Endoprotetika kloubů

Endoprotétika kloubů je považována za jednu z nejefektivnějších metod chirurgické léčby pacientů s revmatologickými onemocněními. Tato operace se stala nedílnou součástí regenerační léčby pacientů s revmatickou patologií a muskuloskeletálními poraněními, protože nejenže umožňuje zastavit bolestivý syndrom, ale také vrací funkční aktivitu, zlepšuje kvalitu života.

Naléhavost této metody chirurgické léčby je způsobena četností a povahou poškození kloubů. Více než 60% pacientů s revmatickými onemocněními se podílí na procesu spánek dolních končetin. Klinický nebo radiografický důkaz selhání kyčle se vyskytuje u 36% pacientů s revmatoidní artritidou a průměrný věk pacientů v době operace je 42 let. Endoprotétika kloubů je také nezbytná pro 5-10% pacientů se systémovým lupus erythematosusem, jestliže onemocní aseptickou nekrózou hlavy femuru, nejčastěji bilaterální. Tento proces se zpravidla vyskytuje v mladém věku, doprovázeným syndromem silné bolesti, omezením pohybu a sníženou funkční aktivitou.

Ve Spojených státech je každoročně diagnostikována juvenilní revmatoidní artritida u 100 000 dětí, zatímco u kyčelního kloubu je podle různých autorů postiženo 30-60% těchto pacientů. Pokles funkční aktivity vyplývající z této patologie vede k vážným psychoemoionálním problémům u dětí a dospívajících kvůli jejich nucené izolaci a závislosti na vnější pomoci.

V souvislosti s tím RH, jako je revmatoidní artritida, juvenilní chronická artritida, SLE, ankylozující spondylitida. Zaujímají vedoucí pozici mezi indikátory výměny kloubů.

[1], [2], [3], [4]

Indikace postupu

Jaká je endoprotézová náhrada kloubů?

Účelem artroplastiky je obnovit funkci postižené končetiny. Toho je dosaženo vyloučením bolestivého syndromu a zvýšením objemu pohybů. Obnovení funkčního stavu pacienta provádí hlavní účel artroplastických kloubů - zlepšení kvality života. To platí zejména u pacientů s RA, SLE, juvenilní chronickou artritidou, neboť většina z nich jsou mladí lidé v produktivním věku, pro něž je klíčem k úspěšné léčbě návrat k aktivnímu životu.

Indikace pro artroplastiku kloubů

Při stanovení indikací a kontraindikace k činnosti artroplastiky je třeba posoudit následující faktory:

• intenzita bolesti v kloubech:
• stupeň závažnosti funkčních poruch;
• změny v rentgenové studii;
• informace o pacientovi (věk, pohlavní povaha předchozí operační léčby, somatický stav).

Při určování taktiky léčby je rozhodujícím stupněm patologický proces. Hlavním klinickým příznakem postižení kloubních ploch je závažnost bolesti. V tomto případě je bolest doprovázena odpovídajícími funkčními poruchami a radiologickými příznaky, které jsou nejčastěji vyskytující se v závěrečných stádiích onemocnění. Často při vyšetřování pacientů se objevuje rozpor mezi klinickým obrazem a závažností radiačních změn. V tomto případě je ospravedlnění potřeby operace mnohem obtížnější. V této situaci je intenzita bolesti považována za hlavní kritérium pro určení indikace pro artroplastiku. Avšak u RA může zesílení bolesti znamenat exacerbaci onemocnění. To vše vyžaduje komplexní vyšetření pacientů ve specializovaném oddělení a chirurgická intervence by měla být provedena ve fázi remise.

Porušení funkce končetin v důsledku poruchy kloubních povrchů spolu se závažností bolesti je považováno za jeden z hlavních indikací pro artroplastiku kloubů. V tomto ohledu, důležité systémy kvantitativní hodnocení státu, který vám umožní poskytnout změny v bodech.

