Aplazie varlat

Mezi vývojové anomálie mužských pohlavních orgánů s normálním karyotypem (46, XY) patří taková vrozená vada genitálií, jako je aplazie varlat - absence jednoho nebo obou varlat v šourku v důsledku ageneze, tj. proto, že se netvoří. Kód pro tuto patologii podle ICD-10 je Q55.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Statistiky ukazují, že jednostranná testikulární aplazie se vyskytuje u 15–20 donošených novorozenců ze 100 000 chlapců. A bilaterální aplazie se vyskytuje u tří až pěti.

Podle Americké urologické asociace, pokud je frekvence takové vady varlat, jako je kryptorchismus, v běžné populaci novorozených chlapců v termínu v průměru 3,2 %, pak se aplazie levého varlete nebo aplazie pravého varlete vyskytuje 20krát méně často.

Ačkoli, jak poznamenávají odborníci, při diagnostice jednostranného kryptorchismu, z 26 % případů nehmatatelného varlete, aplazie (její absence) představuje až 10 % případů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny aplazie varlat

Hlavní příčiny testikulární aplazie pramení z poruch ontogeneze zevních genitálií během nitroděložního vývoje embrya a plodu.

Pokud je vada přítomna pouze na jedné straně – aplazie levého varlete nebo aplazie pravého varlete – hovoříme o monorchismu neboli unilaterální testikulární agenezi. Pokud chybí obě varlata, pak se jedná o anorchii neboli agonadismus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Odborníci uvádějí rizikové faktory pro aplazii varlat, jako jsou genové mutace (zejména gen SRY), vystavení těla nastávající matky v prvním nebo druhém měsíci těhotenství záření, elektromagnetické záření, mutagenní chemikálie, alkohol a psychotropní látky a některé léky (zejména analgetika a hormonální látky).

Anomálie zevních genitálií plodu mohou být důsledkem endokrinních patologií těhotných žen, hormonálních poruch, nadváhy a infekčních onemocnění.

Tato vada, stejně jako kryptorchismus (nesestup varlete do šourku), se pozoruje u novorozených chlapců narozených ve výrazné nedonošenosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneze

Patogeneze této anomálie mužských reprodukčních orgánů je spojena se zvláštnostmi jejich formování na konci embryonálního období (od 7. týdne těhotenství). Přestože se již ve 4. týdnu v mezonefros embrya (mediálně od mezonefrosních vývodů) objevují základy pohlavních žláz ve formě gonádových urogenitálních výběžků, které nemají až do 8. týdne žádný pohlavní rozdíl.

Teprve do konce druhého měsíce těhotenství určuje sada chromozomů embrya diferenciaci jeho pohlaví. Jedná se o gen SRY na chromozomu Y, který kóduje ontogenezi varlat. Díky aktivaci proteinového transkripčního faktoru TDF (testis-determining factor) se začínají vyvíjet mužské pohlavní žlázy – varlata.

Současně po 9. týdnu nitroděložního vývoje začínají primární zárodečné buňky (gonocyty) plodu pod vlivem choriového gonadotropinu vylučovat androgenní steroidy (androstendion) a mužský pohlavní hormon testosteron. Při nedostatečné indukční aktivitě TDF se testosteron produkuje méně než obvykle, což vede k regresi varlat a anomáliím ve tvorbě pohlavních žláz - testikulární aplazii (monorchismus nebo anorchie).

[ 19 ], [ 20 ]

Symptomy aplazie varlat

Pokud v šourku chybí jedno nebo obě varlata, jsou okamžitě viditelné příznaky testikulární aplazie – monorchismu nebo anorchie.

A prvními známkami, které neonatolog zaznamenává při vyšetření novorozence, jsou přítomnost jednoho varlete v nepřítomnosti druhého - pokud je ageneze varlat jednostranná. V tomto případě je velikost šourku (šourku) na straně aplázie výrazně menší.

V budoucnu se mohou objevit příznaky testikulární aplázie v závislosti na stupni kompenzačních schopností stávajícího varlete. Při jeho normální funkci je dostatek testosteronu a chlapec se vyvíjí bez jakýchkoli odchylek, a dokonce ani problémy s početím u mužů s kompenzovaným monorchismem nevznikají.

