Diagnóza bronchiálního astmatu

Studium funkce vnějšího dýchání u pacientů s bronchiálním astmatem je povinné a umožňuje objektivizovat stupeň bronchiální obstrukce, její reverzibilitu a variabilitu (denní a týdenní výkyvy), stejně jako účinnost léčby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Spirografie

Spiografie - grafické zaznamenávání objemu plic během dýchání Charakteristické spirografické příznaky porušení bronchiální průchodnosti u pacientů s bronchiálním astmatem jsou následující:

• snížení vynucené vitální kapacity (FVC) a nucený expirační objem za jednu sekundu (FEV1) a SPL - nejcitlivější indikátor stupně bronchiální obstrukcí;
• pokles indexu Tiffno (poměr FEV1 / ZHEL) je zpravidla nižší než 75%. Při bronchiální obstrukci je pokles FEV výraznější než FVC1, takže index Tiffno je vždy snížen.

Měření těchto podavačů by mělo být prováděno 2-3 krát a skutečná hodnota měla mít nejvyšší hodnotu. Získané absolutní hodnoty se porovnávají s hodnotami, které jsou vypočítávány podle zvláštních nomogramů s ohledem na růst, pohlaví a věk pacienta. Vedle výše zmíněných změn ve spirografu s exacerbací bronchiálního astmatu se významně zvyšuje zbytkový plicní objem a funkční zbytková kapacita.

Při častých exacerbacích onemocnění a rozvojem emfyzému se odhaluje pokles vitální kapacity plic (LEL).

Pneumotachografie

Pneumotachograf zaregistrovat ve dvou-souřadnicový systém smyčky „flow-objem“ - průtoku exspiračního vzduchu v oblasti 25-75% FVC, tj. Uprostřed výdechu. Při použití této metody vypočtená pikovuno prostorové rychlosti (PIC), maximální velikost průtoku Ua 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) a průměrná velikost průtoku SOS25 75.

Podle pneumotachografu ( „flow-objem“ Analýza vazby) může být diagnostikována bronchiální obstrukcí u velkých, středních nebo malých průdušek. Pro obstrukce výhodou v centrální dýchacích cest, velké průdušky vyznačuje výrazným snížením nucené rychlosti výdechu v úvodní části větve sestupné části křivky ‚proud / V„(v hodnotách% PIC a MOS25 vzhledem ke snížené výrazněji než MOC50 a MOS75). Když periferní bronchiální obstrukcí pozorována u bronchiálního astmatu, vyznačující se tím, konkávní křivka xarakter výdech q významné snížení maximální prostorové rychlosti na 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

Index Stanovení Tiffno FEV1 a konstrukce křivka pneumotachograf s „průtokem objemu“, se s výhodou provádí před a po aplikaci bronchodilatancia, a vyhodnotit závažnost onemocnění a monitorování bronchiálního astmatu (2 krát za rok).

Picflometry

Pikfluometrie je metoda měření maximální (rychlostní) rychlosti vzduchu během nuceného výdechu (špičkový expirační průtok) po úplné inspiraci.

Maximální výdechová rychlost (PEF) úzce souvisí s FEV1. Přenosné individuální špičkové průtokoměry jsou v současné době navrženy a široce používány. Peakflowmetry se provádí několikrát během dne, před a po podání bronchodilatancií. Povinné je měření PSV ráno (bezprostředně po zotavení pacienta), pak o 10-12 hodin později (večer). Peakflowmetry by měl být prováděn lékařem během hospitalizace a také denně od samotného pacienta. To nám dovoluje říci o stabilitě a závažnosti průběhu bronchiálního astmatu, identifikovat faktory, které způsobují exacerbaci onemocnění, účinnost terapeutických opatření.

Normální hodnoty PSV u dospělých lze stanovit pomocí nomogramu.

Pro spolehlivý bronchiální astma jsou následující změny PSV charakteristické:

• zvýšení PSV o více než 15% po 15-20 minutách po inhalování krátkodobě působících beta2-stimulantů;
• denní fluktuace PSV je 20% nebo více u pacientů léčených bronchodilatačními léky a 10% nebo více u pacientů bez bronchodilatační léčby;

Denní fluktuace PEF se určuje podle následujícího vzorce:

Denní variace PSV v% (PSV den v%) = PSV max - PSV min / PSV průměr 100%

• snížení PSV o 15% nebo více po cvičení nebo po expozici jiným spouštěčům.

Vzorky používající bronchodilatátory

Bronchodilační testy se používají k určení stupně reversibility bronchiální obstrukce. Definujte FEV1, index Tiffno, křivku průtokového objemu (pneumotachografii) a vrcholový průtok před a po použití bronchodilatátoru. Stav bronchiální obstrukce je posuzován na základě absolutního zvýšení FEV1 (ΔOPV1x%) "

(Ml) / FEV1xhx (ml) x 100%

Poznámky: FEV1dilat (ml) - objem nuceného vyčerpání v první sekundě po aplikaci bronchodilatancií; FEV1 out (ml) - objem nuceného výdechu v první sekundě počátečního, před použitím bronchodilatancií.