Jedním z nejběžnějších systémů pro hodnocení funkcí bederních struktur je systém hodnocení Harris. Pokud je počet bodů nižší než 70, je zobrazena náhrada kyčle endoprotézou.

Nejběžnějším systémem pro hodnocení stavu kolena je systém popsaný společností Insall, který zahrnuje charakteristiku bolestivého syndromu a ukazatelů chůze. Kromě toho jsou vyhodnocovány funkce nejvíce postižených kloubních povrchů, stupeň deformity končetiny. Je třeba poznamenat, že tyto techniky nemohou fungovat pouze za účelem vyhodnocení provozu, ale také vede k kloubu časné a pozdní pooperačním období, jakož i dynamiku stabilizaci a regeneraci funkce pohybového.

Kromě výše uvedených existují další přístupy a metody, které umožňují kvantitativní posouzení stavu muskuloskeletálního systému. V tomto ohledu je žádoucí použít několik přístupů, aby bylo možné získat mnohem univerzálnější hodnocení funkcí.

V současné době se věk pacienta nepovažuje za kritérium určující možnost společné náhrady. Důležité je posouzení somatického stavu pacienta, jeho aktivity, životní styl, potřeby, touha vést aktivní život.

Tak lze vymezit následující údaje pro artroplastiku kloubů.

• Vyjádřený bolestivý syndrom k porušení funkcí finitu při neúčinnosti konzervativní léčby a odhalení radiačních změn.
• Osteoartróza III-IV radiografická fáze.
• Poranění kyčelního nebo kolenního kloubu u revmatoidní artritidy, juvenilní chronické artritidy, AS a dalších revmatických onemocnění s radiačními změnami a kostními destrukcemi.
• Aseptická nekróza hlavy stehenní kosti s progresivní deformací hlavy.
• Aseptická nekróza kondyłů tibie nebo stehenní kosti s progresivní valgusovou nebo varusovou deformitou.
• Změny kyčelního kloubu s radiografickými příznaky výčnělku dna acetabula.
• Klinicky odhalilo zkrácení končetiny na straně postižených kloubních povrchů v kombinaci s radiologickými změnami.
• Kontraktura, způsobená detekovatelnými změnami destruktivními rentgenovými kostmi.
• Vláknité a kostní ankylóza.
• Posttraumatické změny způsobují porušení funkce podpory a syndrom bolesti.

Indikace pro endoprotetiku metakarpofalangeálních kloubů jsou:

• bolest v kloubu, která není přístupná konzervativnímu zacházení;
• deformace v metakarpofalangeálním kloubu:
• subluxace nebo dislokace proximálních falangů;
• Ulnární odchylka, která přetrvává s aktivním prodloužením;
• identifikace druhého a vyššího stupně degradaci Larsen během RTG vyšetření;
• tvorba kontraktury nebo ankylózy ve funkčně nepříznivé poloze;
• funkčně nerentabilní oblouk pohybů (oblouk pohybu);
• neuspokojivý vzhled kartáče.

Příprava

Jak se připravím na artroplastiku?

Při předoperační přípravě a pooperačním řízení pacientů s revma- tologickými onemocněními mají ortopé- dové řada problémů spojených s:

• systémové projevy základní nemoci;
• příjem BPO;
• potíže s anestezií;
• technické obtíže:
• souběžná osteoporóza;
• současná porážka mnoha kloubních povrchů.

Jedním ze systémových projevů revmatických onemocnění je anémie. Navíc i dlouhodobá léčba v předoperačním období neposkytuje hmatatelné výsledky. Nezbytným předpokladem pro náhradu kloubů je transfúze během a po operaci adekvátního množství plazmy a hmotnosti erytrocytů, stejně jako reinfúze vlastní krve.

U pacientů s revmatoidní artritidou jsou kardiovaskulární poruchy častější než u pacientů s osteoartritidou. V této souvislosti vyžaduje revmatická artritida důkladnější vyšetření kardiovaskulárního systému, aby bylo možné určit operační riziko a provést dostatečnou předoperační přípravu.

