Fibrózní osteodysplazie

Kostní dysplazie, Lichtenštejnsko-Braytsevova choroba, fibrózní osteodysplazie jsou všechny názvy pro stejnou vrozenou nedědičnou patologii, ve které je kostní tkáň nahrazena fibrózní tkání. Pacienti mají zakřivení kostí - hlavně v dětství a dospívání. Poškozena může být téměř kterákoli z kosterních kostí, nejčastěji jsou však postiženy kosti lebky, žebra a dlouhé trubkovité kosti (část metafyzární a diafyzární, bez postižení epifýzy). Mnohočetné léze jsou často spojeny s McCune-Albright syndromem. Klinické příznaky závisí na tom, které kosti jsou postiženy a do jaké míry. Léčba je převážně chirurgická.

Epidemiologie

Případy fibrózní osteodysplazie tvoří přibližně 5 % všech benigních kostních patologií. Neexistují však jasné údaje o skutečné míře výskytu, protože onemocnění je často asymptomatické (asi ve 40 % případů pacienti nevykazují žádné stížnosti). O lokalizované fibrózní osteodysplazii se přitom hovoří přibližně v 78 % případů.

Průběh fibrózní osteodysplazie je pomalý, progresivní, projevuje se především při zvýšeném růstu kostí. Proto je patologie častěji zjištěna u adolescentů ve věku 13-15 let (30 % vyšetřených pacientů). Stává se však, že se problém poprvé odhalí až ve stáří. Pokud onemocnění postihuje současně několik kostí (a to se děje asi ve 23 % případů), pak lze anomálii odhalit mnohem dříve – u pacientů předškolního a školního věku.

Téměř polovina pacientů má spolu s fibrózní osteodysplazií i další onemocnění pohybového aparátu.

Ne všichni pacienti mají zjevné příznaky onemocnění. Riziko projevu patologie se zvyšuje během puberty, u žen - během těhotenství, stejně jako při vystavení škodlivým vnějším a vnitřním faktorům.

Ženy i muži onemocní stejně (podle jiných zdrojů o něco častěji onemocní dívky, v poměru 1:1,4).

Nejčastěji pozorovanými lézemi jsou femur (47 %), kosti bérce (37 %), kosti ramene (12 %) a předloktí (2 %). Fibrózní osteodysplazie se může objevit se stejnou frekvencí, jak vlevo, tak vpravo. Polyostotický typ patologie se často rozšiřuje na kosti lebky, pánve a také na žebra (25% případů).

Příčiny fibrózní osteodysplazie

Fibrózní osteodysplazie je systémové kostní onemocnění skeletu, které je vrozené, ale ne dědičné. Procesy dysplazie připomínají vznik nádoru, přičemž se nejedná o skutečný nádorový proces. Patologie se objevuje v důsledku porušení vývoje progenitoru kostní tkáně - kosterního mezenchymu.

První popis fibrózní osteodysplazie se uskutečnil na počátku 20. Století ruským lékařem Braitsovem. Následně informace o nemoci doplnil americký endokrinolog Albright, ortoped Albrecht a další odborníci (zejména Lichtenstein a Jaffe).

V medicíně se tyto typy patologie dělí:

• monooseální (když je postižena jedna kost kostry);
• polyoseální (když jsou postiženy dvě nebo více kostí kostry).

První patologický typ se může poprvé objevit téměř v jakémkoli věku, obvykle není doprovázen hyperpigmentací a narušením endokrinního systému.

Druhý patologický typ nacházíme u dětských pacientů a obvykle se vyskytuje ve formě Albrightova syndromu.

