Jak se léčí alergická rýma?

Cíle léčby alergické rinitidy

Hlavním cílem je zmírnění symptomů onemocnění. Komplex terapeutických opatření zahrnuje eliminaci alergenů, léčbu drogami, specifickou imunoterapii a vzdělávání pacientů.

Indikace pro hospitalizaci

Alergická rýma je léčena ambulantně.

Eliminace alergenů

Léčba alergické rinitidy začíná identifikací možných příčinných alergenů, jejichž eliminace se ve většině případů snižuje příznaky rinitidy.

Hlavní skupiny alergenů, které způsobují alergickou rýmu

• Pylové alergeny (pyl stromů, trávy a plevele). V období květu, aby se odstranily alergeny, doporučujeme udržovat okna a dveře uvnitř a v autě zavřené, používat vnitřní klimatizační systémy a omezovat čas strávený na ulici. Po chůzi se doporučuje sprchovat nebo kouřit, abyste odstranili pyl z těla a předešli kontaminaci prádla.
• Spóry plísňových hub. Při alergiích na spóry se často doporučuje, aby byly čisté prostory, kde je možné růst plísní, důkladně očistit vzduchové zvlhčovače, parní extraktory, používat fungicidy, udržovat relativní vlhkost v místnosti méně než 40%.
• Klíšťata domácího prachu, hmyzu (šváby, můry a blechy). V nejvyšší koncentraci jsou alergeny roztoče domácího domácího prachu nalezeny v kobercích, matracích, polštářích, čalouněném nábytku, oblečení (většinou v dětských školkách), měkkých hračkách. Vylučování lepidla - hlavní alergen ve složení prachu z domu. Eliminační opatření:
  • koberce jsou nahrazeny snadno omyvatelnými, dává se přednost dřevěnému a koženému nábytku;
  • podestýlka se alespoň jednou týdně omyje v horké vodě (nejméně 60 ° C);
  • používejte speciální anti-nodulární podestýlku, kryty na matrace, které neprocházejí alergenem (pomáhá to snížit koncentraci roztoče domácího prachu, ale nevede k významnému poklesu příznaků alergické rýmy);
  • relativní vlhkost v bytě je udržována na úrovni ne vyšší než 40%;
  • používejte vysavač s vestavěným filtrem HEPA a sběrači prachu s hustými stěnami (použití čističů vzduchu není účinné pro odstraňování alergiků klisen);
  • zabít roztočů pomocí speciálních chemikálií - akaricidy (například pro koberce - roztok obsahující benzylbenzoát, pro čalouněný nábytek - 3% roztokem kyseliny tříslové, jsou účinnými akaricidy při pravidelném používání);
  • K odstranění švábů doporučuje ošetření insekticidy speciálně vyškoleným personálem.
• Zvířecí alergeny. Eliminační opatření:
  • zbavit se domácích mazlíčků;
  • vyloučení zvířete z ložnice dítěte (pokud není možné jej odstranit);
  • týdenní koupání zvířete (pomáhá snížit počet alergenů, ale přínosy této události jsou pochybné);
  • Použití filtrů HEPA (snižuje počet alergenů v místnosti, ale méně účinně než odstranění zvířete).

Samozřejmě, že specifický znecitlivění - to je v pořádku, ale budete potřebovat alespoň 30 injekce, a co dělat, když tam poliallergiya. Kurz trvá 4 měsíce. Na rozdíl od astmatu u alergické rýmy dokonce vyjadřovat specifickou imunoterapii pro Zizelsonu (36 dní) u dětí, i to je sotva oprávněné. V poslední době získávají na popularitě lokální imunoterapie, která se provádí pomocí standardizovaných alergenů z domácího prachu, obilí, trávy a začne před vrcholem sezony v intervalech 3x týdně po dobu tří měsíců intranasálním insuflací.

Klinické zlepšení lze očekávat po dlouhé době (týdny) po eliminaci alergenů.

Potravinářské alergeny mohou u malých dětí způsobit výtok z nosu.