Při plánování chirurgického zákroku je nutné vzít v úvahu léky, které pacient užívá. Neexistují přesvědčivé důkazy o negativních účincích DMARD, jako je methotrexát, leflunomid, inhibitory TNF-a, v průběhu pooperačního období. Nicméně kvůli toxicitě těchto léků a také ke snížení rizika vzniku infekčních komplikací jsou ve většině případů zrušeny 1 týden před operací a po celou dobu hojení ran.

Při dlouhodobém přijetí glukokortikosteroidů je pozorována atrofie adrenální kůry, proto je třeba pacienty pečlivě monitorovat během operace a v časném pooperačním období. V případě potřeby se provádí pulzní terapie.

Obtíže při provádění anestezie jsou spojeny se zvláštnostmi průběhu reumatologických onemocnění. Například u juvenilní revmatoidní artritidy může léze mandibulárních kloubů v kombinaci s mikrognathií významně komplikovat intubaci a ztěžovat obnovení dýchání po intubaci. Cervikální páteř s revmatoidní artritidou je postižen v 30-40% případů. Obvykle je proces asymptomatický, ale vzhledem k tuhosti krční páteře jsou často s intubací obtížné. U pacientů s nestabilitou C1-C2 při manipulaci s krkem během intubace existuje nebezpečí poškození dýchacího centra. Když se provádí spinální anestezie, mohou vzniknout potíže spojené s poraněním páteře, osifikací vertebrálních vazů, například u pacientů s ankylozující spondylitidou.

Vzhledem k rozmanitosti poškození kloubů při revmatických onemocněních je důkladné vyšetření muskuloskeletálního systému a funkčního stavu považováno za velmi důležité pro určení schopnosti pacienta využít dodatečnou podporu v pooperačním období. Pokud jsou postiženy ramenní, loketní nebo zápěstní klouby, mohou mít pacienti problémy s použitím berlí. V takových případech je často nutné provádět nejprve operace na kloubech horních končetin. Velké kloubní povrchy horních končetin, jako je rameno a loket, jsou méně často nahrazovány. Při bolestech v ramenních kloubech je nezbytné co nejvíce odstranit bolest tak, aby pacient mohl využít další podporu.

U pacientů s několika lézí pohybového aparátu, jako pravidlo, je zde výrazný atrofie svalů horních a dolních končetin v důsledku patologického procesu samotném, a z důvodu omezené pohyblivosti a adinamii. Kromě toho se velmi časté měkké tkáně obklopující kloub podílejí na patologickém procesu. Porážka periartikulárních tkání vede k tomu, že mobilita a dosažený objem pohybů v operovaném kloubu jsou často méně než by očekával tento typ chirurgického zákroku. Zapojení mnoha kloubních povrchů do procesu často vede k vývoji kontrakcí, subluxací a tuhosti, což komplikuje obnovení funkční léčby. V tomto ohledu je velmi důležité účastnit se rehabilitace zkušeného metodika ve fyzioterapii.

Základním krokem v předoperačním plánování je hodnocení radiografií. Zaměřením na rentgenových snímků společných prvků, vyzvednout typ implantátu, velikost jejích prvků, stejně jako plánovací fáze zákroku. Dále, rentgenová vyšetření a další metody, umožňuje stanovit indikace cementu nebo cementu kloubu. Při hodnocení kyčelního kloubu rentgenové snímky pořízené v úvahu tvar femuru medulární kosti stehenní kanálu, kloubní jamky, stupeň výstupku dna jamky, závažnost dysplazie prvků kloubní plochy kolenní rentgenových snímků - vztahu jeho složek, stupeň degradace kostí kondylů, závažnosti deformace.

Technika Endoprotetika kloubů

Endoprotéza kyčelního kloubu

Pro provedení chirurgického zákroku může být pacient umístěn na zádech nebo na jeho boku. Varianty operačního přístupu jsou různé, ale nejčastěji se používají a považují za nejtypičtější přední a zadní přístupy. V prvním případě může být chirurgický zákrok proveden tak, že se pacient umístí na záda i na stranu. Při použití zpátečního přístupu pacienta jsou umístěny na jejich straně.

