Kýla

Kýla je vyčnívání vnitřních orgánů nebo jejich částí otvory v anatomických meziprostorech pod kůží, do mezisvalových prostorů nebo vnitřních kapes a dutin. Místem výstupu kýly mohou být normálně existující otvory nebo prostory: (mezery), rozšířené za patologických podmínek (úbytek hmotnosti, uvolnění vazivového aparátu, zatížení přesahující jeho elasticitu atd.) nebo vzniklé v místě tkáňového defektu, ztenčení pooperační jizvy, divergence aponeurózy.

V závislosti na lokalizaci rozlišujeme: mozkové, svalové, brániční a břišní kýly. Břišní kýla je nejčastější a tvoří až 95 % všech forem kýl. V této části se budeme zabývat pouze zevními břišními kýlami, u kterých k vyboulení dochází „otvorem“ v břišní stěně.

Břišní kýla je výstup vnitřních orgánů z břišní dutiny spolu s parietální pobřišnicí, která je kryje, přes slabá místa břišní stěny (kýlní otvor) pod kůží, jinými tkáněmi, dutinami, patologicky vytvořenými kapsami pobřišnice. Součástí by měly být: kýlní otvor; kýlní vak, jehož obsahem může být jakýkoli orgán břišní dutiny; vývod, kterým se kýla klinicky projevuje. Nejčastěji jsou jednokomorové, ale mohou být i vícekomorové. U posuvných kýl nemusí pobřišní chlopeň zcela zakrývat vyčnívající orgán.

V závislosti na anatomické lokalizaci rozlišujeme: tříselnou (66,8 %), femorální (21,7 %), pupeční (6 %), epigastrickou, bederní, sedací, laterální, perineální (celkem 1 %). Kýly se dělí na vrozené a získané; traumatické, pooperační, umělé, úplné a neúplné, redukovatelné a iredukovatelné, komplikované a nekomplikované. Tříselné kýly se u mužů vyskytují v 92 % případů, u žen femorální a pupeční v 74 % případů. Mezi komplikace patří: strangulace, koprostáza, peritonitida, zánět a poškození kýly, novotvary, cizí tělesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tříselné kýly

V závislosti na místě výstupu se rozlišují: šikmé tříselné kýly (výstup přes laterální tříselnou jamku), které jsou 10krát častější; než přímé (výstup přes mediální tříselnou jamku). Mohou být redukovatelné a neredukovatelné, častěji se sklerózou nebo srůsty v omentu, vystupující do kýlního vaku (zaznamenává se Voskresenského příznak - "natažená struna" - výskyt nebo zesílení bolesti v kýle při narovnání pacienta).

Příznaky tříselné kýly závisí na velikosti a orgánu, který vstupuje do kýlního vaku. Nejčastěji se pozoruje bolest, nepohodlí, zejména při chůzi, a dyspeptické poruchy. Kýla je viditelná pouhým okem a zvětšuje se s nadýmáním. U malých velikostí se výčnělek eliminuje vtažením břicha v poloze vleže; zejména se zvednutými a pokrčenými nohami. U velkých velikostí se obsah sám nevrátí do břišní dutiny, ale lehkou masáží a vtažením břicha obsah odchází s redukovatelnou kýlou. Dunění a tympanitida při perkusi naznačují výstup střevních kliček. Prolaps omenta je charakteristický elastický útvar a tupost perkusí. U kýly močového měchýře se zaznamenávají dysurické poruchy ve formě dvouaktového močení. Palpace odhaluje rozšíření zevního tříselného prstence a odhaluje se příznak kašlacího impulsu. Po přemístění obsahu se určí průběh kýlního kanálu: u šikmé tříselné kýly probíhá šikmo podél chámovodu; s rovným směrem jde prst rovně, kanál je krátký. Rozšířený vnější tříselný prstenec není známkou kýly. To lze pozorovat u prodloužené spermatické šňůry, varikokély a některých nádorů.

Femorální kýly

Nejčastěji se vyskytuje u žen ve věku 40-60 let. Existují 3 typy femorálních kýl (podle A. P. Krymova):

1. vaskulárně-lakunární, nejběžnější, vystupující přes vaskulární mezeru;
2. procházející lakunárním vazem (Laugierova kýla);
3. procházející svalovou mezerou (Hesselbachova svalově-lakunární kýla s vývodem do pochvy).

Vaskulárně-lakunární kýla má 4 další odrůdy, ale ty jsou důležité pro výběr chirurgické taktiky, nikoli pro diagnostiku. Ale podle stupně vývoje je nutné určit 3 typy: úplný, neúplný, počáteční. Výčnělek se nachází pod tříselným záhybem v trojúhelníku Scarpava. Častěji se zaznamenává jeden herniální vak, méně často se vyskytují vícekomorové kýly (kýla Cooper-Astley).

