Otevřené placebo v klinické praxi: Malý přínos, velká očekávání

Můžete pacientovi upřímně říct: „Toto je placebo,“ dát mu kapsli… a přesto dosáhnout užitku? Nedávná metaanalýza v časopise Scientific Reports shromáždila 60 randomizovaných otevřených studií s placebem (OLP) a poskytla dosud nejkomplexnější odpověď: OLP v průměru vykazují malý, ale statisticky významný účinek v široké škále výsledků. Účinek je silnější u klinických pacientů a téměř výhradně na základě vlastních hlášení, zatímco vliv na objektivní metriky (fyziologické/behaviorální ukazatele) je nepatrný a neprůkazný.

Pozadí

Klasický placebo efekt v klinické praxi vždy narážel na etiku: pacienta nelze oklamat, aby se mu zmírnily příznaky, a bez „maskování“ se zdá, že placebo nefunguje. Na tomto pozadí se objevila myšlenka otevřeného placeba (OLP): podávání kapslí nebo léčebného rituálu, upřímné informování pacienta, že v nich není žádná účinná látka, ale vysvětlení, jak očekávání, podmíněné reflexy a samotný rituál mohou spustit přirozené mechanismy úlevy. Během posledních 10–15 let se objevily desítky malých randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) OLP pro bolesti dolní části zad, syndrom dráždivého tračníku, alergickou rýmu, nespavost, návaly horka, úzkost a únavu. Vzorec výsledků se opakuje: sebehodnocené příznaky se zlepšují, někdy znatelně, ale objektivní markery (hormony, kroky, funkce plic atd.) se mění jen málo nebo nekonzistentně. Vzhledem k malým vzorkům, proměnlivé kvalitě instrukcí a heterogenním kontrolám zůstal obor „neobjasněný“: nebylo jasné, jaká byla skutečná velikost účinku, kdo měl vyšší účinek (kliničtí pacienti nebo zdraví dobrovolníci), jakou roli hrála sugestivnost vysvětlení a u kterých výsledků (subjektivní vs. objektivní) se má očekávat přínos. To vedlo k poptávce po aktualizované, rozsáhlé metaanalýze: shromáždit všechny randomizované kontrolované studie o fungování organického psa (OLP), rozdělit je podle typů populací a výsledků, posoudit riziko systematických chyb a pochopit, kde je „poctivé placebo“ smysluplným a etickým nástrojem a kde od něj nelze nic očekávat.

Hlavní věc je v číslech

• Přehled zahrnoval 60 randomizovaných kontrolovaných studií / 63 srovnání (≈4,6 tisíce účastníků), vyhledávání probíhalo v 8 databázích do 9. listopadu 2023, protokol byl registrován v PROSPERO a navržen dle PRISMA-2020.
• Celkový účinek OLP: SMD 0,35 (95% interval spolehlivosti 0,26–0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53 %) – malý, ale stabilní.
• Klinické vs. neklinické vzorky: SMD 0,47 vs. 0,29 – rozdíl je významný (OLP „fungují“ více u pacientů).
• Sebehodnocení vs. objektivní výsledky: SMD 0,39 vs. 0,09 – to znamená, že efekt se projevuje téměř výhradně v sebehodnocení symptomů a na základě „tvrdých“ ukazatelů se blíží nule.
• Sugestivnost instrukce (jak názorně byla účastníkům vysvětlena síla placeba) účinek zmírňuje: bez „inspirativního“ zdůvodnění nebyly žádné výsledky, s ním ano, i když formálně rozdíly mezi úrovněmi sugestibility nedosáhly významnosti. Prediktivní intervaly pro „vysokou sugestibilitu“ téměř neobsahovaly nulu.
• Typ kontroly (čekání, obvyklá terapie, skryté placebo, žádná léčba) zásadně neovlivnil velikost účinku – všude byly pozorovány významné malé až střední účinky.

