Deprese: Léčba

Algoritmy pro léčbu deprese

Existuje několik přístupů k léčbě pacienta s depresí. To by mělo vzít v úvahu následující faktory: přítomnost nebo nepřítomnost epizod těžké deprese v historii, závažnost epizody, pacientův míra podpory od rodiny a přátel, přidružených psychiatrických či somatických poruch, sebevražedné úmysly.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Začátek léčby depresí

Klíčem k účinné léčbě je přesná diagnóza hlavní depresivní epizody, s vyloučením jiných podmínek, které se může projevovat tímto způsobem, zejména bipolární poruchou. Počáteční stav je užitečný pro kvantifikaci pomocí ratingových stupnic. To Beck Depression Inventory, měřítko Carroll deprese měřítko samo Zung deprese reprezentovat dotazníky vyplňují pacientů, jakož i klinická hodnocení stupnice, s níž hodnotí stav pacientů lékaři sám: deprese Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Použití těchto měřítek vám umožní kvantifikovat účinnost léčby a pomáhá určit stav plného euthymia - konečný cíl léčby.

Přečtěte si také: 8 věcí, které potřebujete vědět o antidepresivách

Farmakoterapie je hlavní metodou léčby deprese, ale může být kombinována s psychoterapií. Antidepresiva jsou určena pro těžkou nebo mírnou depresi. V současné době je široký výběr léků, které jsou poměrně bezpečné a vhodné pro použití. Léčba se doporučuje počínat léky nové generace, zatímco inhibitory MAO a TCA jsou ponechány v rezervě v případě neúčinnosti léků první linie.

Před přiřazením konkrétní lék by měl být jisti, diagnózy, vyloučení možných somatických nebo neurologické příčiny deprese, diskutovat s diagnózou a léčbou volby s samotného pacienta, jeho rodiny nebo lidí jemu blízkých. Každý pacient s afektivní poruchou by měl být vyšetřen na sebevražedné myšlenky. V tomto příkladu, pacient může být požádán: „Stává se, že vaše věci jsou tak špatné, že máte touhu spáchat sebevraždu nebo že ti sebepoškozování?“ Četnost opakovaných vyšetření pacienta závisí na závažnosti depresivní epizody a účinnosti léčby.

Následující faktory ovlivňují výběr antidepresiva.

1. Anamnestické údaje o účinnosti předchozí terapie u pacienta nebo jeho příbuzných. Pokud byla nějaká droga nebo třída léků účinná, měla by začít léčba. Rozhodnutí o udržovací léčbě by mělo být provedeno v závislosti na počtu a závažnosti předchozích epizod.
2. Bezpečnost přípravků. Ačkoli moderní antidepresiva jsou mnohem bezpečnější, zkreslil číslo v případě předávkování než TCA a inhibitory MAO, měli byste zvážit možnost lékových interakcí při výběru antidepresiva, stejně jako přítomnost průvodních onemocnění, která mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků.
3. Spektrum vedlejších účinků. Většina léků nové generace má nejvhodnější rovnováhu rizika a efektivity. Je důležité pacientovi informovat o možných vedlejších účincích a dostupných léčebných možnostech.
4. Soulad. Téměř všechny antidepresiva nové generace nejsou užívány častěji než dvakrát denně a nejvíce - jednou denně. Díky pohodlí při použití a dobré snášenlivosti je dodržování moderních antidepresiv významně vyšší než u tradičních léků.
5. S náklady na drogy. Přestože náklady na terapii se může zdát vysoká (často mezi 60 a 90 amerických dolarů za měsíc - v závislosti na dávce), ale přesto je nižší než náklady, které jsou nevyhnutelné při absenci léčby nebo v případě nízkého plnění pacientů pomocí generických TCA levnější, ale častěji způsobují nežádoucí účinky.
6. Možnost a nutnost kontroly koncentrace léčiva v krvi. To platí pouze pro některé TCA starší generace, protože antidepresiva nové generace mají terapeutickou koncentraci léčiva v plazmě, která má být stanovena.
7. Mechanismus účinku. Farmakologický účinek antidepresiva je důležitý při výběru nejen počátečního léčiva, ale i následného léku, pokud byl první neúčinný.