Rentgenové vyšetření plic

Zvláštní změny v rentgenovém vyšetření plic nejsou detekovány. V průběhu astmatických záchvatů, stejně jako její časté exacerbace projevovat první příznaky rozedma plic, zvýšenou transparentnost světla, horizontální žebra, rozprostírající se mezižeberní prostor, nízká stojící bránice

U infekčně závislých bronchiálních astmatů může rentgenové vyšetření odhalit znaky charakteristické pro chronickou bronchitidu (viz příslušnou kapitolu), pneumosklerózu.

Elektrokardiografická studie

Během záchvatu astmatu vykazuje známky zvýšené zatížení myokardu pravé síně: vysoké zašpičatělé výčnělky P v vede II, III, aVF, V „V“ se může otáčet srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček (pravé komory dopředu), který se projevuje vzhled hlubokých promáčknutí S v hrudních vodičích, včetně v levé části. Po zastavení útoku zmizí zmíněné změny EKG. U těžkého astmatu, časté exacerbace postupně tvořil jeho chronické plicní srdce, které se projevuje EKG známky pravé komory hypertrofie síní a pravou.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Posouzení složení plynu arteriální krve

Stanovení plynového složení arteriální krve umožňuje objektivnější hodnocení závažnosti exacerbace onemocnění a je také nezbytné pro astmatický stav. Těžká omezení průtoku vzduchu (FEV1 - 30 až 40% z předpokládané, PSV <100 l / min) a následně hyperkapnii, za méně závažnou obstrukcí určena hypoxémie a hypokapnie.

Během závažné exacerbace bronchiálního astmatu je pozorována arteriální hypoxemie způsobená poruchami ventilace a perfuze.

Doporučuje se použít metodu pulzní oxymetrie, která umožňuje stanovit saturaci arteriální krve kyslíkem a vyvodit závěr o účinnosti podávání bronchodilatačních prostředků.

[15], [16], [17], [18], [19]

Bronchoskopie

Bronchoskopie není rutinní metodou výzkumu bronchiálního astmatu. Používá se pouze tehdy, je-li nutná diferenciální diagnostika, obvykle s novotvary bronchopulmonálního systému.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hodnocení alergického stavu

Kvalifikace alergický stav se provádí diagnostikovat atopických (alergické) astma formy a detekci tzv příčinný alergen (allergena- „původce“), který způsobuje rozvoj a zhoršení astmatu.

Alergická diagnóza se provádí pouze ve fázi remisí bronchiálního astmatu, aplikují se různé alergeny. Nejčastěji používané kožní testy (aplikace, zkrácení a intradermální metody použití alergenů). Vyhodnocuje se velikost a povaha vývojového edému nebo zánětlivé reakce. Zavedení alergenového viníka je doprovázeno nejvýraznějším edémem, hyperemií, svěděním. Nejcitlivějším, ale méně specifickým rozpadem je intradermální podání alergenu. Tyto testy nemají nezávislou diagnostickou hodnotu, ale s přihlédnutím k údajům o alergologických anamnézách a klinických datech je velkou pomocí při diagnostice bronchiálního astmatu.

V alergického astmatu pozitivní formu jako provokační zkoušky, založené na reprodukci alergických reakcí podáním alergenu šok orgán. Použitelné inhalační stimulační test, jehož podstatou je, že pacient inhaluje inhalátoru první řídicí lhostejné roztoku a v nepřítomnosti reakce na ni - alergenů řešení v postupně zvyšující se koncentrací (od nejnižšího bodu na ten, který dává významnou odpověď ve formě dušnosti) . Před a po každé inhalaci alergenu zaznamenaného spirogram určeném FEV1 a index Tiffno. Provokativní Zkouška se považuje za pozitivní, pokud snížení FEV1 a index Tiffno více než 20% ve srovnání s výchozími hodnotami. Provokativní inhalační test lze provádět pouze v remisi v nemocnici, vyvinula bronchospasmus okamžitě zatknout bronchodilatancia.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Laboratorní diagnostika bronchiálního astmatu

Údaje z laboratorních studií mají velký význam pro potvrzení diagnózy bronchiálního astmatu (primárně alergické formy), které hodnotí závažnost a účinnost léčby. Nejvýraznější jsou následující změny laboratorních ukazatelů:

• Obecná analýza krev - eozinofilie, mírné zvýšení ESR v období exacerbace bronchiálního astmatu;
• Celková sputum - mnoho eozinofily jsou určeny Charcot-leydenské krystaly (lesklé transparentní krystaly ve tvaru kosočtverců nebo octahedra tvořená zničení eozinofilů); Kurshmanské spirály (formy průsvitného hlenu ve formě spirál, jsou formy malých spasticky snížených bronchů); U pacientů s infekčně závislým bronchiálním astmatem s výraznou aktivitou zánětlivého procesu se ve velkém počtu vyskytují neutrální leukocyty. U některých pacientů během záchvatu bronchiálního astmatu se objevují "kreolské telata" - zaoblené útvary, skládající se z epiteliálních buněk;
• Biochemická analýza krve - může zvýšit alfa2- úroveň a gama-globulin, kyseliny sialové seromucoid, fibrin gaptoglobulina (zejména v infekční závislé bronchiální astma);
• Imunologické studie zahrnují zvýšení množství imunoglobulinů v krvi, snížení počtu a aktivity T supresorů (typičtější u atonického astmatu). Pomocí radioimunosorbentního testu při atopickém bronchiálním astmatu se zjistí zvýšení množství IgE. Použití tohoto testu je zvláště důležité, pokud není možné provést alergologické vyšetření (kožní a provokativní vzorky).

