospívajícím.

Co to nedokazuje

• Studie je průřezová: vidíme průřez, ale nemůžeme stanovit kauzalitu.
• Vlastní hlášení: typ/koncentrace nikotinu – hlášeno dle vlastního uvážení; obaly a označování na trhu jsou často matoucí.
• Velikost podskupin (např. čistě solných vaperů) není obrovská; biomarkery pocházejí z jedné ranní porce.

Tento obrázek je však v souladu s tím, co víme o solných tekutinách a jejich schopnosti dodávat nikotin v množství odpovídajícím cigaretám.

Praktické závěry

Pro rodiče a školy

• „Tohle nejsou cigarety“ je slabý argument: hladiny nikotinu jsou srovnatelné.
• Sledujte nejen „kolik minut vapujete“, ale také co přesně: pod zařízení se solemi jsou obzvláště rizikovou zónou.
• Konverzace ≠ zákazy: práce s motivací, alternativami stresu a společnostmi, kde je „v pořádku si s tím nedělat legraci“.

Pro lékaře

• Přidejte do screeningu teenagerů několik otázek týkajících se typu zařízení a tekutiny (sůl/nesůl).
• Příznaky závislosti (ranní „první potahy“, potíže s odvykáním) nejsou mezi vapery neobvyklé a vyžadují stejnou vážnost jako u kuřáků.

Pro regulátory

• Zvažte povinné velké označení na samotném zařízení/náplně s uvedením formy a koncentrace nikotinu.
• Prodiskutujte limity pro formy soli a kontrolu prodejních kanálů (včetně třetích stran, tržišť a sociálních sítí).

Shrnutí

Vaping mezi teenagery ve 20. letech 21. století již není „lehkou verzí“ nikotinu. Pokud jde o biomarkery, nikotinová zátěž je srovnatelná s cigaretami a slané tekutiny ji ještě výrazně zvyšují. Pokud je cílem skutečně snížit rizika pro teenagery, boj pouze s miligramy na mililitr nestačí: je zapotřebí transparentní označování, zohlednění formy nikotinu a práce s dostupností.

Zdroj: Hammond D. et al. JAMA Network Open (3. března 2025; 8(3):e2462544); PubMed/PMC; JAMA Network Otevřít stránku březnového vydání. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.62544