U mnoha pacientů, zejména u pacientů se souběžnými úzkostnými poruchami, stejně jako u starších pacientů, může být tolerance léčiva zlepšena, pokud se zahájí léčba nižší dávkou, než je doporučeno v pokynech k jejímu použití. Snášenlivost inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu na počátku léčby může být zlepšena užíváním léku s jídlem.

Začátek léčby je vhodný pro použití tzv. "Startovních" balíčků, které jsou vzorkem a jsou poskytovány zdarma. To pacientům zmírňuje potřebu koupit lék, který nemusí být vhodný z důvodu nesnesitelných vedlejších účinků. Pokud má léčivo jen částečný účinek, může být jeho dávka v nepřítomnosti závažných vedlejších účinků přenesena do horní hranice terapeutického rozmezí.

Typicky je ošetření v ambulanci, ve většině případů dost 4-6 týdnů léčby, aby posoudila účinnost léku. Individuální reakce pacienta na antidepresivní léčiva se velmi liší, a, bohužel, není možné předem určit, zda účinek je rychlejší nebo pomalejší. Vědci provedli meta-analýzu registračních zkoušek léků k léčbě těžké deprese, k určení, zda pacient nereaguje na léčbu během prvního týdne, jaká je pravděpodobnost zlepšení léčby na 6 týdnů (6 týdnů - standardní délka léčby v klinických studiích antidepresiv). V této skupině studie ukázaly, že v případě, že je v 5. Týdnu nedošlo k žádnému zlepšení, šance na zlepšení v 6. Týdnu nebyl vyšší než v kontrolní skupině léčené placebem.

Jiní vědci získali podobné výsledky. V otevřené studii účinnosti fluoxetinu při závažné depresi byly pokusy zjistit, zda by účinek ve 2., 4. A 6. Týdnu léčby mohl předpovědět stupeň zlepšení po 8. Týdnu léčby.

Pokud je antidepresivum neúčinné po dobu 6-8 týdnů, je výhodnější tato tactika.

1. Zkuste jiný antidepresivum (neinhibitor MAO), odlišné od předchozích farmakologických vlastností.
2. Přidejte k původní antidepresivní léčbě lithium nebo thyroidní hormon.
3. Přidejte druhý antidepresivum.

Jiné pokyny poskytují podobné doporučení, které také předpokládají, že nedostatek účinku vyžaduje změnu v terapii. Podle doporučení APA, pokud je léčba neúspěšná, měli byste přejít na jiný antidepresivum s dalšími farmakologickými vlastnostmi nebo přidat k původnímu druhému antidepresivu. Rozhodnutí o zvýšení současné léčby nebo o nahrazení léku se provádí v závislosti na charakteristikách pacienta, účinnosti předchozí terapie a zkušenostech lékaře.

[8]

Doba léčby deprese

Po první epizodě závažné deprese by léčba s antidepresivem měla být obvykle pokračována po dobu 6 až 12 měsíců, po níž se lék pomalu odebírá 4-12 týdnů nebo déle (v závislosti na typu léku a použité dávce). Ve stádiu další léčby se používá stejná dávka, která byla účinná na začátku léčby. Po třech nebo více epizodách závažné deprese nebo dvou závažných epizod je indikována prodloužená udržovací léčba, která rovněž předepisuje podání účinné dávky antidepresiva.

Pokud nemáte účinek, nejprve byste se měli ujistit, že léčba je adekvátní. Je třeba se vrátit k diagnóze, se zvláštním zřetelem na možnost chorobných poruch (úzkost, závislost na psychotropních látek) neuznaných bipolární poruchy nebo obecně (somatické nebo neurologické poruchy). U starších pacientů s první epizodou těžké deprese je nutné pečlivě vyloučit fyzickou nemoc nebo iatrogenní stavu (např komplikace farmakoterapie), což může být příčinou afektivní symptomy. Neúčinnost léčby může být také vysvětlena nízkou shodou pacienta, který nedodržuje předepsaný léčebný režim nebo nevhodné užívání léku (nízká nebo příliš krátká doba léčby).

Jak bylo doporučeno výše, je-li původně zvolená metoda léčby neúčinná, buď je nahrazena novým způsobem léčby, nebo je posílena přidáním dodatečných prostředků. V prvním případě místo jednoho antidepresiva je přiděleno jiné, které patří do stejné nebo jiné třídy, nebo se provádí ECT. Posilování účinku původně předepsaného léčebného prostředku zahrnuje připojení léku jiným mechanismem účinku.