Léčba alergické rinitidy

Pokud eliminace alergenů nevede ke snížení závažnosti příznaků, začne léčba léky.

Protizánětlivé léky

Místní (intranazální) glukokortikosteroidy jsou léky volby při léčbě alergické rinitidy; účinně snižují závažnost takových příznaků jako je svědění, kýchání, rýma a nazální kongesce. Tyto léky jsou kvůli jejich protizánětlivému účinku účinnější než intranasální chromony a systémové antihistaminiky. Klinický nástup účinku intranazální aplikaci kortikosteroidů tvořily po dobu 2-3 hodin a léčba je maximální účinek 2-3 týdnů a udržována po celou dobu léčby. K dosažení kontroly onemocnění se doporučuje pravidelné a dlouhodobé užívání. Moderní intranasální glukokortikosteroidy, jako je mometason a flutikason, jsou upřednostňovány pro použití v pediatrické praxi. Přiměřeně kontrolují příznaky alergické rinitidy a mají dobrou snášenlivost. Mezi výhody těchto léčiv patří možnost jejich užívání jednou denně a minimální systémová absorpce (<0,1 a 2%). Nežádoucí účinky se vyskytují v 5-10% případů a místních efektů, nejběžnější kýchání, pálení, podráždění sliznice nosní dutiny, která se obvykle vyjadřuje jako minimální a vyžadují vysazení léku. Ve vzácných případech, pokud jsou použity nesprávně intranasální glukokortikoidy (postřik oblast nosní přepážky), je možné, perforace nosní přepážky. Četné studie u dětí ukázaly, že použití moderních intranazální kortikosteroidy (mometason, flutikason) v terapeutických dávkách nemá žádný vliv na růst a osou hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Bylo prokázáno, že mometason nemá systémové nežádoucí účinky ani při delším užívání (1 rok). Vzhledem k výsledkům samostatných klinických studií, které prokazují zakrnělý růst dětí 3-9 let při uplatňování beklometazonem a dolních končetin zakrnělý růst u dětí s použitím budesonidu, steroidy nežádoucí data použitá v pediatrické praxi.

Profylaktický účinek mometasonu na průběh sezónní alergické rinitidy je prokázán. Při použití léku v terapeutické dávce po dobu 1 měsíce před očekávaným květem se výrazně zvyšuje počet dní bez alergických projevů.

Pro zlepšení účinnosti intranazálních glukokortikosteroidů se před podáním přípravků doporučuje, aby nosní dutina byla odstraněna hlenem a doporučuje se použití zvlhčovačů.

• Mometazon se používá u dětí od 2 let, předepisuje 1 insufflace (50 mcg) v každé polovině nosu 1 den denně.
• Flutikason je přípravek určen pro děti od 4 let, u každé poloviny nosu je předepsána 1 dávka (50 μg).
• Beklometason se používá po dobu 6 let, předepíše 1-2 inhalační (50-100 μg) 2-4krát denně, v závislosti na věku.
• Budesonid se používá u dětí ve věku od 6 let, v jedné polovině nosu 1 dávku denně (50 mikrogramů), maximální denní dávka 200 mikrogramů.

Mometazon (nazonex) má v třídě intranazálních glukokortikoidů optimální profil účinnosti / bezpečnosti. V důsledku svých farmakologických vlastností velmi vysoká lipofilita a konečná viskozita mometasonfuroát rychle proniká sliznice nosní dutiny, prakticky neteče podél zadní části hrdla a má maximální účinek na zánět. To způsobuje vysokou lokální protizánětlivou aktivitu a systémovou bezpečnost léčiva.

Systémové kortikosteroidy (perorální nebo parenterální), snižuje závažnost příznaků alergické rinitidy, ale s ohledem na možnost systémových nežádoucích účinků jejich použití při léčbě alergické rinitidy u dětí, je velmi omezené.

