Vitamín D a rakovina: Proč udržovat 25(OH)D nad 40 ng/ml

V časopise Nutrients byl publikován rozsáhlý systematický přehled, který shromažďuje desítky epidemiologických a klinických studií o vztahu mezi vitaminem D a výsledky léčby rakoviny. Autor dochází k ostrému, ale dobře odůvodněnému závěru: pro prevenci rakoviny není důležitý „fakt suplementace“, ale dosažená hladina 25(OH)D v krvi, přičemž „práh účinnosti“ je nad 40 ng/ml (100 nmol/l). Podle přehledu jsou právě tyto a vyšší hladiny spojeny s nižším výskytem řady nádorů a zejména se snížením úmrtnosti na rakovinu; naopak mnoho „negativních“ mega-RCT jednoduše nezvýšilo hladinu 25(OH)D dostatečně vysoko nebo do studie byli zařazeni účastníci, kteří již byli vitaminem „krmeni“, a proto nenašli vliv na primární cílové parametry.

Pozadí

Vitamin D se již dlouho nepovažuje pouze za živinu pro „kosti“: jeho aktivní forma (kalcitriol) prostřednictvím receptoru VDR ovlivňuje proliferaci, apoptózu, opravu DNA a zánět – procesy přímo související s karcinogenezí a přežitím pacientů s rakovinou. Klíčovým klinickým markerem tohoto stavu je hladina 25(OH)D v krvi. Nízké hladiny jsou běžné po celém světě: podle metahodnocení za období 2000–2022 dosahuje podíl lidí s hladinou 25(OH)D <30 nmol/l (12 ng/ml) celosvětově přibližně 16 % a s hladinou <50 nmol/l (20 ng/ml) až 24–40 % v Severní Americe a Evropě.

Normativní „prahové“ hodnoty byly tradičně stanovovány na základě aspektů zdraví kostí: zpráva IOM/NAM (2011) spojovala cílový příjem 600–800 IU/den s dosažením ≥20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D u většiny populace; tolerovatelná horní hranice příjmu (UL) byla stanovena na 4000 IU/den u dospívajících a dospělých. Evropský regulační orgán EFSA potvrzuje UL na 100 μg/den (≈4000 IU) pro dospívající a dospělé. V roce 2024 Endokrinní společnost aktualizovala svá doporučení pro profylaktické užívání vitaminu D: u zdravých dospělých do 75 let – dodržovat doporučené denní dávky, rutinní screening 25(OH)D není indikován a důraz se přesunul na rizikové skupiny.

Epidemiologicky byly vyšší hladiny 25(OH)D opakovaně spojovány s nižším rizikem řady nádorů a zejména se snížením mortality na rakovinu, což je biologicky pravděpodobné na pozadí protizánětlivých a antiproliferativních účinků D-signalizace. Největší randomizované studie s „fixní dávkou“ však často dávaly nulový výsledek v primární prevenci: ve studii VITAL (2000 IU/den) nedošlo k žádnému poklesu celkové incidence rakoviny; australská studie D-Health s bolusy 60 000 IU/měsíc také neprokázala prevenci rakoviny (a mortalitu - v hlavní analýze). Zároveň metaanalýzy naznačují, že denní příjem (na rozdíl od vzácných bolusů) je spojen s ~12% snížením mortality na rakovinu - to znamená, že režim a dosažená hladina mohou být důležitější než samotná „nominální dávka“.

Na tomto pozadí se objevují argumenty nového systematického přehledu v časopise Nutrients: autor tvrdí, že „úzkým hrdlem“ mnoha negativních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) bylo právě nedosažení dostatečných hladin 25(OH)D (nebo zařazení účastníků, kteří již byli tímto vitamínem „krmeni“), zatímco ochranné asociace se stabilizují při ≥40 ng/ml a výše; navrhuje se přesunout důraz z „kolik IU bylo předepsáno“ na „jaká hladina 25(OH)D byla skutečně dosažena a udržena“. To se shoduje s obecným trendem v literatuře – odklon od logiky zaměřené na dávku k cílení na biomarkery s přihlédnutím k délce a režimu podávání.