Během operace je nutná pečlivá hemostáza kvůli anémii jako systémové manifestaci základního onemocnění, stejně jako nežádoucímu provedení krevních transfuzí u těchto pacientů.

Důležitým krokem v operaci je nastavení testovacího bedra a sestavení sestavy endoprotézy. V tomto případě ověřte, zda všechny součásti endoprotézy vzájemně vyhovují, zda je jejich stabilita, správnost anatomické orientace prvků relativně vůči sobě a osám těla, stejně jako objem pohybu, provést test dislokace. Teprve poté se provede konečná sestava femorální komponenty a hlavy endoprotézy.

Endoprotetika kolenního kloubu

Endoprotetika kloubů se provádí pomocí pneumatického turniketu na stehně. Použijte parapatelační přístup (externí, často vnitřní). Důležitým stupněm operace je odstranění patologicky pozměněného synovia, které podporuje zánět v kloubních površích a rozvoj destrukce kostí. Zachovaná patologická synoviální tkáň může způsobit vývoj aseptické nestability komponentou endoprotézy.

Pro tuto operaci je typická technika nastavení resekčních vzorů, následný výběr potřebných komponent endoprotézy a jejich nastavení. Rozdíly jsou způsobeny zvláštnostmi různých modelů a typů endoprotéz.

Je velmi důležité dosáhnout rovnováhy kolenních vazů během operace artroplastiky. Při vývoji s revmatoidní artritidou způsobuje deformita valgusu nedostatek komplexu vnitřního ligamentálního kolena. V tomto ohledu je pro dosažení dobrého výsledku během operace nutné zhodnotit stav vazného aparátu a jeho úplné vyvážení.

[5], [6], [7], [8], [9]

Endoprotéza metakarpofalangeálních kloubů

V artroplastice většina pacientů využívá příčný přístup v projekci hlavy metakarpie. V tomto případě je nejdůležitější operace v kloubu z metakarpofalangeálních kloubů se nepovažuje nastavení sami implantátů a komplexní chirurgii měkkých tkání obklopujících kloub. Pro eliminaci sinitis musí být nutně provedena synovektomie.

Dále bychom měli zhodnotit bezpečnost chrupavky a pokud je provedena výměna kloubu, měla by být identifikována proximální falanga. V některých případech může mít zadní kortikální vrstva závadu, která by měla být brána v úvahu při resekci hlavy. Obvykle se nevyžaduje resekce falangeální základny. Při vytváření kanálů je důležité si uvědomit, že nejprve je vytvořen falangeální kanál, protože jeho medulární kanál je menší než průměrový kanál. To platí pro metakarpofalangeální klouby II, III a V.

Je také nutné vyříznout ulnární části zadních interosseálních svalů s blízkými vazy. V metakarpofalangeálním kloubu II to může způsobit otáčení prstu, proto pokud může být provedena korekce ulnární odchylky bez provedení tohoto postupu, je třeba se vyvarovat ořezávání těchto svalů. Taková manipulace se provádí nejen s artroplastikou kloubů, ale také s synovektomií, pak (vzhledem k časové rezervě) je možné přenést tyto šlachy na radiální stranu sousedního prstu. Vzhledem k tomu, že deformace je způsobena ulnárním posunem šlach extenzoru, provádějí radializaci jakýmkoliv způsobem přístupným chirurgovi.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Provozní charakteristiky

Pro hodnocení účinnosti artroplastiky jsou klouby používány jako nástroje pro instrumentální diagnostiku (zejména radiografie) a pro více stupnic a dotazníků. Podle rentgenových snímků lze posoudit stabilitu endoprotézy, správnou polohu jejích prvků, stupeň jejich migrace, vzhled a závažnost osteolýzy. Intenzita bolesti odhaduje jako pacient na vizuální analogové stupnice, a lékař kontrolovat práci provozovaného spoje, pokud je to možné načíst operované končetiny, potřebují dodatečnou podporu při chůzi po schodech nahoru a na dlouhé vzdálenosti. Pouze s ohledem na soubor faktorů je možné objektivně posoudit účinnost provedené operace.