Antihistaminika druhé generace slouží jako základ pro léčbu alergické rinitidy, bez ohledu na stupeň její závažnosti. To je způsobeno tím, že alergická rýma - systémová nemoc, která je často spojena s jinými projevy alergie (astma / bronchiální hyperreaktivity, kopřivka, atopická dermatitida). Kromě toho prokázaly klinické studie, že při srednetyazholoy a těžké formy intranasální onemocnění kortikosteroidy monoterapii dostat není vždy efektivní (více než 50% pacientů v případě potřeby doplňkových antihistaminik).

Antihistaminika

Antihistaminiky systémového účinku zabraňují a snižují příznaky alergické rinitidy jako svědění, kýchání, rýma, ale jsou méně účinné vzhledem k nosní obstrukci. Možnost vzniku tachyfylaxe s antihistaminiky druhé generace není dostupná.

Antihistaminika první generace (chlorpyramin, mebhydrolin, clemastin) v léčbě alergické rinitidy se zřídka používají z důvodu výrazných sedativních a anticholinergních vedlejších účinků. Tyto léky porušují kognitivní funkce: soustředění pozornosti, paměť a schopnosti učit se.

Antihistaminika druhé generace léčiv, jako je desloratadin, loratadin a fexofenadinu, nepronikají hematoencefalickou bariérou a v terapeutických dávkách nemají sedativní účinky, nemají vliv na koncentrace, paměti a schopnosti učit se.

Cetirizin a levocetirizin procházejí hematoencefalickou bariérou v menší míře, než první generace antihistaminika, terapeutické dávky může způsobit sedaci (15% a 5-6%, v uvedeném pořadí).

• Desloratadin se používá u dětí 1-5 let pro dávku 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 let - 2,5 mg (5 ml) jednou denně ve formě sirupu, po dobu 12 let - 5 mg 1 tabletu nebo 10 ml sirupu) 1 denně.
• Loratadin se používá u dětí starších 2 let. Děti s tělesnou hmotností nižší než 30 kg předepsané dávky 5 mg jednou denně, děti s tělesnou hmotností vyšší než 30 kg - 10 mg jednou denně.
• Cetirizin pro děti od 1 do 6 let určuje 2,5 mg dvakrát denně nebo 5 mg jednou denně ve formě kapek, děti starší 6 let - 10 mg jednou nebo 5 mg dvakrát denně.
• Fexofenadin se používá u dětí ve věku 6-12 let, a to 30 mg jednou denně, po 12 letech - 120-180 mg jednou denně.

Desloratadin - nejvíce studoval antihistaminika u pacientů s alergickou rýmou. Početné klinické studie desloratadin prokázala vysokou účinnost proti všem příznaků alergické rýmy, včetně nasální kongesce, stejně jako bronchiální a průvodní symptomy sítnice (u pacientů s doprovodnými alergické konjunktivitidy a astmatu).

S ohledem na snížení závažnosti příznaků alergické rinitidy jsou antihistaminy méně účinné než intranasální glukokortikosteroidy a jsou srovnatelné nebo dokonce nadřazené kromonům. Při mírné alergické rýmě lze jako monoterapii použít antihistaminiky druhé generace. Při mírné a těžké alergické rýmě je opodstatněné přidat antihistaminiky druhé generace k léčbě intranasálními glukokortikosteroidy.

Intranazální antihistaminika (azelastin) jsou účinné při léčbě sezónní a celoroční alergické rýmy. Když jsou používány, může spálit v nosu, hořkou a kovovou chuť v ústech. Azelastin se používá u dětí starších 5 let ve formě nosního spreje pro 1 insuflaci 2krát denně.

Cremona

Kromoglykolová kyselina je méně účinná než intranasální glukokortikosteroidy, ale více než placebo při léčbě alergické rýmy. Droga se používá u dětí s alergickou rinitidou v mírném běhu ve formě nosních sprejů 1-2 insufflace v každé nosní cestě 4krát denně. Kromoglykolová kyselina je lékem první volby u dětí ve věku do 3 let, druhou volbou u dětí starších 3 let. Nejúčinnější preventivní použití drogy (před kontaktem s alergeny). Nežádoucí účinky jsou minimální.