Klinická diagnóza astmatu

Diagnóza bronchiálního astmatu je usnadněna použitím následujících diagnostických kritérií:

• záchvaty udušení s těžkostí výdechu, doprovázené suchými rytmy po celé ploše plíce, které lze slyšet i z dálky (vzdálené suché údery);
• ekvivalenty typického záchvatu bronchiálního astmatu: paroxysmální kašel v noci, rušivý spánek; vzkříšené sípání; potíže s dechem nebo pocit v hrudi; vzplanutí kašle, sípání nebo sípání v určitém čase v průběhu kontaktu s určitými látkami (zvířata, tabákový kouř, parfémy, výfukové plyny atd.) nebo po fyzickém namáhání;
• identifikaci typu obstrukční respirační selhání při studiu respirační parametry funkce (FEV1 poklesu Tiffno indexu, vrcholové výdechové rychlosti průtoku, maximální objemový výdechového na úrovni 50 až 75% FVC - MOS50, MOS75 při analýze „flow-objem“ smyčky;
• denní variabilita špičkového výdechového průtoku (20% nebo více u pacientů užívajících bronchodilatancia, 10% nebo více bez bronchodilatancií);
• zmizení nebo výrazné úlevy od dýchání a zvýšení FEV1 o 20% nebo více po aplikaci bronchodilatancií;
• přítomnost biologického markeru bronchiálního astmatu - vysoký obsah oxidu dusíku (NO) ve vydechovaném vzduchu.

Diagnostika klinických a patogenetických variant bronchiálního astmatu podle GB Fedoseev (1996) je uvedena níže.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostická kritéria pro atopický bronchiální astma

1. Alergická anamnéza. Dědičná predispozice: detekce nejbližších příbuzných bronchiálního astmatu nebo jiných alergických onemocnění. Alergická ústava: vývoj pacienta v různých obdobích života druhých (jiné než astma), alergických onemocnění - exsudativní diatéza v dětství alergická rýma, kopřivka, angioedém, neurodermitis. Alergie na pyl: Vztah exacerbace astmatu se pylové sezóny, keře, stromy, výskytem ataky dušnosti v oblasti lesního hospodářství. Prachové alergie: u domácího prachu (alergeny dolů, peří, srst zvířat, lidské epidermis, roztoče Dermatophagoides); zhoršení dýchání při čištění bytu, práce s knihami, papíry; zlepšení blahobytu v zaměstnání nebo změna situace. (. Jahody, med, krabi, čokolády, brambory, mléko, vejce, ryby, citrusy, atd.), Potravinová alergie je spojena s určitými potravinářských výrobků jsou často doprovázeny akutní recidivující kopřivka, migrény, zácpa; anamnéze astma napadá souvislost s konzumací těchto produktů v písemné formě. Alergií na léky: citlivost na některé léky (penicilin a jiná antibiotika, sulfonamidy, novokain, vitamíny, jód přípravky, vakcíny, séra, atd), které se projevují ataky dušnosti, kožní vyrážky, anafylaktický šok někdy. Occupational alergie: výskyt astmatických záchvatů při práci při styku s alergenem profesionální, domácí kutily bytosti, ve vydání.
2. Především mladý věk (75-80% pacientů mladších 30 let).
3. Pozitivní kožní testy s určitými alergeny.
4. Pozitivní provokativní testy (nazální, spojivek, inhalace) u některých alergenů (prováděné podle přísných indikací).
5. Identifikace konkrétního potravinového alergenu tím, že budete mít deník, dodržujte eliminační dietu a následně provokace.
6. Laboratorní kritéria: zvýšené hladiny IgE v krvi; zvýšený obsah v krvi a sputu eozinofilů; Shelleyův bazofilní test (studium morfologických změn bazofilů v důsledku interakce mezi krevním sérem pacienta a specifickým alergenem); pozitivní reakce změny neutrofilů pacienta s alergenem; zvýšená glykogenolýza v lymfocytech pod vlivem adrenalinu v přítomnosti alergenu; zvýšení viskozity hlenu pod vlivem alergenu; (více než 11% mikrocytomů, nárůst počtu hemolyzovaných erytrocytů v hypotonickém roztoku s obzidanomem).