[9], [10], [11]

Změna terapie depresí

Při nahrazení antidepresiva se nejprve musíte rozhodnout, zda si zvolíte drogu ze stejné třídy nebo rodiny nebo ne. Nahrazení jedné TCA jinou je úspěšné v 10-30% případů. Při přechodu z TCA na heterocyklické antidepresiva (častěji vysoké dávky trazodonu nebo buspironu) je zlepšení dosaženo v 20 až 50% případů. Určení inhibitorů MAO po neúspěšné léčbě TCA způsobuje zlepšení u 65% pacientů. Při nahrazení inhibitoru MAO inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (nebo naopak) je nutná přiměřená doba mytí, doba trvání závisí na době poločasu přípravy přípravku. Provedení ECT u pacientů, kteří jsou rezistentní vůči TCA, nebo náhrada SSRI pomocí TCA, vede ke zlepšení v 50-70% případů. Placebo-kontrolované studie účinnosti náhrady jednoho SSRI nebyly provedeny jinými, avšak v otevřených klinických studiích byl účinek dosažen v 26-88% případů.

Po přerušení podávání inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu se může vyvinout druh "syndromu abstinenčního syndromu". Vykazuje se jako nevolnost, gastrointestinální poruchy, úzkost, podrážděnost a někdy pocit průchodu elektrického proudu do rukou a nohou. Tento syndrom se může vyvinout s náhlým přerušením léčby nebo ztrátou (nepozorností) jedné nebo více dávek. Pravděpodobnost vzniku syndromu je nepřímo úměrná poločasové eliminaci. Proto se často stává při léčbě léčiv s krátkým poločasem eliminace (např., Paroxetin nebo venlafaxin), než léky s dlouhým poločasem eliminace období (např. Fluoxetin). Nahrazení jednoho SSRI jiným se obvykle provádí během 3-4 dnů, ale s výskytem příznaků syndromu abstinenčního syndromu se produkuje pomaleji. Při nahrazení SSRI lékem s odlišným mechanismem účinku by měl být přechod vždy postupný, protože nový lék nezabraňuje vývoji "syndromu abstinenčního syndromu".

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pomocné látky pro léčbu deprese

S odolností vůči léčbě nebo neúplným účinkem může být terapie posílena různými způsoby. Pro zvýšení účinku antidepresiva můžete přidat lithiové léky, thyroidní hormon (T3), buspiron, stimulanty, pindolol. Pokud je účinek SSRI nedostatečný, přidávají se k ní TCA. Nejvíce studované dvě pomůcky - léky lithia a T3.

Přidání lithiových léčiv k TCA je úspěšné v 40 až 60% případů. Zlepšení může nastat během 2-42 dnů, ale u většiny pacientů lze účinnost léčby posoudit po 3-4 týdnech. V nedávné dvojitě slepé placebem kontrolovaná studie hodnotila účinnost přidání lithia v 62 pacientů, jejichž vyhodnocení podle Hamilton Depression Scale po 6 týdnech léčby fluoxetinem (20 mg / den), nebo lofepraminu (70-210 mg / den) snížena o méně než 50 %. Pacienti byli přípravu lithného v dávce dostatečné pro udržení koncentrace lithia v plazmě na úrovni 0,6-1,0 mmol / litr. Po 10 týdnech, zlepšení bylo zaznamenáno v 15 z 29 (52%) pacientů užívajících antidepresiva a formulace lithium, a pouze 8 z 32 (25%) pacientů léčených placebem a antidepresiv.

U starších pacientů je lithium méně účinné jako adjuvantní léčba než u mladých pacientů. Zimmer a kol. (1991) byla hodnocena účinnost přípravy lithium jako adjuvans u 15 pacientů ve věku 59 až 89 let s nortriptylin terapií 4týdenní buď ukázala jako neúčinná (n = 14), nebo vzhledem k tomu, částečná reakce (n = 2). V průběhu studie bylo zjištěno zotavení euthymie u 20% pacientů, částečné zlepšení ve 47% případů.