Kombinovaná léčba alergické rinitidy

U pacientů se závažným srednetyazholym a průběhu onemocnění nebo neúčinnosti počáteční přiřazení léčby je v kombinované terapii, která zahrnuje intranasální steroidy a antihistaminika druhé generace nebo kyseliny cromoglicic. Kombinovaná léčba antihistaminikem druhé generace a intranazálními glukokortikoidy přispívá k účinku použití nižších dávek těchto antihistaminik.

Léky na zmírnění příznaků

Decongestants. Intranazální vasokonstrikční léky (nafazolinu, oxymetazolin, xylometazolin) pro léčbu alergické rýmy u dětí se nedoporučuje používat více než 3-7 dny, protože riziko systémových vedlejších účinků a tachyfylaxe, která se projevuje odskočit otok nosní sliznice. Při dlouhodobém užívání léků této skupiny dochází k lékařské rinitidě. Přípustné využití vasopresorů u pacientů s těžkým překrvení nosní sliznice před jmenováním intranasálních kortikosteroidů po dobu kratší než 1 týden.

Vlhkoměry. Tato skupina léčiv pomáhá hydratovat a vyčistit nosní sliznici.

Účinek různých skupin léčiv na jednotlivé příznaky alergické rinitidy

Léčivé přípravky	kýchání	Výtok z nosu	Svrbení v nosu	Nosní kongesce
Antihistaminika	+++	++	+++	?
Intranazální GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decoingstants				+++

Imunoterapie specifická pro alergeny

Tato metoda léčby spočívá v zavedení rostoucích dávek alergenu, ke kterým má pacient zvýšenou citlivost. Se používá k léčbě alergické rýmy, přecitlivělost na pyly a roztoči, stejně jako (s menším účinkem) pro senzibilizaci na alergeny a zvířecí formy. Imunoterapie specifická pro alergeny se provádí s neúčinností eliminačních opatření a léčby léky nebo s nežádoucími vedlejšími účinky používaných léků. Aplikoval u dětí starších 5 let. Doba trvání léčby je 3-5 let. Imunoterapie specifická pro alergeny se provádí podle individuálně navrženého schématu pod dohledem alergikového lékaře. Pacienti užívající alergen parenterálně, měl by být pod lékařským dohledem po dobu 30-60 minut po injekci (možném čase rozvoj nežádoucích účinků).

Další léčba alergické rinitidy

Chirurgická léčba

Indikace:

• nevratné formy hypertrofie nazálního kongesce, které se objevily na pozadí alergické rinitidy;
• pravá hyperplazie mandlí hltanu, která významně narušuje nasální dýchání a / nebo je spojena se sluchovým postižením;
• abnormality intranazální anatomie;
• patologii paranazálních dutin, které nelze odstranit jinými prostředky.

Vzdělávání pacientů

• Poskytování podrobných informací o eliminačních aktivitách.
• Poznání moderních metod léčby a možných vedlejších účinků.
• Seznámení s různými opatřeními na prevenci exacerbací alergické rinitidy (předsezonální profylaxe před předpokládaným kontaktem s alergenem).
• Provádění alergologických škol, poskytování metodických materiálů a příruček.

Chirurgické metody léčby alergické rinitidy

Chronická tonzilitida: je prokázáno, že tonzilektomie nevede ke zlepšení klinického obrazu alergické rinitidy.

Zakřivení nosní přepážky: bezesporu, ukazující odstranění trnů. Resekce je opatrná, je zobrazena pouze v kombinaci s bronchopulmonálním syndromem a ve vyšším věku.

Hypertrofická rinitida: je indikována chirurgická léčba, nicméně je žádoucí používat submucosální metody konchotomie s laserem.

Anomálie v oblasti středního nosního průchodu: je velmi žádoucí odstranit endoskopicky nebo pomocí laseru.

Hypertrofie v oblasti vomeru: povinný laser nebo kryoexpozice.

Polypóza nosu: až 3 roky - konzervativní léčba, imunoterapie dává účinek. Po třech letech - pečlivé odstranění polypů bez otevření labyrintu mřížoviny s následnou konzervativní léčbou proti relapsu.