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnostická kritéria infekčně-závislého bronchiálního astmatu

1. Klinické vyšetření: stížnosti, anamnéza, objektivní údaje naznačující vztah astmatu s převodem respirační infekce, akutní zánět průdušek, chřipka, zápal plic, zhoršení chronického zánětu průdušek nebo chronického zánětu plic.
2. Obecný krevní test: leukocytóza, zvýšená ESR.
3. Biochemická analýza krve: vzhled PSA, zvýšení obsahu sialových kyselin, alfa2 a gamaglobulinů, serumukoid, haptoglobin, aktivita sialových kyselin.
4. Obecná analýza sputa: mukopurulentní, na skvrnu dominují neutrofilní leukocyty, detekce patogenních bakterií v diagnostickém titru.
5. Hrudník X-ray výstupky 3, podle označení bronchography, tomografie, X-ray vedlejších nosních dutin: identifikace infiltrativní stíny zápal plic, důkazy o místní nebo difúzní fibrózy, ztmavnutí vedlejších nosních dutin.
6. Fiberoptic bronchoskopie s bronchiálním obsahem studie: atributy mukositida silný mukopurulentní tajný převahu v bronchiální laváže neshrofilnyh leukocyty, detekce patogenních bakterií pneumokokům, Staphylococcus a jiné s jejich kvantitativní výpočtu a stanovení citlivosti na antibiotika ..
7. Stanovení bakteriální senzitizace (intradermální testy s bakteriálními alergeny, buněčné diagnostické metody, provokativní testy): pozitivní vzorky s vhodnými bakteriálními alergeny (místní a obecné reakce).
8. Mykologické vyšetření sputa: výsev ze sputu, moči, výkalů, hub a kvasinek rodu Candida.
9. Virologické vyšetření: detekce virových antigenů v epitelu nosní sliznice pomocí imunofluorescence, serodiagnosis, vysoké titry anti-bakteriální a anti-virových protilátek v krvi.
10. . Konzultace otorinolaryngologist, zubař: detekce ohnisek infekce v horních dýchacích cest, nasopharynx a ústní dutiny.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Diagnostická kritéria pro nedostatečnost glukokortikoidů

1. Klinická pozorování a identifikace glukokortikoidy nedostatečnosti: Absence účinku dlouhodobé léčby glukokortikoidy, corticodependent, výskyt kožní pigmentace tendenci arteriální hypotenze, zhoršení (někdy vyvinout astmatický stav) pro zrušení nebo snížení dávky prednisolonu.
2. Snížení krevního kortisolu, 11-ACS, snižuje vylučování 17-ACS dostatečného zvýšení vylučování 17-ACS po podání ACTH, snížení glukokortikoidního receptoru na lymfocytech.

[49], [50], [51]

Diagnostická kritéria disovariální varianty bronchiálního astmatu

1. Zhoršení stavu pacienta před menstruačním cyklem nebo v jeho průběhu v důsledku těhotenství a menopauzy.
2. Cytologické vyšetření vaginálního nátěru: příznaky poklesu obsahu progesteronu (méněcennost druhé fáze cyklu nebo anovulace).
3. Měření bazální (rektální) teploty: snížení druhé fáze menstruačního cyklu.
4. Radioimunologické stanovení estrogenů a progesteronu v krevní plazmě: zvýšení obsahu estrogenů v druhé fázi menstruačního cyklu, porušení poměru estrogenů / progesteronu.

[52]

Diagnostická kritéria pro autoimunní formu bronchiálního astmatu

1. Závažný průběžný průběh onemocnění (s vyloučením jiných příčin závažnosti onemocnění).
2. Pozitivní intradermální test s autolymfocytami.
3. Vysoká hladina kyselé fosfatázy v krvi.
4. Pozitivní RBTL s fytohemaglutininem.
5. Snížení hladiny komplementu v krvi a identifikace cirkulujících imunitních komplexů, protiplošních protilátek.
6. Přítomnost závažných komplikací léčby glukokortikoidy, které často znemožňují léčbu.

[53], [54], [55], [56], [57]

Diagnostická kritéria pro adrenergní nerovnováhu

1. Klinická pozorování - určit faktory, které přispívají k tvorbě adrenergního nerovnováhy: nadměrné používání sympatomimetik, virové infekce, hypoxemie, acidóza, endogenní gaperkateholaminemiya důsledku stresové situaci, transformace bronchiálního astmatu útoků v astmatického stavu.
2. Paradoxní účinek sympatomimetik je zvýšení jejich bronchospazmu.
3. Laboratorní a přístrojová diagnostika:
   • funkční vyšetření bronchiální průchodnosti před a po inhalaci selektivních beta2-adrenomimetik: žádné zvýšení nebo snížení FVC, expirační tok po inhalaci sympatomimetika;
   • snížení stupně hyperglykemické reakce na adrenalin, vznik paradoxních reakcí (snížení glukózy v reakci na zavedení adrenalinu);
   • eozinopenichesky Test adrenalinem: snížení eozinopenicheskogo reakci na epinefrin (absolutní počet eosinofilů v 1 mm ³ krve se snižuje v závislosti na podání epinefrinu méně než 50%);
   • glykogenolýza lymfocytů: snížení stupně glykogenolýzy v lymfocytech po inkubaci s adrenalinem.

