Chronická mezenterická ischemie

Chronická mezenterická ischémie ("břišní angina")

Pomalu postupuje po dlouhou dobu, obstrukce viscerálních tepen může vést k rozvoji kolaterální cirkulace, nesmí být doprovázena výraznými poruchami a nesmí být projevována jasnou symptomatologií. To potvrzují i údaje patologů.

Existují dvě skupiny faktorů vedoucích k chronickému poškození viscerálního oběhu:

1. intravazalnye;
2. extravazace.

Mezi intravasálními příčinami jsou na prvním místě obtěžující ateroskleróza a nešpecifická aortoartritida. Méně často pozorovaná hypoplázie aorty a jejích větví, aneuryzma nepružných viscerálních cév, fibromuskulární dysplazie.

Extravazálního důvod - kompresní nepárové viscerální větve Srpovitý Vaz otvor nebo mediální nohu, neyroganglionarnoy látkové solar plexus, nádory slinivky břišní ocasu nebo retroperitoneální prostor. Při této kompresi je celiakální kmen nejčastěji vystaven stlačení.

Ze všech výše uvedených důvodů je hlavním důvodem ateroskleróza.

Souhrnný počet studií a vlastní pozorování, A. Marston (1989) dává následující moderní myšlenku chronické střevní ischémie:

1. hlavní příčinou je ateroskleróza viscerálních tepen.

Výskyt lézí se zvyšuje s věkem. Ve většině případů jsou tyto léze špatně vyjádřeny a "kritická stenóza" je vzácná, v asi 6% případů;

2. incidence porážky celiakie a horní brachiální tepny je přibližně stejná, zatímco léze nižší mezenterické tepny je méně častá;
3. makroskopická forma střeva nezávisí na přítomnosti arteriální obstrukce;
4. neexistuje žádná korelace mezi mírou arteriální okluze zjištěnou během pitvy a příznaky gastrointestinálního traktu zaznamenanými během života.

Stenóza a okluze viscerálních arterií v jejich chronických lézích jsou tedy častějším nálezem patogenatomické, spíše než klinické studie. Vysvětlete obtížnost včasné odhalení střevní chronické ischemie může být skutečnost, že v důsledku kompenzačních mechanismů k redistribuci průtoku krve ve střevní stěně, funkci střev, včetně absorpce zůstávají normální, aby se v době, kdy škoda stává nevratná. Kolaterální krevní oběh přispívá k tomu, že ani při úplné okluzi viscerálních tepen ve střevě neexistuje symptom vaskulární insuficience. Nicméně, jak dále snižují arteriální přítok nastává střevní ischémii, svalovou vrstvu a bolesti spojené s tímto, protože průtok krve je nedostatečné k zajištění zvýšené motility příjem indukované potravy. Cirkulace v sliznici zůstává po určitou dobu normální a funkce absorpce a vylučování střeva není narušena. Při dalším postupu se krevní tok snižuje pod hladinu potřebnou pro ochranu sliznice před bakteriálním poškozením a objevuje se ohnisko nebo masivní srdeční záchvat.

Velmi praktický význam má klasifikace chronické mesenterické ischemie BV Petrovsky et al. (1985), podle kterého se rozlišují tři fáze:

• / stupeň - relativní kompenzace. V této fázi je dysfunkce gastrointestinálního traktu nevýznamná a onemocnění je náhodně detekováno při vyšetření pacienta při jiné příležitosti;
• // Stupeň (subindemnification) - vyznačující se tím, těžkou střevní dysfunkce, bolest břicha po jídle;
• /// stupeň (dekompenzace) - projevuje střevní dysfunkce, přetrvávající bolest břicha, progresivní úbytek hmotnosti.

A. Marston rozlišuje následující stadia vývoje střevní ischémie:

• 0 je normální stav;
• I - kompenzační léze artérií, při které nedochází k narušení průtoku krve v klidu a po jídle a není symptomatologie;
• II - porážka tepen postupuje do takového rozsahu, že krevní tok v klidu zůstává normální, ale chybí reaktivní hyperemie. Toto je indikováno bolesti po jídle;
• III - nedostatek přívodu krve se sníženým průtokem krve v klidu. Podobný stav jako bolesti v klidu s ischémií končetin;
• IV - intestinální infarkt.

Symptomy ischémie střev:

První klinické projevy chronické mezenterické ischemie se objevují ve II. Stupni podle Petrovského klasifikace.

Hlavními klinickými příznaky jsou:

1. Bolest v břiše. Bolest v chronické mesenterické ischémii je často označována jako "břicinná ropucha", "břišní intermitentní klaudikace". Jeho hlavní funkce jsou:

• je jasně spojen s příjmem jídla, nastane 20-40 minut po jídle;
• nemá jasnou lokalizaci (může se cítit v epigastriu, kolem pupku, v projekci hrubého střeva);
• má křečovou, spastickou povahu;
• v počátečním období je zastavena dusičnany a antispazmodiky;
• se významně zvyšuje s progresí patologického procesu v mezenterických arteriích.

2. Dysfunkce střeva. Chronická ischémie střeva vede k jeho dysfunkci, která se projevuje výrazným nadýmáním a žaludkem v žaludku po jídle, zácpa; s prodlouženým průběhem onemocnění se objeví průjem.
3. Auskulární příznaky břišní ischémie. Charakteristické znaky mezenterické ischémie se vyskytují v auskultacích břicha:

• systolický šelest v bodě ležící uprostřed mezi xiphoidním procesem a pupkem (projekce nadřazené mezenterické tepny);
• zvýšený intestinální peristaltický šum po jídle.

4. Progresivní pacienti se ztrátou hmotnosti. Při výrazné mezenterické ischemii dochází ke snížení tělesné hmotnosti pacientů.
   To je způsobeno odmítnutím pacientů jíst (jelikož způsobuje značnou bolest v břiše) a narušení absorpční kapacity střeva.
5. Údaje o aortoangiografii. Aortoangiografie umožňuje ověřit diagnózu mezenterické ischémie (zúžení a pre-stenotické zvětšení, deformace horní nebo dolní mezenterické tepny).

Poslechem břicha je často možné identifikovat charakteristické příznaky chronické ischemie: systolický šelest definovány v bodu mezi xiphoid procesu a k pupku, který odpovídá lokalizaci horní brizheechnoy tepny, a zvýšení střevní zvuky po jídle.

Nálezy aortoangiografie pro tuto patologii zahrnují stenózu a pre-stenotické zvětšení, okluzi a deformaci viscerálních tepen.

Neexistuje účinná konzervativní léčba, která by mohla zastavit progresi onemocnění. V důsledku toho existuje neustálá hrozba akutního zhoršení viscerálního oběhu. Vzhledem k tomu, že lékaři zapojení do problematiky chronické ischemie v naší zemi, je doporučeno provést chirurgickou léčbu II (subindemnification) a III (dekompenzace) stadiu nemoci. Co se týče I (kompenzace) fázi korelace průtok krve z viscerální větví se doporučuje pouze v případech, kdy pacienti působí přes porážku břišní aorty a jejích jiných odvětvích, jako v tomto případě, může zhoršit hemodynamické podmínky v viscerální větve. S dobře vyvinutým zajištění průtoku krve na pozadí angiograficky detekovatelných lézí viscerální tepny operaci by mělo být odloženo.

Chirurgická intervence se používá pouze v těch případech, kdy pacienti mají bolestivý syndrom v přítomnosti ustálené arteriální obstrukce, a také když úplné klinické vyšetření vylučuje jakoukoli jinou genezi symptomatologie.

[1], [2], [3], [4], [5]