Agamaglobulinémie u dětí

Agammaglobulinemie u dětí je typické onemocnění s izolovaným deficitem tvorby protilátek. Genetické defekty vedou k porušení počátečních stadiích zrání lymfocytů, a v důsledku toho, opakované bakteriální infekce v prvních letech života, těžkou hypogamaglobulinemie a výraznému snížení nebo absence B-lymfocytů v periferní cirkulaci.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Jak se agammaglobulinémie vyskytuje u dětí?

U většiny pacientů s agammaglobulinemií (přibližně 85%) se objevila mutace genu Btk (Brutonova tyrosin kináza) umístěná na chromozomu X. Toto onemocnění se nazývá X-spojená (nebo Brutonova) agammaglobulinemie (XLA). Polovina pacientů s touto vadou nemá žádnou rodinnou anamnézu, mutace jsou spontánní povahy. 5% pacientů s agammaglobulinemií má mutaci genu těžkého alfa řetězce. U malého počtu pacientů jsou zaznamenány defekty v ostatních složkách receptoru pre-B buněk (náhradní lehký řetězec, těžký řetězec mu), stejně jako signální protein BLNK. Všechny tyto vady mají autosomální recesivní dědičnost. Absence jednoho z výše uvedených proteinů vede k porušení přenosu signálu z receptoru pre-B-buněk a v důsledku toho k bloku zrání lymfocytů.

Symptomy agamaglobulinémie u dětí

Klinické příznaky agammaglobulinémie se prakticky neliší v závislosti na molekulární genetické vadě

Důležitým znakem defektu B lymfocytů u pacienta je hypotrofie mandlí a lymfatických uzlin. Lymfonodusy se v podstatě skládají z folikulů, které jsou zase hlavně zastoupeny v B lymfocytech. V nepřítomnosti B lymfocytů nejsou folikuly tvořeny a mízní uzliny jsou velmi malé.

U většiny pacientů budou infekce debutovat v prvním roce života po katabolismu mateřských protilátek. Přibližně 10% pacientů je diagnostikováno ve věku více než 4 roky. Možná je v této skupině vyšší zbytková koncentrace imunoglobulinů.

Převážná většina pacientů s agamaglobulinémie vyvinout recidivujícím nebo chronické infekce způsobené zapouzdřených bakterií, zejména S. Pneumoniae a H. Influenzae, jako je pneumonie, otitis, zánět vedlejších nosních dutin, zánět spojivek, enterokolitida. Některé vzácnější více závažné infekce: meningitida, osteomyelitida, destruktivní plicní, sepse, septický artritida, pyodermie a hnisavé infekce podkoží.

Kromě H. Influenzae a S. Pneumoniae jsou pacienti s agamaglobulinemií vysoce náchylní na infekce způsobené mykoplazmy a ureoplasmy. Mikolázamy a ureoplasmy jsou příčinou vývoje chronické pneumonie, purulentní artritidy, cystitidy a infekcí podkožního tkání. Při zgammaglobulinémii se často objevuje lambliáza. Pacienti s humorálními vadami jsou vysoce citliví na enterovirové infekce: ECHO a Coxsackie. Příčinou infekce může být vakcinační kmen poliomyelitidy. Enterovirusy způsobují jak závažnou akutní, tak i chronickou encefalitidu a encefalomyelitidu. Manifestace enzérových infekcí může být syndrom dermatomyositidy, ataxie, bolesti hlavy, poruchy chování.

U neinfekčních symptomů mají pacienti ulcerativní kolitidu, syndrom podobný sclerodermu a paradoxně symptomy sezónních a lékových alergií.

U pacientů s agammaglobulinemií se často objevuje neutropenie, která může být komplikována charakteristickými infekcemi (S. Aureus, P. Aerogenosa).

Diagnóza agamaglobulinémie

Kritériem diagnózy je snížení koncentrace IgG v séru nižší než 2 g / l za nepřítomnosti IgA, IgM a cirkulujících B-lymfocytů. U některých pacientů s XLA označeném „oslabené“ fenotyp, který může být detekován stopové množství IgG a IgM, a počet B lymfocytů v periferní krvi je 0,5% lymfocytů. Obvykle mají tito pacienti pozdější onemocnění.

[10], [11], [12], [13], [14]

Léčba agammaglobulinémie

Základem léčby agamaglobulinemie je substituční léčba intravenózním imunoglobulinem. Na počátku léčby as rozvojem závažných infekcí se imunoglobulin podává v dávce 0,2-0,3 g / kg tělesné hmotnosti jednou za 5-7 dní po dobu 4-6 týdnů. Tento způsob podávání imunoglobulinu umožňuje dosažení normální koncentrace IgG v séru. Pravidelná udržovací terapie se provádí jednou za 3 až 4 týdny v dávce 0,4 g / kg. Úroveň předběžné léčby IgG by měla být nejméně 4 g / l. V případě enteroviuretické infekce je vysoká dávka s intravenózním imunoglobulinem (2 g / kg) indikována 1x po dobu 5 až 7 dní po dobu 4 týdnů.

V přítomnosti chronické ohniska infekce (obvykle v plicích) ukazuje přiřazení pacientů probíhají preventivní antibiotickou terapii (trimethoprim-sulfometoksazol samostatně nebo v kombinaci s fluorochinolony nebo amoxiclav).

V případě přetrvávající neutropenie spolu s klinickými projevy se používají růstové faktory. Transplantace kmenových buněk s agammaglobulinemií není indikována.

Jaká prognóza má agammaglobulinémie u dětí?

Použití kombinované léčby agamaglobulinemií s použitím pravidelného imunoglobulinu a antibiotik významně zlepšilo prognózu onemocnění. Včasná přiměřená substituční léčba intravenózním imunoglobulinem umožňuje vyhnout se vzniku chronických infekcí a významně snižuje počet epizod akutních infekcí a výskyt dalších komplikací. Nedávno většina pacientů, kteří dostávali odpovídající léčbu, dosáhla dospělosti.