Nejčastěji odborníci používají následující klinicko-patologickou klasifikaci fibrózní osteodysplazie:

• Intraoseální léze s tvorbou jednotlivých nebo četných vazivových ložisek uvnitř kosti. Méně často je postižena celá kost se strukturálním zachováním kortikální vrstvy a absencí zakřivení.
• Celková osteodysplazie, zahrnující všechny segmenty v procesu, včetně kortikální vrstvy a zóny dutiny kostní dřeně. Léze je doprovázena zakřivením kostí, patologickými zlomeninami. Většinou jsou poškozeny dlouhé trubkovité kosti.
• Nádorová léze je charakterizována fokálním šířením fibrózy. Takové výrůstky se často liší výraznou velikostí.
• Albrightův syndrom se projevuje mnohočetnou kostní patologií na pozadí endokrinních poruch, předčasným nástupem puberty, nesprávnými tělesnými proporcemi, hyperpigmentací kůže a výrazným zakřivením kostí.
• Fibrocartilaginózní léze jsou doprovázeny přeměnou chrupavkové tkáně, která je často komplikována rozvojem chondrosarkomu.
• Pro fibrózní osteodysplazii tibie je charakteristická kalcifikující léze.

Rizikové faktory

Vzhledem k tomu, že fibrózní osteodysplazie není dědičné onemocnění, jsou za příčinné faktory považovány intrauterinní poruchy ukládání tkání, z nichž se vyvíjí kostní skelet.

Možná příčiny mohou být různé patologické stavy těhotenství - zejména nedostatek vitamínů, endokrinní poruchy, stejně jako environmentální faktory, jako je záření, infekční účinky.

Obecně jsou rizikové faktory popsány takto:

• toxikóza u ženy v první polovině těhotenství;
• virové a mikrobiální infekce u ženy do 15. Týdne těhotenství;
• nepříznivá ekologická situace;
• nedostatek vitamínů (vitamíny B a E), stejně jako nedostatek železa, vápníku, jódu.

Patogeneze

Rozvoj fibrózní osteodysplazie je způsoben změnou sekvence DNA somatických buněk v genu GNAS1 lokalizovaném na chromozomu 20q13.2-13.3. Tento gen je zodpovědný za kódování α-podjednotky aktivačního proteinu G. V důsledku mutačních změn je aminokyselina arginin R201 nahrazena aminokyselinou cysteinem R201C nebo histidinem R201H. Pod vlivem abnormálního typu proteinu se aktivují G1 cyklický AMP (adenosinmonofosfát) a buňky osteoblastů, aby urychlily produkci DNA, která je odlišná od normy. V důsledku toho se tvoří vláknitá neorganizovaná tkáň kostní matrix a primitivní kostní tkáň, postrádající vlastnost zrání do lamelární struktury. Patologické změny ovlivňují i mineralizační procesy. [1]

Kosterní kmenové buňky, které tuto mutaci nesou, mají narušenou schopnost diferenciace na zralé osteoblasty a místo toho si zachovávají fenotyp podobný fibroblastům. [2]Mutované buňky  [3] proliferují a nahrazují normální kost a dřeň, typicky demineralizovanou a strukturně nezralou fibro-kostní tkání. [4], [5]

Mezi základní patogenetické charakteristiky rozvoje fibrózní osteodysplazie patří také tvorba a růst cyst v důsledku lokální poruchy žilního odtoku v kostní metafýze. Patologický proces vede ke zvýšení intraoseálního tlaku, změně buněčného složení krve, odstranění lysozomových enzymů, které ovlivňují kostní tkáň a vyvolávají její lýzu. Současně je narušen koagulační proces, je zaznamenána lokální fibrinolýza. Hromadění produktů rozkladu kostní matrix způsobuje zvýšení onkotického tlaku uvnitř cystického útvaru. Vzniká patologický cyklus vzájemného posilování poruch.

Symptomy fibrózní osteodysplazie

Fibrózní osteodysplazie se často projevuje v raném dětství a dospívání. Postiženy jsou převážně humerus, ulna, radius, femur, tibie, fibula.

Počáteční stadium onemocnění není doprovázeno žádnými závažnými příznaky, někdy se objevují mírné tažné bolesti. [6]U mnoha pacientů se  [7] první „zvonek“ projevuje patologickou zlomeninou. Obecně platí, že časné příznaky často chybí nebo zůstávají bez povšimnutí.