Co je nového? Autoři poprvé přímo porovnali účinnost OLP mezi klinickými a neklinickými skupinami a mezi výstupními formami. Předchozí metaanalýzy buď tyto části posuzovaly samostatně, nebo je neslučovaly do jednoho modelu. Zde bylo díky zvýšené testovací základně možné otestovat obě hypotézy najednou – a potvrdit, že „poctivé placebo“ je obzvláště citlivé na to, koho a jak měříme.

Jak to bylo provedeno (a proč je tato metoda důležitá)

• Shromáždili jsme randomizované kontrolované studie o perorální léčbě (OLP) z let 2001–2023: od bolesti, úzkosti a alergické rýmy až po únavu a akademický stres; 37 neklinických a 23 klinických studií, délka trvání od 1 do 90 dnů (medián 7). Vlastní hlášení a objektivní výsledky byly analyzovány samostatně; heterogenita je střední.
• Ověřili jsme publikační zkreslení (trychtýřový graf, Eggerův test - žádný důkaz systematického publikačního zkreslení; Fail-Safe-N ≈ 3111). Provedli jsme citlivé analýzy: vyloučili jsme odlehlé hodnoty a studie s vysokým rizikem systematické chyby a také jsme vypočítali tříúrovňový model (efekty jsou vnořeny ve studiích) - závěry jsme potvrdili.

Co to znamená pro praxi?

• Kde je vhodné vyzkoušet OLP:
  • stavy s hlavními příznaky dle sebehodnocení (bolest, úzkost, únava, funkční potíže),
  • když je klamání nepřijatelné, ale chce se využít očekávání/rituál léčby bez etického konfliktu,
  • jako doplněk ke standardní péči (TAU), a nikoli místo ní.
• Jak prezentovat „upřímné placebo“:
  • promyšlené instrukce (placebo spouští přirozené mechanismy, pozitivní přístup není nutný, důležitý je závazek),
  • rituál a formát (tableta/kapsle/sprej) – jako kotvy očekávání,
  • transparentnost a sdílené rozhodování s pacientem.

A přesto by si neměly dělat iluze. Tam, kde jsou výsledky objektivní (hormony, kroky, fyziologie), se v souhrnu napříč oblastmi metaanalýzy OLP téměř nic nemění. Nejde o „magii bez účinné látky“, ale o řízení očekávání a pozornosti, které je výraznější na subjektivní stránce prožívání nemoci.

Omezení, o kterých sami autoři upřímně píší

• Malé velikosti vzorků v mnoha randomizovaných kontrolovaných studiích ⇒ riziko „efektu malé studie“. Jsou zapotřebí velké a dlouhé studie, zejména v klinických skupinách.
• Absence zaslepení u OLP a prevalence sebehodnocení zvyšují riziko zkreslení – a to i při dobrém designu.
• Opakovatelnost a nezávislost: významná část práce pochází od stejných výzkumných týmů; obor potřebuje více nezávislých skupin.

Kam by se měli výzkumníci dále zaměřit?

• Objektivnější výsledky v klinických randomizovaných kontrolovaných studiích oční lipidemie (spánek, aktivita, biomarkery).
• Testy udržitelnosti efektu (sledování po měsících), a ne jen „dnes-zítra“.
• Srovnání „poctivého placeba“ s ritualizovanými aktivitami (dýchání, psaní deníku, digitální rituály) za účelem oddělení přínosu instrukcí a rituálů.

Závěr

„Placebo bez klamu“ není trik, ale technologická práce s očekáváním. Opravdu zmírňuje subjektivní příznaky, zejména u pacientů, pokud je předloženo jasné a uctivé vysvětlení. Nečekejte však zázraky v objektivních ukazatelích: zde je „poctivé placebo“ stále slabé.

Zdroj: Fendel JC a kol. Účinky otevřených placebů napříč populacemi a výsledky: aktualizovaný systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Scientific Reports, 15. srpna 2025. Otevřený přístup. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z