Močový albumin a diabetická nefropatie

Laboratorním kritériem charakterizujícím vývoj výrazného stádia diabetické nefropatie je proteinurie (obvykle s nezměněným močovým sedimentem), snížená SCF a zvyšující se azotemie (koncentrace močoviny a kreatininu v krevním séru). U 30 % pacientů se vyvíjí nefrotický syndrom (masivní proteinurie - více než 3,5 g/den, hypoalbuminémie, hypercholesterolémie, edémy). Od okamžiku výskytu konstantní proteinurie je rychlost poklesu SCF v průměru 2 ml/min. měsíc, což vede k rozvoji terminálního chronického selhání ledvin již 5-7 let po detekci proteinurie.

Fáze vývoje diabetické nefropatie

Fáze	Klinické a laboratorní charakteristiky	Časové rámce vývoje
Hyperfunkce ledvin	Zvýšení SCF o více než 140 ml/min Zvýšený průtok krve ledvinami Hypertrofie ledvin Normoalbuminurie (méně než 30 mg/den)	Na začátku onemocnění
Počáteční strukturální změny v ledvinové tkáni	Ztluštění bazálních membrán glomerulárních kapilár, expanze mesangia, přetrvávající vysoká SCF, normoalbuminurie (méně než 30 mg/den)	2–5 let
Počínající nefropatie	Mikroalbuminurie (30–300 mg/den) SCF je vysoký nebo normální. Přerušované zvýšení krevního tlaku.	5–15 let
Těžká nefropatie	Proteinurie (více než 500 mg/den) SCF normální nebo mírně snížený Arteriální hypertenze	10–25 let
Urémie	Pokles SCF na méně než 10 ml/min	Více než 20 let od vzniku diabetu mellitus nebo 5–7 let od objevení se proteinurie
	Arteriální hypertenze Příznaky intoxikace

Ve stádiu chronického selhání ledvin nám laboratorní testy umožňují určit taktiku pro léčbu pacientů s diabetes mellitus.

• S rozvojem chronického selhání ledvin u pacientů s diabetes mellitus 1. typu prudce klesá denní potřeba inzulinu, a v důsledku toho se zvyšuje frekvence hypoglykemických stavů, což vyžaduje snížení dávky inzulinu.
• Pacientům s diabetem mellitus 2. typu užívajícím perorální antidiabetika se doporučuje přejít na inzulínovou terapii, pokud se u nich rozvine chronické selhání ledvin, protože většina těchto léků je metabolizována a vylučována ledvinami.
• Pokud je koncentrace kreatininu v séru vyšší než 500 μmol/l (5,5 mg%), je nutné zvážit přípravu pacienta na hemodialýzu.
• Koncentrace kreatininu v séru 600–700 μmol/l (8–9 mg%) a rychlost glomerulární filtrace (GFR) nižší než 10 ml/min jsou považovány za indikace k transplantaci ledvin.
• Zvýšení koncentrace kreatininu v krevním séru na 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) a pokles SCF na méně než 10 ml/min se považuje za indikaci programované hemodialýzy.

Selhání ledvin spojené s diabetickou nefropatií je přímou příčinou úmrtí přibližně v polovině případů diabetu 2. typu. Pro lékaře je velmi důležité provádět časté laboratorní testy ke sledování dynamiky diabetické nefropatie. Podle doporučení expertů WHO by se při absenci proteinurie mělo provádět testování mikroalbuminurie:

• u pacientů s diabetem mellitus 1. typu nejméně jednou ročně po 5 letech od začátku onemocnění (pokud se diabetes mellitus objeví po pubertě) a nejméně jednou ročně od okamžiku diagnózy diabetu ve věku do 12 let;
• u pacientů s diabetem mellitus 2. typu alespoň jednou ročně od okamžiku diagnózy.

Při normálním vylučování albuminu močí je třeba usilovat o udržení frakce glykovaného hemoglobinu (HbA1c _)na úrovni maximálně 6 %.

V přítomnosti proteinurie u pacientů s diabetes mellitus se alespoň jednou za 4-6 měsíců vyšetřuje rychlost nárůstu proteinurie (v denní moči) a rychlost poklesu SCF.

V současné době by měl být test mikroalbuminurie považován za indikátor funkce plazmatických membrán vysoce diferencovaných buněk. Normálně negativně nabitý albumin neprochází glomerulární filtr ledvin, a to především kvůli přítomnosti vysokého negativního náboje na povrchu epiteliálních buněk. Tento náboj je dán strukturou fosfolipidů buněčných membrán, bohatých na polyenové (polynenasycené) mastné kyseliny. Snížení počtu dvojných vazeb v acylových zbytcích fosfolipidů snižuje negativní náboj a albumin se začíná ve zvýšeném množství filtrovat do primární moči. Všechny tyto změny se vyskytují během rozvoje aterosklerózy, takže mikroalbuminurie se rozvíjí u pacientů s dědičnými formami GLP, ischemickou chorobou srdeční (ICHS), arteriální hypertenzí, stejně jako u 10 % prakticky zdravých lidí (ve screeningových studiích) a u pacientů se zhoršenou glukózovou tolerancí. Změny ve struktuře fosfolipidů plazmatických membrán vysoce diferencovaných buněk se vyskytují u aterosklerózy a okamžitě ovlivňují náboj membrán, takže studium mikroalbuminurie nám umožňuje identifikovat časná stádia onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]