Obsahem kýlního vaku je nejčastěji omentum, méně často střevo a velmi vzácně močový měchýř. Pacienti si stěžují na bolesti v podbřišku, tříslech a stehnech, dysurické poruchy a otok končetiny na straně kýly, častěji večer nebo po cvičení. Triáda symptomů je stejná: přítomnost kýlního výčnělku, kanálku a symptom kašlacího impulsu. U obézních pacientů může být diferenciální diagnostika s tříselnou kýlou obtížná. K tomu se používá Cooperův manévr: kýlní výčnělek se vezme do ruky a pokusí se ukazováčkem nahmatat stydký tuberkul – u tříselných kýl jej lze nahmatat, ale u femorálních kýl ne. Je extrémně vzácné, když je nutné kýlu odlišit od lymfadenitidy, křečových žil nebo nádorů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pupeční kýla

Je nutné rozlišovat mezi kýlami u dětí a dospělých, protože v dětství se léčí převážně konzervativně. Rozlišuje se mezi přímou a šikmou tříselnou kýlou, ale rozdíl nemusí být patrný. Většinou jsou jednokomorové, ale mohou se vyskytovat i vícekomorové. K protruzi dochází přes pupeční kroužek, což ji odlišuje od kýly bílé linie břicha. Kýlní vak je často: srostlý s kůží a pupečním kroužkem. Volné kýly se snadno reponují, ireponovatelné kýly často způsobují bolest, ale strangulace je poměrně vzácná. Obsahem je nejčastěji omentum, tenké střevo, ale mohou se jednat i o jiné orgány. Pupeční kýlu je nutné odlišit od protruze pupku, která vzniká při nesprávném podvázání pupeční šňůry, dítě pláče: kroužek je rozšířený, je zde protruze, může být i divertikl pobřišnice, ale nedochází k prolapsu vnitřních orgánů a omentu, není příznak kašlacího impulzu.

Pooperační (ventrální) kýla

Vzniká při nepozorované parciální eventraci břišní stěny po operacích nebo během hojení ran sekundárním intenčním úmyslem. Charakteristickým rysem je její vznik v oblasti pooperační jizvy, se kterou je nejčastěji úzce spojena. Obsahem může být jakýkoli orgán.

Jiné kýly

Bederní, obturátorová, xiphoidální a laterální břišní kýly - jsou poměrně časté a nepředstavují žádné diagnostické potíže. Jsou vždy volné, snadno vložitelné a v horizontální poloze mizí při uvolnění svalů. Je však třeba je odlišit od benigních nádorů (lipomy, myomy, fibromy), které v horizontální poloze nezmizí. U kýl obturátorového foramenu lze zaznamenat Gauschi-Rombergův příznak (bolest podél vnitřní strany stehna, od kyčelního kloubu ke kolenu, někdy dosahující až k prstům na nohou) a Trevesův příznak (abdukce a rotace nohy), což vyžaduje diferenciální diagnostiku s neuralgií a radikulárním syndromem.

V případě bolesti v oblasti kýly, zejména nereponibilní, je třeba provést diferenciální diagnostiku se strangulací a koprostázou.

Rozlišuje se elastická strangulace, která se rozvíjí spastickým stažením tkání obklopujících kýlní vak, nebo zúžením kýlního kanálu se stlačením obsahu kýlního vaku. Může dojít k přímé strangulaci omenta, střevních kliček, divertikulu, Meckelovy (Littreho kýla) s jejich nekrózou v kýlním vaku; strangulace může být provedena pouze v části střeva bez narušení průchodu stolice (Littreho-Richterova kýla); strangulace může být provedena i v mezenteriu, ale průchod stolice ve střevě nacházejícím se v břišní dutině je narušen - "retrográdní" strangulace (Meidlova kýla) s její rychlou nekrózou. Druhou je strangulace stolicí, při které dochází k přeplnění přívodního úseku střevní kličky stolicí se strangulací úseku střeva a mezenteria nacházejícího se v kýlním vaku.

Klinicky je kýla zvětšená, napjatá, bolestivá na palpaci, kašel, pokusy o repozici (což by se nikdy nemělo dělat!), chybí příznak kašlacího impulsu. Vyvíjí se obraz střevní obstrukce: je zaznamenáno opakované zvracení, porucha odchodu stolice a plynů, rozšiřuje se ampule konečníku, objevují se známky dehydratace a intoxikace, což je důsledek rozvoje peritonitidy. Koprostáza u irepozibilní kýly nezpůsobuje drastické změny stavu pacienta, bolest je mírná, není cítit napětí, při namáhání je zaznamenáno zvýšení, palpace je mírně bolestivá.