V praxi to stanoví rámec pro další studie: pokud testujeme vliv vitaminu D na incidenci a zejména mortalitu rakoviny, měl by design studie zajistit, aby účastníci byli v rámci specifikovaného koridoru 25(OH)D (alespoň ≥40 ng/ml), aby byla sledována bezpečnost v rámci stanoveného UL, aby byly upřednostňovány denní režimy a aby byla dostatečná doba pozorování. V opačném případě opět riskujeme, že nebudeme měřit účinek živiny, ale účinek „poddávkované“ intervence.

Co přesně recenze tvrdí?

Autor systematicky prošel databáze PRISMA/PICOS a shromáždil studie, které porovnávaly hladiny 25(OH)D, příjem D₃/kalcifediolu, vystavení slunci a výsledky léčby rakoviny (incidence, metastázy, mortalita). V důsledku toho formuluje několik „tvrdých“ tezí:

• Vztah „čím vyšší 25(OH)D, tím nižší riziko“ je pozorován u celé řady nádorů: kolorektální, žaludeční, prsní a endometriální, močový měchýř, jícen, žlučník, vaječníky, slinivka břišní, ledviny, vulva, a také lymfomy (Hodgkinův a non-Hodgkinův). Tento vztah je obzvláště stabilní u mortality (jasný cílový bod), o něco slabší u incidence.
• Prahová hodnota: hladiny kolem 20 ng/ml jsou pro kosti dostatečné, ale pro prevenci rakoviny je zapotřebí ≥40 ng/ml a často 50–80 ng/ml. Pod prahovou hodnotou efekt jednoduše „není viditelný“.
• Proč jsou „mega-RCT“ často negativní: často nabírají účastníky bez deficitu vitamínu D na začátku, podávají nízké dávky a/nebo dávky podávané zřídka, neprovádějí dlouhodobé sledování a nemonitorují, zda účastník dosáhl terapeutické zóny 25(OH)D. Tento design „zaručuje“, že na konci nebude žádný rozdíl.

Nyní k praktickým detailům, které se týkají jak lékaře, tak čtenáře. Recenze obsahuje dostatek specifik k „výpočtu“ cesty k požadovaným úrovním, ale důležité jsou výhrady týkající se bezpečnosti a individualizace.

Čísla a benchmarky z práce

• Cílové hladiny: minimálně ≥40 ng/ml, optimálně 50–80 ng/ml pro snížení rizika rakoviny a úmrtnosti.
• Udržovací dávky (při nedostatku slunce): pro většinu neobézních lidí - ≈5000-6000 IU D₃/den, „bezpečná horní hranice“ pro dlouhodobé užívání je 10 000-15 000 IU/den (podle autora recenze). U obezity mohou být požadavky 3-4krát vyšší kvůli distribuci vitaminu v tukové tkáni. Monitorování 25(OH)D a vápníku je povinné.
• Příspěvek slunečního záření: Při dostatečné expozici UVB záření se požadované úrovně snáze udržují; na některých místech autor dokonce hovoří o ekonomickém dopadu zvyšování populačního 25(OH)D (snížení zátěže chronických onemocnění).
• Vápník + D: data jsou smíšená; v některých kohortách zaměřených na dosažení 25(OH)D u žen bylo riziko rakoviny prsu nižší při ≥60 ng/ml, zatímco randomizované kontrolované studie zaměřené na dávku „nezaznamenaly žádný účinek“.
• Toxicita: vzácná; většinou spojená s opakovaným předávkováním (desítky tisíc IU/den po dlouhou dobu) nebo chybami; autor zdůrazňuje bezpečnost uvedených rozmezí pod laboratorní kontrolou.