Při sondování se bolest obvykle nepozoruje: bolest je spíše charakteristická pro významnou fyzickou námahu. Pokud patologický proces postihuje proximální diafýzu femuru, může pacient zaznamenat kulhání a s patologií ramenní kosti si pacient může všimnout nepohodlí během prudkého švihu a zvedání končetiny. [8], [9]

Klinický obraz fibrózní osteodysplazie není u dětí vždy nalezen, protože u mnoha pacientů nejčastěji chybí vrozené anomálie a zakřivení. Ale polyosseózní typ patologie se projevuje právě u malých dětí. Poruchy kostí jsou kombinovány s endokrinopatií, hyperpigmentací kůže, poruchami kardiovaskulárního aparátu. Příznaky onemocnění mohou být různorodé a různorodé. V tomto případě je hlavním příznakem bolest na pozadí rostoucí deformace.

U mnoha pacientů je diagnóza fibrózní osteodysplazie stanovena po objevení patologické zlomeniny.

Závažnost zakřivení kosti závisí na umístění patologické léze. Pokud jsou postiženy tubulární kosti rukou, je možné jejich kyjovité zvětšení. Pokud jsou ovlivněny falangy prstů, pak je pozorováno jejich zkrácení, "sekání".

Komplikace a důsledky

Nejčastějšími následky fibrózní osteodysplazie jsou bolesti a narůstající deformity jednotlivých kostí a končetin a také patologické zlomeniny.

Kosti nohou se tlakem tělesné hmotnosti často deformují, objevují se typická zakřivení. Nejvýraznější je zakřivení stehenní kosti, které je v některých případech zkráceno o několik centimetrů. Při deformaci krčku stehenní kosti člověk začíná kulhat.

Při fibrózní osteodysplazii ischia a ilia je pánevní prstenec ohnutý, což způsobuje odpovídající komplikace z páteře. Tvoří se kyfóza nebo kyfoskolióza. [10]

Monooseální dysplazie je považována z hlediska prognózy za příznivější, i když riziko patologických zlomenin je přítomno.

Maligní degenerace fibrózní osteodysplazie je vzácná, ale neměla by být zcela vyloučena. Je možné vyvinout takové nádorové procesy, jako je osteosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom.

Diagnostika fibrózní osteodysplazie

Diagnostiku provádí ortopedický specialista na základě charakteristik klinických projevů a informací získaných v průběhu instrumentální a laboratorní diagnostiky.

Bezchybně se studuje traumatologický a ortopedický stav, měří se rozměry postižené a zdravé končetiny, hodnotí se amplituda šířky kloubních pohybů (aktivních i pasivních) a stav struktur měkkých tkání, měří se ukazatele zakřivení a jizevnatých změn. Odhodlaný.

Ortopedické vyšetření se skládá z následujících kroků:

• vnější vyšetření postižené oblasti, zjištění zarudnutí, otoku, svalové atrofie, poškození kůže, ulcerózní procesy, zakřivení, zkrácení kosti;
• palpace postižené oblasti, detekce těsnění, měknutí tkáně, kolísavé elementy, palpační bolest, nadměrná pohyblivost;
• provádění měření, detekce latentního edému, svalové atrofie, změna délky kosti;
• objemová měření kloubních pohybů, identifikace kloubních onemocnění.

Díky externímu vyšetření může lékař mít podezření na konkrétní onemocnění nebo zranění, zaznamenat jeho lokalizaci a prevalenci a popsat patologické příznaky. Poté jsou pacientovi přiděleny laboratorní testy.

Analýzy mohou zahrnovat klinické, biochemické krevní testy, koagulogram, analýzu moči, posouzení imunitního stavu. Nezbytně je stanoven leukocytový vzorec, hladina celkového proteinu, albuminu, močoviny, kreatininu, alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, vyšetřuje se elektrolytické složení krve, provádí se histologie bioptických vzorků a punktátů. Pokud je to indikováno, jsou předepsány genetické studie.

Instrumentální diagnostika je nutně reprezentována radiografií (laterální a přímou). Někdy jsou pro stanovení deformačních charakteristik navíc předepsány šikmé projekce s úhlem natočení 30 až 40 stupňů.