Chronická sinusitida: endonasální disekce, obnovení provzdušňování. Odstranění jednotlivých malých polypů a cyst. Radikální chirurgie - pouze u infekčně-alergických forem ve starším věku.

Adenoidy: při alergické rýmě se faryngální tonsil také stává orgánem šoku, kde se zpomalují inhalační alergeny. Tato skutečnost je potvrzena imunologickými a histologickými metodami. Hypertrofie stupně II a III je zřejmou známkou adenotomie, ale postoj k této operaci s alergickou rýmou by měl být čistý. Předoperační příprava je indikována, operace by měla být prováděna mimo exacerbace rinitidy, s pollinózou - mimo kvetoucí období. Pooperační terapie je povinná, protože v této skupině je pozorováno velké procento relapsů.

Rozdíl v přístupu k chirurgické korekci v nosní dutině a jejích paranazálních dutinách

Domníváme se, že v druhém případě je vhodná samostatná klasifikace. To je způsobeno některými faktory. Alergická rýma má základní funkce v různých věkových skupinách, ale hlavním kritériem by měl být věk přístup. Pro alergické rýmy a její etiologie (alergeny), jsou odlišné od těch dospělých. Velmi důležité je dědičná, imunologický stav, anatomické a fyziologické podmínky (například absence čelních dutin), související s věkem varianty konstrukce, což vytváří podmínky pro nadměrné koncentraci alergenů a vytvoření kontaktních zón alergického zánětu. Existují i jiné příbuzné nemoci horních cest dýchacích (např nosní mandle), odlišný přístup k chirurgii (například submukózní resekce nosní přepážky), různé kombinace s infekcí (například děti), je ovládán funkčním poškozením, méně typické organické (např., Vyjádřeno polypóza nosu). Bere v úvahu možnost léčby z důvodu nežádoucích účinků léků, nebezpečí systémových onemocnění a metodickým obtížím při provádění lokální léčby. To vše ukazuje užitečnost samostatnou klasifikaci alergické rýmy u dětí.

Věková klasifikace alergické rinitidy v dětství

Věk, roky	0-3	3-7	7-14
Etiologie alergie	Potravinové léky	Vdechnutí	Vdechnutí
Aktuální	Konstantní formy	Sezónní trvale	Sezónní trvale
Současná onemocnění ORL	Vývojové anomálie Ethmoiditis Genyantritis	Adenoidy Exudační otitis Hymoroethmoiditida	Polypóza nosu Polypózní sinusitida Hypertrofie nosní končetiny Fronty Sfentidity Zakřivení septa
Associated Alergický Nemoci	Exudační diatéza Atopická dermatitida Konjunktivitida	Asthmatická bronchitida	Bronchiální astma Atopická dermatitida
Chirurgická léčba	Eliminace anomálií ve vývoji nosu Punkce maxilárních sinusů	Adenomania Ethmoidectomy Punkce maxilárních dutin Kristotomie Endonasální maxilární sinusitida	Resekce nosní přepážky Laserové operace na nosních končetinách (submukózní) Trepanopunktura čelních dutin Radikální operace na maxillárních dutinách

Taktika dalšího odkazu

Mnohočetnost pozorování pacienta s alergickou rýmou:

• pediatr - s exacerbací podle klinických indikací, zejména 1krát za 5-7 dní; exacerbace 1 každých 6 měsíců;
• Alergistka - mimo exacerbace 1krát za 3-6 měsíců.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pacient by měl být předán odborníkovi (alergikovi, otorinolaryngologovi) v následujících případech:

• neúčinnost léčby perorální / intranazální léčbou;
• středně těžké a závažné přetrvávající příznaky;
• potřeba testu kožního testu / radioalergosorbentu k identifikaci alergenů významných pro danou příčinu, aby bylo možno provádět eliminační aktivity a řešit problém alergen specifické imunoterapie.
• souběžné onemocnění (atopická dermatitida, bronchiální astma, chronická / recidivující rhinosinusitida);
• jakékoliv závažné alergické reakce, které způsobují zájem dítěte a rodičům.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]