Po artroplastice u pacientů s revmatologickými onemocněními mnoho vědců zaznamenává dobré dlouhodobé výsledky: zvýšení funkční aktivity a snížení bolesti. Ukázalo se, že 10 let po artroplastice nebyla většina pacientů zažívána bolest nebo bolest. Věřím však, že bolest u pacientů s revmatickými chorobami - nejvíce variabilní symptom a oživení funkční aktivity je výrazně horší než u jiných patologií, vzhledem k povaze porážky polyartikulární a systémovou povahu revmatologických onemocnění. V této situaci není vždy možné objektivně posoudit funkční stav jednoho konkrétního kloubu.

Faktory ovlivňující účinnost artroplastiky

Účinnost artroplastiky kloubů je určena řadou faktorů, jako jsou:

• somatický stav pacienta:
• aktivita onemocnění a závažnost systémových poruch;
• počet postižených kloubních povrchů;
• fáze porážky operovaného kloubu, stupeň jeho zničení a závažnost změn v periartikulárních tkáních;
• předoperační plánování a výběr endoprotézy;
• individuálně zvolený adekvátní rehabilitační program; kvalifikace zdravotnického personálu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Alternativní metody

Alternativní metody zahrnují kloubu, nápravná osteotomie stehenní a holenní, artrodézu. Nicméně, s vývojem kloubu, modely zlepšení implantáty indikace pro použití výše uvedených technik se zúžily. Například izolovaný korekční osteotomie, jehož účel - pro změnu zatížení náprav a vykládání postiženého kloubu oddělení, v posledních letech stále častěji vykonávají unikompartmentní nahrazení kloubu a je používán artrodéza je velmi omezené a přísné podmínky.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kontraindikace k postupu

Kontraindikace k artroplastice kloubů

Kontraindikace k artroplastice kloubů jsou určeny s přihlédnutím k riziku intraoperačních a pooperačních komplikací, riziku anestezie. Vezměte v úvahu psycho-emocionální stav pacienta, stejně jako účelnost provedení operace z hlediska další schopnosti k aktivnímu životu.

Následující hlavní kontraindikace k chirurgické léčbě lze rozlišit.

• Neuspokojivý somatický stav pacienta, detekce závažných souběžných onemocnění, významně zvýšené riziko anestetiky a riziko komplikací po operaci nebo po operaci.
• Detekce ohnisek infekce jak v místě plánované chirurgické intervence, tak vzdáleného.
• Duševní poruchy, které neumožňují pacientovi přiměřeně posoudit stav a sledovat pooperační režim.
• Vícenásobné léze měkkých tkání, které vyloučí provoz operované končetiny a chůzí berle po operaci.

Poslední kontraindikace pro operaci artroplastiky není považována za absolutní. V tomto případě je možné zvážit varianty chirurgického zákroku krok za krokem s předběžnou obnovou funkcí jiných kloubních povrchů, což pacientovi umožní obnovit schopnost stát a používat další podporu pro chůzi.

Kontraindikace pro endoprotetiku metakarpofalangeálních kloubů kromě obecné (stav kůže, psychika pacienta atd.) Zahrnují:

• dislokované kloubní povrchy se zkrácením o více než 1 cm nebo s výraznou ztrátou kortikální kosti;
• kloubové struktury s pevnou deformací "krku labuti" a omezené ohýbání v proximálním interfalangeálním kloubu;
• destrukce šlach extenzorů v důsledku traumatu nebo základního onemocnění.