[58], [59], [60], [61]

Diagnostická kritéria neuropsychiatrické varianty bronchiálního astmatu

1. Detekce neuropsychických poruch v premorbidním období, v průběhu vývoje onemocnění, podle anamnézy - psychologické charakteristiky jednotlivce; anamnézou duševního zdraví a traumatické poranění mozku, konflikty v rodině, v práci, poruchy v sexuální sféře, iatrogenní efekty, diencephalic porušení.
2. Objasnění neuropsychiatrické patogenetické mechanismy (také psychoterapeuta) - definované isteropodobny, nevrastenopodobny, psihastenopodobny mechanismů, které přispívají k útokům dušnosti.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Diagnostická kritéria pro vagonickou (cholinergní) variantu bronchiálního astmatu

1. Poruchy bronchiální průchodnosti hlavně na úrovni velkých a středních průdušek.
2. Bronchorea.
3. Vysoká účinnost inhalačních anticholinergik.
4. Systémové projevy vagotonie jsou častou kombinací s duodenálním vředem, hemodynamickými poruchami (bradykardií, hypotenzí), mramorováním kůže, pocením dlaní.
5. Laboratorní vlastnosti: vysoká hladina acetylcholinu v krvi, významné snížení aktivity cholinesterázy v séru, zvýšení obsahu cyklického guanosinmonofosfátu v krvi a moči.
6. Detekce převahy tónu parasympatického nervového systému metodou variační pulsometrie.

[71], [72], [73]

Diagnostická kritéria primární změny bronchiální reaktivity

1. Klinická pozorování - vznik záchvatů dušnosti po tělesné cvičení, inhalace chladného nebo teplého vzduchu, změny počasí, ostrými pachy, tabákový kouř, v nepřítomnosti důkazů vedoucí úlohy jiných patogenních mechanismů tvořících změněné reaktivity.
2. Snížení průchodnosti průdušek, podle spirografie a peakflowmetry, vzorků studeného vzduchu, acetylcholinu, PgF2a, obzidanu.
3. Pozitivní test acetylcholinu. Bezprostředně před testem se připraví roztoky acetylcholinu v koncentracích 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% a 1% a určují FEV1 a index Tiffno. Potom pomocí pacienta aerosolový inhalační inhaluje aerosol acetylcholinu na nejvyšší zředění (0,001%) po dobu 3 minut (v případě, že pacient kašle začíná dříve, než 3 minuty, - před zastavení inhalaci).

Po 15 minutách posoudit stav pacienta, vyvolat auskultaci plic a určit FEV1 a index Tiffno. Pokud nejsou detekovány klinické a instrumentální nálezy bronchiální obstrukce, opakujte studii s následujícím chovem. Test se považuje za pozitivní, pokud index Tiffno klesne o 20% nebo více. Dokonce i reakce na 1% roztok je považována za pozitivní. Pozitivní test acetylcholinu je patognomický u všech forem bronchiálního astmatu.

V některých případech se pro stanovení hyperreaktivity průdušek používá inhalační histaminový test. V tomto případě koncentrace histaminu <8 mg / ml vedoucí ke snížení FEV1 <20% naznačuje přítomnost bronchiální hyperaktivity.

[74]

Diagnostická kritéria pro "aspirin" astma

Jasná vazba astmatický záchvat s aspirinem nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky, jakož i vlastní formulací obsahujících kyselinu acetylsalicylovou (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), Produkty obsahující salicyláty a žlutá potraviny barvivo tartrazin a případné žluté tablety (které obsahují tartrazin).

Analýza charakteristik útoku astmatu "aspirinu". Choking dochází během jedné hodiny po požití aspirinu a doprovázena hojným sekrecí hlenu z nosu, slzení, zarudnutí horní poloviny těla. Během útoku může dojít k udušení nevolnost, zvracení, slinění, bolest v nadbřišku, snížení krevního tlaku (někdy velmi nízké čísel). V průběhu doby, astma dostane jedinečné vlastnosti: zmizí sezónní příznaky astmatu neobtěžoval pacienta neustále interiktální období je doprovázen pocitem „dusna“ na hrudi, bronchodilataci terapie je méně účinná než dříve, postupně astma má progresivní průběh.

Přítomnost astmatické triády, která zahrnuje:

1. Aspirinový astma (obvykle s těžkým progresivním průběhem);
2. nesnášenlivost aspirinu a jiných nesteroidních protizánětlivých léků (bolesti hlavy, tlak v chrámech, zvýšená rhinorea, kýchání, slzení, injekční sklera);
3. rinosinusitida a rekurentní polypóza nosu (radiografie paranasálních dutin odhaluje rinosinusopage).

Pozitivní diagnostický test AG Chuchalina - obsah definice v krvi různých skupin prostaglandinů u pacientů léčených provokující dávka indomethacinu. Ve stejné době pacienti „aspirin“ astma a astmatickou trojice obsah PgR tyčí uprostřed padající PGE, zatímco jiné formy astmatu snížené hladiny prostaglandinů v obou skupinách.

Pozitivní provokativní test s kyselinou acetylsalicylovou. Test se zahajuje po negativní reakci na "aspirin-placebo" (0,64 g bílé jíly). Pak pacient bere kyselinu acetylsalicylovou v následujících dávkách:

1. Den - 10 mg; 2. Den - 20 mg; 3. Den - 40 mg; 4. Den - 80 mg; Den 5 - 160 mg; 6. Den - 320 mg; 7. Den - 640 mg. Po 30, 60 a 120 minutách po užití kyseliny acetylsalicylové se analyzují objektivní pocity pacienta, auskultace plic a FEV1.