V mnoha případech se doporučuje počítačová tomografie poškozené kosti. To vám umožní určit umístění a velikost defektů.

Magnetická rezonance pomáhá posoudit stav okolních tkání, ultrazvukové vyšetření končetin určuje cévní poruchy.

Radionuklidová technika – bifázická scintigrafie – je nezbytná k identifikaci postižených lézí, které nejsou vizualizovány konvenční rentgenografií, a také k posouzení rozsahu operace.

Rentgen je považován za povinnou diagnostickou techniku pro pacienty s podezřením na fibrózní osteodysplazii, protože pomáhá identifikovat stadium patologie. Například ve fázi osteolýzy je na obrázku vidět nestrukturovaná řídká metafýza dotýkající se růstové zóny. Na obrázku je ve stádiu diferenciace buněčná dutina s hustostěnným prostředím, oddělená od růstové zóny částí zdravé kostní tkáně. Ve fázi obnovy obrázek ukazuje oblast zhutněné kostní tkáně nebo malou zbytkovou tvorbu dutiny. U pacientů s fibrózní osteodysplazií je normální metafyzární obraz nahrazen zónou osvícení: taková zóna je lokalizována podélně, zostřuje se směrem ke středu kosti a rozšiřuje se směrem k růstové ploténce. Vyznačuje se nerovnoměrným, vějířovitým zastíněním kostních přepážek směrem k epifýzám.

Rentgenové snímky se vždy provádějí v různých projekcích, což je nutné pro objasnění rozložení vazivových oblastí.

Nespecifickým radiologickým příznakem je periostální reakce neboli periostitis (periostóza). Periosteální reakce u fibrózní osteodysplazie je reakcí periostu na působení dráždivého faktoru. Na rentgenovém snímku není periost detekován: k reakci dochází pouze v případě osifikace periostálních vrstev.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika osteoartikulárních onemocnění je mnohostranná a poměrně složitá. Podle klinických a diagnostických doporučení se považuje za vhodné použít vícenásobný přístup s využitím informací získaných jako výsledek rentgenového vyšetření, počítačové tomografie, magnetické rezonance a ultrazvuku. Pokud je to možné, měly by být použity všechny dostupné metody radiační diagnostiky:

• polypoziční, srovnávací radiografie;
• kostní režim s počítačovou tomografií atd.

Fibrózní osteodysplazie by měla být odlišena od těchto patologií:

• osteofibrózní dysplazie (osifikující fibrom);
• parostální osteosarkom;
• obrovskobuněčný reparativní kostní granulom;
• Pagetova choroba;
• dobře diferencovaný centrální osteosarkom. [11]

Léčba fibrózní osteodysplazie

Medikamentózní terapie u pacientů s fibrózní osteodysplazií je prakticky neúčinná. Poměrně často jsou zaznamenány relapsy onemocnění, stejně jako rostoucí dynamika zakřivení a změny délky kostí. [12]

Byl zaznamenán pozitivní vliv punkční terapie na rozvoj cystických útvarů, ale taková léčba neřeší obecný problém, který je spojen s těžkými deformitami a změnami délky kosti.

Jediným jistým způsobem, jak zastavit fibrózní osteodysplazii, je tedy chirurgická intervence, která se doporučuje u pacientů s dysplazií tubulární kosti se základními deformitami.

Při absenci deformace kostní diafýzy a přítomnosti 50-70% poškození průměru kosti se provádí intralezionální resekce. Intervence se provádí s přihlédnutím k informacím získaným při počítačové tomografii a radioizotopové diagnostice. Defekt je nahrazen podélně rozštěpenými kortikálními štěpy. Při vážném poškození průměru kosti (více než 75 %) se doporučuje provést radikální odstranění změněných tkání. [13] Defekt je nahrazen kortikálními štěpy, současně s použitím různých typů osteosyntéz:

• u pacientů s deformitami femuru a přechodem patologického procesu do trochanteru a segmentálního krčku se doporučuje kovová osteosyntéza s použitím zevních fixačních pomůcek;
• u pacientů s tibiálním zakřivením se doporučuje kovová osteosyntéza pomocí rovných periostálních dlah.