Je třeba poznamenat, že výše uvedené kontraindikace jsou považovány za relativní (s výjimkou septických procesů pokožky v oblasti působení), tj. Provoz je možný, ale efekt a důsledky špatného prognoziruemy.Tak, lze provádět vývoj vláknité ankylózou bližšího interfalangeální kloubní náhrady kloubu, nicméně funkce ruky, samozřejmě, nebudou obnoveny na úrovni, která by podle očekávání u pacientů s neporušenými pohyby.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Komplikace po postupu

Komplikace po artroplastice kloubů

Nejčastější komplikací po artroplastice kloubů je vzhled nestability elementů endoprotézy. Porucha obnovy kostní tkáně při revmatických onemocněních spojených s vývojem sekundární osteoporózy - nepříznivými faktory při provádění artroplastiky.

Je známo, že vývoj osteoporózy a rizikem endoprotézy nestability s revmatických onemocnění je způsobeno, na jedné straně, vliv základního onemocnění, aktivita zánětlivého procesu, snížení fyzické aktivity, závažnost funkčních poruch, na druhé straně - užívané k léčbě zánětlivých léky, které inhibují místní faktory růst a narušení přizpůsobení kostní hmoty stresu. V tomto ohledu se zvyšuje riziko nestability prvků endoprotézy u pacientů. S rozvojem nestability, které se projevují klinicky závažné bolesti porušení oporosposobnosti Samozřejmě, že ve většině případů není potřeba revizní kloubu.

Funkční nestabilita je spojena s pohyblivostí endoprotézy za relativně malých zátěží. Při revizi může mít amplituda posunutí z několika milimetrů na několik desítek milimetrů. Radiograficky je nestabilita zjištěna vznikem bělicí zóny mezi implantátem (nebo cementem) a kostí.

Údaje o vývoji nestability jsou velmi variabilní. Don studia 6 let po náhradě kyčelního kloubu acetabulárních radiografické známky nestability byly nalezeny v 26% případů, a femorální - 8%. V jiné studii, 8 let po endonotéze s cementem, byly 57% pacientů pozorovány radiologické známky nestability. Změny zjištěné radiologicky však nemají klinické projevy. Tak, v jedné práci, bylo prokázáno, že v období od 2 do 6 let po kloubu 30 operovaných ani jedna nebyla provedena revizní operace, i když malé oblasti resorpce byl pozorován kolem 43% a 12,8% z femorálních komponent acetabulární endoprotézy.

Mezi další komplikace patří:

• dislokace femorální složky po celkové artroplastice kyčelního kloubu (předložené různými autory, incidence této komplikace je "asi 8%);
• sekundární infekce (1-2% případů);
• zlomeniny stehenní kosti a holenní kosti jsou proximální a distální vůči složkám endoprotéz (0,5% případů):
• tuhost po kolenní artroplastice (1,3-6,3% případů);
• mechanismus poškození extenzoru (1,0-2,5% případů).

Z by mělo být poznamenáno, komplikace po náhrada kyčelního kloubu metakarpofalangální klouby, kromě infekce, fraktury implantátu, vývoj silikonového synovitidy, ztráta rozsahu pohybu původně vyrobené a opakující se odchylky ulnární.

[36], [37], [38]

Péče o proceduru

Pooperační období

V pooperačním období od druhého dne by se pacienti měli začít pohybovat: chodit s berlemi s dávkovanou zátěží na operovanou končetinu a zapojit se do fyzioterapeutických cvičení. Je zapotřebí zahájit aktivní a pasivní pohyby v operovaném kloubu, pasivní vývoj pohybů pomocí speciálních zařízení. To je považováno za záruku následné dobré práce končetiny.

Do dne propuštění (ale odstranění stehů) by měl být objem pohybů v kolene alespoň 100, pacient by měl být schopen plně sloužit sám, chodit po schodech. Po endoproteze kyčelního kloubu v pooperačním období dochází k dočasným omezením pohybu (flexe, redukce, vnější rotace). Tato opatření jsou nezbytná pro zabránění vylomenění kloubu.

Období rehabilitace po artroplastice metakarpofalangeálních kloubů je přibližně 6 týdnů a zahrnuje pracovní terapii, cvičení s předměty, fyzikální terapii a nošení dynamické pneumatiky.