Prokotikativní test je považován za pozitivní, pokud se objeví následující příznaky:

• pocit udušení;
• obstrukce nazálního dýchání;
• rhinorea;
• laktace;
• snížení FEV1 o 15% nebo více z výchozí hodnoty.

Dahlen a Zetteistorm (1990) navrhli inhalační provokační test s kyselinou lysin-acetylsalicylovou pro diagnózu aspirinového astmatu. V tomto případě se dávka léku zvyšuje každých 30 minut, celý vzorek trvá několik hodin.

[75], [76]

Diagnostická kritéria pro fyzickou námahu astmatu

Astmatickou fyzickou námahu (postnagruzochny bronchospasm) se zřídka vyskytuje izolovaně, ale většinou na pozadí jiných patogenetických variant bronchiálního astmatu. Fyzická námaha astmatu je častěji pozorována u dětí než u dospělých. Hlavní diagnostické kritéria pro fyzickou námahu astmatu jsou:

• určením historii jasnou souvislost útoku udušením s fyzickou aktivitou, na rozdíl od konvenčních astmatem nebo obstrukční zánět průdušek astmatický záchvat nenastane během cvičení, a během následujících 10 minut po jeho ukončení ( „post-cvičení bronchospasmus“);
• častější spojení útoku astmatu s určitými typy fyzických cvičení - běh, hraní fotbalu, basketbal; méně nebezpečné zvedání závaží, dobře snášené plavání;
• pozitivní provokativní test s fyzickou aktivitou.

Vzorek se provádí v nepřítomnosti kontraindikací - srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, hypertenze (nad 150/90 mmHg), srdeční arytmie a poruchy vedení mozkové cirkulace, venózní tromboflebitidy paliček, vysoce myopatie. Do 12 hodin před zahájením studie by pacient neměl užívat bronchodilatátory a intala (nebo dlaždice). Ukazatele průchodnosti průdušek jsou měřeny před a po skončení testu.

Během vzorku s fyzickou aktivitou je nutné pro jeho standardizaci splnit následující požadavky:

• intenzita cvičení by měla způsobit zvýšení srdeční frekvence na 85% maximální srdeční frekvence vypočtené podle vzorce: HRMSax = 209 - 0,74 x věk v letech;
• doba trvání zátěže je -10 minut;
• fyzická zátěž se provádí pomocí veloergometrie nebo treadmill (běžecký pás), forma nákladu se postupně zvyšuje;
• indikátory průchodnosti průdušek jsou stanoveny před a po 5, 30, 60 minut po ukončení.

Nejdůležitější pro diagnostiku fyzické námahy astmatu je určení ukazatelů křivky "průtok-objem". Mírný stupeň fyzické námahy astmatu je charakterizován zhoršením křivky průtoku a objemu o 15-30%, což je vážný stupeň o 40% nebo více.

Není-li možné provést přísnou normalizaci testu, může být provedena jednodušší zkouška, kterou doporučuje VI Pytsky a spolupracovníci. (1999). Provádí se následujícím způsobem. Počáteční tepová frekvence a výdechová síla se zaznamenávají pomocí pneumotachometrie nebo spirografie. Potom je daná fyzická zátěž - volný běh nebo dřep, dokud tepová frekvence nedosáhne 140-150 / min. Bezprostředně po ukončení cvičení a po 5, 10, 15 a 20 minutách se znovu provede fyzikální vyšetření a určí se výkon (rychlost) výdechu. Pokud je výdechová síla snížena o 20% nebo více, je test považován za pozitivní, tj. Naznačuje astma fyzické námahy.

[77], [78], [79]

Diferenciální diagnostika bronchiálního astmatu

[80], [81], [82], [83]

Chronická obstrukční bronchitida

Nejčastěji bronchiální astma musí být odlišena od chronické obstrukční bronchitidy. Zásadní pomoc v tomto ohledu může poskytnout seznam diagnostických referenčních příznaků chronické bronchitidy podle Vermeire (citoval A. L. Rusakov, 1999):

• skutečná bronchiální překážka je snížení FEV1 <84% a / nebo snížení indexu Tiffno <88% očekávaných hodnot;
• nevratnost / částečná reverzibilita bronchiální obstrukce, variabilita (spontánní variabilita) hodnot FEV1 během dne <12%;
• Stabilně potvrzená bronchiální obstrukce - alespoň 3krát během ročního pozorování;
• věk je zpravidla starší 50 let;
• často zjištěné funkční nebo radiografické příznaky plicního emfyzému;
• kouření nebo expozice průmyslovým aerosolům;
• progrese onemocnění, což se projevuje zvýšením dušnosti a stálým poklesem FEV1 (roční pokles o více než 50 ml).

[84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95]

Tracheobronchiální dyskineze

Syndrom tracheobronchiální dyskineze - to exspirační kolaps průdušnice a průdušek velké kvůli prolaps protáhla a ředit membránové stěny, částečně nebo úplně překrývají lumen průdušnice a velké průdušky exspirační fáze nebo kašel. Klinický obraz tracheobronchiální dyskineze - paroxysmální kašel vyskytující a expirační dušnost. Kašel záchvaty způsobené fyzické aktivity, smích, kýchání, akutní respirační virové infekce, někdy ostrý přechod z horizontální do vertikální. Kašel má bitonovou povahu, někdy chraplavý, nosní odstín. Záchvaty kašle způsobují krátkodobé závratě, ztmavnutí v očích, krátkou ztrátu vědomí. Při kašlání pozorovanou dušnost exspirační typ, dokonce zadušení.