Kde biologie funguje

• Vitamin D působí nejen prostřednictvím genomických mechanismů (VDR/kalcitriol), ale také prostřednictvím membránových, autokrinních a parakrinních drah, moduluje zánět, imunitní odpověď, opravu DNA – tedy vše, co přímo souvisí s karcinogenezí, progresí a metastázami.
• V epidemiologii je nejkonzistentnějším signálem úmrtnost (tvrdá metrika), zatímco morbidita je citlivá na screening a přístup k lékařské péči, což obraz zkresluje.

Proč závěry recenze zní drsně – a kde najít rovnováhu

Autor přímo kritizuje přenos farmaceutické logiky na živiny: „neexistuje nic jako skutečné placebo“ (nikdo nezrušil sluneční záření a volně prodejné doplňky stravy) a správnou jednotkou měření není mg D₃ na etiketě, ale dosažený 25(OH)D. Proto návrh: buď RCT, ale s dosažením cílových hladin účastníků, nebo rozsáhlé ekologické/populační studie, kde se analyzují samotné hladiny 25(OH)D, a nikoli „předepsaná dávka“.

Je důležité si uvědomit, že se jedná o systematický přehled od jednoho autora, bez vlastního metaanalytického souboru účinků, a jeho postoj je přísnější než většina klinických doporučení, kde cílové hladiny jsou obvykle 30–50 ng/ml a mírnější dávky. Pro praxi to znamená personalizaci a kontrolu, a nikoli „10 000 IU pro každého naléhavě“.

Co to všechno znamená pro čtenáře (a lékaře)?

• Jde o měření: pokud diskutujete o vitamínu D pro dlouhodobou prevenci rakoviny, zaměřte se na krevní test a trend 25(OH)D, nikoli na „univerzální dávku“. Cílem je alespoň ≥40 ng/ml, ale cesta k tomuto cíli je pro každého jiná.
• Slunce + strava + doplňky stravy: bezpečné vystavení se UVB záření, vitamín D₃ a případně obohacené potraviny jsou kompatibilní strategií. Vysoké dávky pouze s monitorováním (vápník, kreatinin, 25(OH)D).
• Ne „místo“, ale „spolu“: vitamin D není protirakovinná pilulka, ale jeden z faktorů multifaktoriální prevence (screening, hmotnost, aktivita, spánek, odvykání tabáku/nadměrného alkoholu atd.). Přehled jednoduše tvrdí, že hladina D je důležitá a neměla by být podceňována.

Omezení a kontroverze

• Observační data mohou být matoucí: nízká hladina 25(OH)D často koexistuje se sedavým životním stylem, obezitou a „nekvalitní“ stravou – to vše samo o sobě zvyšuje riziko rakoviny.
• Mega-RCT jako VITAL skutečně neprokázaly žádný přínos v primární prevenci rakoviny, i když s popsanými nedostatky v designu; tyto výsledky nelze ignorovat. Rovnováha důkazů se posouvá ve prospěch mortality a sekundárních výsledků.
• Dávky „vyšší než obvykle“ a cílové hladiny 50–80 ng/ml jsou stanoviskem přezkumu, agresivnějším než u řady společností; jeho užívání bez kontroly je riskantní.

Shrnutí

Tato studie hlasitě vrací debatu k hladinám 25(OH)D jako terapeutickému cíli. Pokud budou její tvrzení potvrzena ve vhodně navržených studiích (dosahujících ≥40 ng/ml a dostatečně dlouhého trvání), může vitamín D získat významnější místo v prevenci rakoviny a snižování úmrtnosti na rakovinu – jako levný a škálovatelný nástroj veřejného zdraví. Do té doby je racionálním vzorcem „měřit, personalizovat, monitorovat“.

Zdroj: Wimalawansa SJ Vliv vitamínu D na incidenci a úmrtnost na rakovinu: Systematický přehled. Nutrients 17(14):2333, 16. července 2025. Otevřený přístup. https://doi.org/10.3390/nu17142333