Předpovědci účinnosti adjuvantní léčby přípravky s lithiem jsou bipolární poruchy, méně závažná deprese, mladý věk pacientů, rychlé zlepšení po jmenování lithia. U pacientů, kteří reagovali na léčbu lithiem, je pravděpodobnost re-epizody deprese nižší než u pacientů, kteří byli rezistentní na lithium.

Léčba lithiem se obvykle začíná dávkou 300-600 mg / den, poté se koriguje tak, aby koncentrace lithia v plazmě byla udržována na úrovni 0,6 až 1,0 meq / l. Litiové přípravky s pomalým uvolňováním účinné látky méně často způsobují nežádoucí účinky. Před jmenováním lithiového léku je zapotřebí laboratorní studie, jak bude popsáno později v diskusi o bipolární poruše.

Zvláště dobře jsou zkoumány možnosti hormonů štítné žlázy při jejich přidávání k TCA. Existují však zprávy, že mohou také zvýšit účinek SSRI a inhibitorů MAO. Účinnost T3 jako adjuvantní terapie byla prokázána v otevřených a dvojitě zaslepených kontrolovaných studiích. Přidání T3 k TCA přináší zlepšení v 50-60% případů. Je třeba zdůraznit, že T 3, spíše než T 4, se používá jako pomocná terapie pro závažnou depresi, protože T3 je mnohem účinnější. Příjem T4 pro hypotyreózu nebrání použití přípravku T3 k léčbě deprese. Ve studii o pěti ze sedmi pacientů s depresí, kteří nereagovali po dobu 5 týdnů na léčbu antidepresivy, po snížení dávky T3 o 15-50 μg / den se snížil skóre skóre deprese v Hamiltonu o více než 50%. Pomocná terapie T3 je zpravidla dobře tolerována. Léčba T3 obvykle začíná dávkou 12,5-25 μg / den, u těžké úzkosti by počáteční dávka měla být nižší. Terapeutická dávka se pohybuje v rozmezí od 25 do 50 μg / den. Na pozadí léčby je nutné sledovat funkci štítné žlázy, dávka T3 by měla být vybrána tak, aby se sekrece hormonu stimulujícího štítnou žlázu nepotlačovala .

Jako podpůrná léčba se u pacientů rezistentních na léky užívá řada dalších léků. Většina z nich byla testována pouze v malých otevřených studiích.

Buspiron, částečný agonista receptorů 5-HT1D, se používá při generalizovaných úzkostných poruchách. Ve studii buspiron byl použit jako adjuvans u 25 pacientů s velkou depresí nereagují na 5 týdnů terapie SSRI (fluoxetin nebo fluvoxamin), stejně jako dva nebo více předchozí léčba antidepresivy. Přidání buspironu v léčebném režimu v dávce 20-50 mg / den vedlo k úplné nebo částečné redukce (na stupnici od celkového klinického dojmu), respektive 32% a 36% pacientů.

Pindolol - antagonista beta-adrenoreceptoru, používaný k léčbě hypertenze. Kromě toho účinně blokuje 5-HT1A receptory. Vědci přiřadili pindolol 2,5 mg třikrát denně k osmi pacientům, kteří nereagovali na antidepresivní léčbu po dobu 6 týdnů. Pět z osmi pacientů mělo do 1 týdne rychlý nárůst s poklesem skóre Hamilton Depression pod 7. Je však třeba vzít v úvahu, že přípravky různých firem mohou mít odlišnou aktivitu, jelikož se liší poměrem racemátů ve směsi.

Mezi další léky, které se používají jako pomocné prostředky, které třeba poznamenat, psychostimulancia (například methylfenidát, amfetaminy, Dexedrine), se používají v kombinaci se SSRI, tricyklická antidepresiva a inhibitory MAO. Nicméně při přidávání psychostimulantu k inhibitoru MAO je třeba dbát na nebezpečí zvýšení krevního tlaku. Při přidávání TCA SSRI, je třeba vzít v úvahu možnost interakce mezi TCA, na jedné straně, a paroxetin, sertralin nebo fluoxetinu, na straně druhé. S takovou kombinací je možné významné zvýšení koncentrace TCA v krvi. Existují také údaje o použití bupropionu pro zvýšení účinků SSRI. U bipolární afektivní poruchy II (BPAR II) během epizody závažné deprese je účinnost normotimických látek účinná.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]