Nemoci, které způsobují obturání a stlačení průdušek a průdušnice

Významné obtíže při dýchání, zejména vydechování, se může objevit v průběhu stlačování (komprese) průdušnice a průdušek velké benigních a maligních nádorů, výrazně zvětšené lymfatické uzliny, aneurysmatu aorty. Nádory mohou způsobit obtuření průdušek s růstem v průdušku bronchu.

Diferenciální diagnostika astmatu je třeba poznamenat, že pokud výše uvedené situace poslechového vyšetření příznaky (pískání suché šelest ostře podlouhlé výdechu) pozorováno v jedné ruce, a nikoli na celém povrchu plic, jak u astmatu. Je rovněž nezbytné analyzovat klinické příznaky onemocnění způsobující okluzi nebo kompresi průdušnice a průdušek (rakovina průduškového, Hodgkinova nemoc, lymfocytární leukemie, nádory mediastina, aneurysmatu aorty) na. Když nádor mediastina charakteristika horní duté žíly syndrom (cyanóza a edém krku a obličeje, krční žíla). K objasnění diagnóza provedena bronchoskopie, rentgenotomografiya mediastina, počítačová tomografie plic.

[96], [97], [98], [99], [100], [101], [102]

Karcinoid

Karcinoidní - nádor apud-systém skládající se z buněk, které produkují serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiny. Typicky je nádor lokalizován v gastrointestinálním traktu, v 7% případů - v průduškách. Lokalizace v bronchiální karcinoid objeví kliniky bronchospasmus. Na rozdíl od astmatu je karcinoidní syndrom pozorována spolu s bronchospasmus tváří proplachování s výrazným erytém, telangiektázie, žilní, hojné průjem, endokardiální fibróza pravého srdce za vzniku trikuspidální nedostatečnost ventilu (diagnostikována pomocí echokardiografie), močové vylučování velkého množství 5- hydroxyindoleacetic kyselina - produkt serotoninu metabolismus.

[103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]

Srdeční astma

Srdeční astma je projevem těžkého selhání levé komory.

[110], [111], [112], [113], [114]

Tromboembolizmus plicní arterie

Objeví-li se plicní embolie (PE) se najednou cítí dušnost a dušnost, auskultace určena suché sípání, který způsobuje odlišit PE a astma.

Porušení nervové regulace dýchání

U pacientů trpících neurózy dochází k hysterii, zejména u žen, často dochází k záchvatům dušnosti, což ji dělí s bronchiálním astmatem. Typicky, pacienti trpící neurogenní respiračního selhání, připsaný pocit dušnosti a sípání s akutním psycho-emocionální stres, často velmi nevrotizirovany. Hlavním diagnostickým znakem, který rozlišuje neurotický nebo hysterický astma od bronchiálního astmatu, je nepřítomnost sípání při auskultaci plic.

Cizorodé tělo průdušnice nebo průdušek

Když se dostanete do cizího těla průdušnice nebo průdušek, dochází k udušení, které se může podobat útoku bronchiálního astmatu. Nicméně, v přítomnosti cizího těla, silný kašel, se objeví cyanóza v dýchacích cestách; Současně se při auskultaci plic nepostihuje sípání. Při formulaci správné diagnózy jsou užitečné anamnestické údaje a bronchoskopie.

[115], [116], [117], [118], [119], [120]

Syndrom bronchiální obstrukce při parazitních invazích

Bronchiální obstrukce může být doprovázena invazí kosatců, hookwormů, schistosomů, filarií a dalších parazitů. Charakteristické rysy syndromu u bronhoobstrukgivnom parazitní etiologie jsou vyjádřeny v krvi a sputa eosinofilii, plicní infiltráty, detekci hlístů vajec na coprological studie. Je také nutné brát v úvahu příslušné klinické příznaky zamoření parazity a často vymizení bronchiální syndrom obstrukce po úspěšném odčervení.

Refluxně indukovaný bronchiální astma

Refluxní bronchiální astma je útlum udušení způsobený aspirací žaludečního obsahu v důsledku gastroezofageálního refluxu. Útok asfyxie spojený s aspirací žaludečního obsahu poprvé popsal Oder v roce 1892.

Prevalence refluxní choroby jícnu (GERD) v populaci Spojených států a v některých evropských zemích je 20 až 40%, a u pacientů s astmatem, toto číslo dosahuje 70-80% (Stanley, 1989). Hlavními faktory patogeneze GERD se snižují tonus spodního jícnového svěrače, zvýšení intragastrické útlum tlak jícnu motilitu, zpomalení jícnu clearance.