[ 21 ]

Komplikace a důsledky

Nicméně tomu tak není ve všech případech a pokud je hladina testosteronu syntetizovaného jedním varletem příliš nízká, mohou mít dospívající chlapci takové následky a komplikace aplazie varlat, jako je primární hypogonadismus: opožděný vývoj sekundárních pohlavních znaků, poruchy tvorby kostry a svalů, gynekomastie, hromadění nadbytečného tuku. V důsledku toho muži nemají sexuální a reprodukční schopnosti.

U anorchie – absence obou varlat – závisí závažnost hypogonadismu, zejména výskyt známek eunuchoidismu, na stádiu nitroděložního vývoje, ve kterém došlo k poruchám ve formování genitálií u plodu.

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika aplazie varlat

Testikulární aplázie je obvykle diagnostikována u novorozených chlapců během rutinní prohlídky v porodnici. Podle statistik může zkušený lékař v 70 % případů při přítomnosti anomálie varlat odhalit kryptorchismus palpací, kdy varle nesestupuje do šourku kvůli retenci v tříselném kanálu nebo břišní dutině.

Ve zbývajících 30 % případů nelze varle palpovat a úkolem je potvrdit absenci varlat – aplazii varlat – nebo určit umístění životaschopného varlete, které včas nesestoupilo do šourku.

Testy k detekci testikulární aplazie zahrnují krevní testy na hormony, jako je testosteron, androstendion, LH (luteinizační hormon), FSH (folikulostimulační hormon) a AMH (anti-Müllerův hormon). Novorození chlapci s bilaterálně nehmatatelnými varlaty by měli mít testovaný chromozomální komplement (karyotyp), krevní testy na hladinu 17-hydroxyprogesteronu a vyšetření na život ohrožující vrozenou hyperplazii nadledvin. Toto testování je nezbytné, protože chlapec s bilaterálním kryptorchismem nebo bilaterální testikulární aplazií může být zaměněn za dítě s karyotypem 46,XX a hyperplazií nadledvin.

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí testikulární scintigrafie, ultrazvuku břišních orgánů, CT nebo MRI tříselné a břišní oblasti.

[ 24 ], [ 25 ]

Diferenciální diagnostika

V tomto případě je nutná diferenciální diagnostika k odhalení možného kryptorchismu s abdominální retencí varlete. K odhalení retence varlat - ve všech jednostranných i oboustranných nehmatných případech - se používá diagnostická laparoskopie, která s absolutní přesností potvrzuje absenci varlat při jejich aplazii.

Léčba aplazie varlat

Léčba testikulární aplazie dnes spočívá v užívání hormonálních léků, které kompenzují nedostatek endogenního testosteronu. U chlapců tato léčba začíná v prepubertálním období.

Léčivo androgenní skupiny testosteron propionát (Androlin, Andronate, Gomosterone, Testenate, Omnadren 250, Sustanon) podávané subkutánně nebo intramuskulárně se předepisuje v individuálně stanovené dávce - jednou denně nebo obden. Délka užívání tohoto léku závisí na reakci a účinnosti organismu.

Syntetický analog testosteronu Methyltestosteron (Androral, Gormal, Madiol, Metandren, Oraviron, Testoral) se předepisuje v dlouhých cyklech 20-30 mg denně (jednou za dva dny nebo každý den).

Andriol (40mg tobolky) se užívá perorálně jedna tobolka třikrát denně po dobu 24 hodin. Po 21denní kúře se dávka sníží na jednu dávku po delší dobu.

Mesterolon (Proviron) je derivát 5-androstanonu, v tabletách po 25 mg, lékaři předepisují užívání jedné tablety jednou až třikrát denně.

Všechny uvedené léky mohou způsobovat nežádoucí účinky, jako jsou závratě, nevolnost, bolesti svalů, akné, zadržování tekutin a solí v těle, zvýšený krevní tlak, zvýšení počtu červených krvinek v krvi (zvýšení viskozity krve a plná tvorby krevních sraženin v cévách).

Ve stejném věku lze v případě aplázie varlat provést kosmetickou operaci s implantací silikonové protézy do šourku.

Prevence

Prevence vrozených vad, které vznikají během nitroděložního vývoje, je problematická a odborníci radí chránit se před infekcemi během těhotenství a neužívat žádné léky bez lékařského předpisu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Předpověď

Prognóza jednostranné testikulární aplazie je optimističtější, pokud jde o fungování reprodukčního systému, protože u anorchií ani substituční terapie není schopna plně obnovit funkce chybějících varlat.

[ 32 ]