Operace osteosyntézy je plánovaná a může mít své vlastní kontraindikace:

• akutní průběh infekčních a zánětlivých patologií;
• exacerbace chronických patologií;
• stavy dekompenzace;
• psychopatologie;
• dermatopatologie postihující oblast postiženou fibrózní osteodysplazií.

Podstatou chirurgické intervence je kompletní segmentální resekce poškozené kostní tkáně a instalace kostního implantátu. V přítomnosti patologické zlomeniny se používá transoseální kompresně-distrakční Ilizarovův aparát.

S polyostotickou lézí se doporučuje zahájit chirurgický zákrok co nejdříve, aniž byste čekali na výskyt zakřivení poškozených kostí. V této situaci lze hovořit o preventivní (preventivní) operaci, která je technicky jednodušší a má i mírnější rehabilitační období.

Kortikální štěpy dokážou dysplazii dlouhodobě odolávat a spolu s kostními fixačními pomůckami pomáhají předcházet opětovné deformaci operované končetiny a předcházejí vzniku patologické zlomeniny.

Operovaní pacienti s fibrózní osteodysplazií potřebují systematické dynamické sledování ortopedem, protože onemocnění má tendenci k re-exacerbaci. S rozvojem recidivy osteodysplazie je obvykle předepsána druhá operace. [14]

Doba pooperační rekonvalescence je dlouhá. Zahrnuje pohybovou terapii k prevenci vzniku kontraktur a také lázeňskou léčbu.

Prevence

Specifická prevence rozvoje fibrózní dysplazie, která je spojena s nedostatečně pochopenou etiologií poruchy, neexistuje.

Preventivní opatření spočívají v adekvátním vedení těhotenství a provádění následujících doporučení:

• optimalizace výživy ženy po celou dobu porodu, zajištění potřebného příjmu stopových prvků a vitamínů;
• vyloučení užívání alkoholu a tabáku;
• prevence negativních účinků teratogenních látek (soli těžkých kovů, insekticidy, pesticidy a některé léky);
• zlepšení zdraví somatických žen (udržení normální tělesné hmotnosti, prevence cukrovky atd.);
• prevence nitroděložních infekcí.

Po narození dítěte je důležité předem myslet na prevenci jak fibrózní osteodysplazie, tak patologií pohybového aparátu obecně. Lékaři doporučují používat následující doporučení:

• sledujte svou váhu;
• být fyzicky aktivní a přitom nepřetěžovat pohybový aparát;
• vyhnout se neustálému nadměrnému namáhání kostí a kloubů;
• zajistit dostatečný příjem vitamínů a minerálů v těle;
• přestat kouřit a zneužívání alkoholu.

Kromě toho je nutné včas vyhledat lékařskou pomoc pro zranění a patologie z pohybového aparátu. Léčba zranění by měla být kompletní a léčba by neměla být dokončena samostatně bez lékařské rady. Je důležité pravidelně podstupovat lékařské prohlídky – zvláště pokud je člověk ohrožen nebo pociťuje nepohodlí v kostech, kloubech a páteři.

Předpověď

Životní prognóza pacientů s fibrózní osteodysplazií je příznivá. Při absenci léčby nebo při neadekvátních terapeutických opatřeních (zejména u polyostotických lézí) však existuje riziko vzniku velkých zakřivení vedoucích k invaliditě. U některých pacientů vede fibrózní osteodysplazie k přeměně dysplastických ložisek na benigní a maligní nádorové procesy - např. Byly zaznamenány případy obrovskobuněčného novotvaru, osteogenního sarkomu a neosifikujícího fibromu.

Fibrózní osteodysplazie má tendenci se často opakovat. Proto je velmi důležité, aby byl pacient i po chirurgickém zákroku pod neustálým dohledem ortopedických specialistů. Není vyloučena tvorba nových patologických ložisek, lýza aloštěpů, patologické zlomeniny.