Patogeneze bronchiálního astmatu vznikajícího na pozadí GERD je spojena s následujícími faktory (Goodall, 1981):

• vývoj bronchospasmu způsobený odlitím (mikroaspirací) žaludečního obsahu do lumenu bronchiálního stromu;
• stimulace vagálních receptorů distální části jícnu a indukci bronchokonstrikčního reflexu.

Klinické rysy bronchiálního astmatu vyplývající z GERD jsou:

• výskyt útoku udušení hlavně v noci;
• průvodní klinické projevy GERD: pálení žáhy, říhání, regurgitace, bolest v nadbřišku, nebo na hrudi, během průchodu potravy jícnem;
• vzhled nebo zhoršení astmatických záchvatů jako symptomy GERD, pod vlivem bohaté potraviny, horizontální poloze po jídle, léky poškození sliznice žaludku a jícnu, fyzickou zátěží, nadýmání, atd.;
• prevalence příznaků bronchiálního astmatu nad jinými projevy GERD.

Noční bronchiální astma

Noční bronchiální astma je výskyt astmatických záchvatů u pacientů s bronchiálním astmatem v noci nebo brzy ráno.

Podle Turnera-Warwicka (1987) jedna třetina pacientů s bronchiálním astmatem trpí nočním úderem udušení.

Hlavní patogenetické faktory nočního bronchiálního astmatu jsou:

• posílení bronchiálního astmatu kontaktu pacienta s agresivními alergeny pro něj noci (vysoká koncentrace spor plísní v ovzduší v teplých letních nocí; kontakt s lůžkoviny, obsahující alergeny - péřové polštáře, roztoči - Dermatophagoideses v matrace, přikrývky a podobně);
• maximální syntézu IgE protilátek (reaktanů) v období od 5 do 6 hodin;
• vliv gastroezofageálního refluxu v noci;
• vliv horizontální polohy (ve vodorovné poloze a během spánku se mukociliární clearance zhoršuje, tón vagusového nervu se zvětšuje a následně jeho bronchokonstrikční účinek);
• přítomnost cirkadiánních rytmů změn bronchiální průchodnosti (maximální průchodnost průdušek je pozorována od 13 do 17 hodin, minimální - od 3 do 5 hodin;
• denní kolísání barometrického tlaku, relativní vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchací cesty pacientů s bronchiálním astmatem jsou přecitlivělé na snížení teploty v noci;
• cirkadiánního rytmu sekrece kortizolu se sníženou hladinou v krvi v noci;
• pokles koncentrací katecholaminů v krvi, aktivity cAMP a beta 2-adrenoreceptorů v noci a brzy ráno;
• přítomnost syndromu noční spánkové apnoe, zejména obstrukční formy, podporuje vývoj záchvatů nočního bronchiálního astmatu.

Průzkumný program

1. Obecná analýza krve, moči, výkalů (včetně vajíček hlístů).
2. Biochemický krevní test: stanovení obsahu celkového proteinu, proteinových frakcí, serumukov, haptoglobinu, fibrinu, C-reaktivního proteinu.
3. Imunologická analýza krve: obsah B a T lymfocytárních subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunokomplexů, komplement, stanovení funkční aktivity T-lymfocytů.
4. Analýza sputu: buněčná kompozice, krystaly Charcot-Leiden, spirály Kurshman, atypické buňky, bacily Koch.
5. Rentgenové vyšetření plic (podle údajů - radiografie paranazálních dutin).
6. Spirografie, stanovení ukazatelů křivky objem-průtok (pneumotachografie), peakflowmetry.
7. Konzultace alergiků, otorinolaryngologů, zubních lékařů.
8. FGDS (ve fázi remise, podle indikace - za přítomnosti klinice, která umožňuje podezření na gastroezofageální refluxní chorobu).
9. EKG.
10. Stanovení vzorků s alergeny v průběhu zkušební doby a podle indikace - provokativní vzorky a výzkum.

Formulace diagnózy

Při formulaci diagnózy bronchiálního astmatu je vhodné zvážit následující ustanovení:

• tzv forma astmatu podle ICD-X (alergické, nealergické, smíšené, NS původu). Je třeba poznamenat, že klasifikace astma profesora G. B. Fedoseyeva mohou být také použity v konstrukci diagnózy astmatu, které je proto klasifikovány klinicko-patogenní provedení a ve skutečnosti jasně definuje formy bronchiálního astmatu je třeba připsat nealergického astmatu;
• Chcete-li specifikovat, na jaký alergen existuje senzibilizace u alergické formy bronchiálního astmatu;
• odrážejí závažnost a fázi bronchiálního astmatu (exacerbace, remisí);
• naznačují souběžné onemocnění a komplikace bronchiálního astmatu.

Příklady formulace diagnózy astmatu

1. Bronchiální astma, alergická forma (senzitizace na domácí prach), mírný epizodický průběh, DN0, fáze remise. Alergická rýma.
2. Bronchiální astma, nealergická forma (závislost na infekci), závažný průběh, fáze exacerbace. Chronická purulentně-katarální obstrukční bronchitida. Emfyzém plic. DNIIst

Z těchto příkladů je zřejmé, že pro klinické a praktické účely je vhodné použít klasifikaci G. B. Fedoseyev, pro statistické hlášení, klasifikaci ICD-X.

[121], [122], [123], [124], [125]