Krční páteř: rentgenová anatomie krční páteře

Vzhledem k jedinečné struktuře krční páteře (KRP), významu fyziologických funkcí, které zajišťuje, a rozmanitosti patologických procesů jsme považovali za nutné podrobněji se zabývat anatomickými a funkčními znaky a některými variantami patologie krční páteře. Bohužel moderní domácí literatura k této problematice téměř zcela chybí. Podle našeho názoru je to důvod nedávného prudkého nárůstu počtu pacientů, u kterých je diagnostikována vertebrobasilární insuficience buď bez dostatečného odůvodnění, nebo bez potřebné podrobnosti. To vede k předepisování stejného typu terapeutických manipulací a léků pro patologické procesy, které se liší anatomickými příčinami a patogenetickými mechanismy, což je sotva opodstatněné.

S ohledem na anatomické rysy se krční páteř dělí na kraniovertebrální zónu, která zahrnuje lebeční bázi a dva horní krční obratle (v literatuře je označována jako Oc-C1-C2), a samotnou krční páteř C3-C7. Struktura krční páteře se tradičně provádí na základě dat z radiačních metod - rentgenu, CT a MRI. Poznamenáváme také, že hodnocení parametrů centrální části lebeční báze a kraniovertebrální zóny by podle našeho názoru mělo být prováděno především neurochirurgy a neuropatology, protože hlavní stížnosti vyplývající z patologie této zóny jsou mozkové povahy.

[ 1 ]

Rentgenová anatomie kraniovertebrální zóny a krční páteře

Vysoká složitost anatomické struktury kraniovertebrální zóny vysvětluje potřebu identifikace hlavních radiografických orientačních bodů používaných při jejím hodnocení.

Na rentgenových snímcích kraniovertebrální zóny v laterální projekci se hodnotí vztahy struktur lebeční báze k sobě navzájem, stejně jako vztahy lebeční báze k horním krčním obratlům. Je důležité si pamatovat základní podmínku pro správné posouzení anatomických vztahů v této zóně: rentgenové snímky musí zachovat obrazy všech potřebných struktur - tvrdého patra a perforované ploténky vpředu, týlní kosti - vzadu.

Při posuzování centrální části lebeční báze se analyzují následující ukazatele:

• Sfénoidální úhel (obr. 58, a) je tvořen průsečíkem čar vedených tečně k perforované ploténce (planum sphenoidale) a Blumenbachova sklonu mozkové báze. Normálně se hodnota sfénoidálního úhlu pohybuje v rozmezí od 90° do 130°;
• Úhel sklonu foramen magnum (FM) (obr. 58, b) je tvořen průsečíkem linie vstupu do FM (McRueova linie) a linie spojující zadní okraj tvrdého patra se zadním okrajem FM (Chamberlenova linie). Normálně je úhel sklonu FM od 0° do 18°.

Na rentgenovém snímku lebky v předozadní projekci, pořízeném otevřenými ústy („per os“), se posuzuje poměr ploch pyramid spánkových kostí; tečné čáry k nim obvykle leží na stejné přímce nebo se protínají v úhlu otevřeném směrem nahoru, který je alespoň 160°.

Vztah lebky (jako celku) k páteřnímu kanálu se posuzuje pomocí následujících ukazatelů:

• Kraniovertebrální úhel je tvořen průsečíkem čar tečných ke sklonu mozkové báze a zadní plochy obratlových dens C2. Úhel charakterizuje velikost fyziologické kraniovertebrální kyfózy, která je normálně 130°-165°.
• Sfenovertebrální úhel je tvořen průsečíkem čar tečných k perforované ploténce (bázi přední míšní jamky) a zadní ploše dens C obratle. Jeho hodnota se obvykle pohybuje v rozmezí 80° až 105°.
• Chamberlainova linie je určena vzdáleností mezi vrcholem C zubu obratle a linií spojující zadní okraj tvrdého patra se zadním okrajem BZO (tzv. Chamberlainova linie). Normálně Chamberlainova linie protíná vrchol osy nebo se nachází do 3 mm nad nebo pod ním;
• MacGregorův index je určen vzdáleností mezi vrcholem chrupu C2 a tzv. bazální linií spojující zadní okraj tvrdého patra s týlním hrbolkem (tzv. Mae Gregorova linie). Normálně se Chamberlainova a Mae Gregorova linie shodují, nebo je Mae Gregorova linie umístěna o 2-4 mm níže. Vyhodnocení vztahu mezi foramen magnum a lebeční částí páteřního kanálu nám umožňuje vyhodnotit stabilitu kraniovertebrální zóny. Pomocí laterálního rentgenového snímku se stanovují následující ukazatele (obr. 58, 59): úhel vstupu do foramen magnum, tvořený průsečíkem linie tečné k zadní ploše chrupu C2 a linie spojující posteroinferiorální okraj těla C se zadním okrajem foramen magnum. Normálně se tento úhel pohybuje od 25° do 55°.

Kraniovertebrální vzdálenosti:

• Přední kraniovertebrální (syn. supradentální) vzdálenost se měří mezi předním okrajem kraniovertebrální dutiny (basionem) a vrcholem obratlových dens C1. Normálně je supradentální vzdálenost u dětí 4–6 mm a u dospělých dosahuje 12 mm;
• Zadní kraniovertebrální vzdálenost se měří mezi horní plochou zadního polooblouku atlasu Q a týlní kostí. V průměrné poloze hlavy je tento ukazatel normálně 4-7 mm, ale při naklonění dopředu a dozadu může kolísat od 0 do 13 mm;
• poměr basionu k vrcholu obratlových dens C2: kolmice vedená z basionu k linii vstupu do páteřního kanálu normálně protíná dens C2;
• Poměr velikosti vstupu do páteřního kanálu k plné velikosti foramen magnum (poměr CB/AB) by normálně neměl být menší než 1/2, častěji 3/4. Vzdálenost CB se odhaduje jako nejmenší vzdálenost „přístupná“ lebeční části míchy – SAC (viz zkratky).

Hlavní spondylometrické parametry charakterizující anatomii vlastní krční páteře se hodnotí pomocí laterálních rentgenových snímků pořízených s hlavou v průměrné fyziologické poloze. Krční páteř se vyšetřuje ve funkčních polohách sagitálního a laterálního náklonu za účelem odhalení její skryté patologie, nejčastěji nestability nebo hypermobility jednotlivých vertebrálně-motorických segmentů.

Retrodentální vzdálenost se měří mezi zadní plochou zubu C2 a přední plochou zadního polooblouku atlasu C1. Normálně by retrodentální vzdálenost měla být rovna nebo větší než 2/3 vzdálenosti mezi vnitřními obrysy předního a zadního polooblouku C4; pokles tohoto ukazatele je zaznamenán při atlantoaxiální nestabilitě spojené s nestabilitou předního Cruveilhierova kloubu.

Čára spojující zadní stěnu páteřního kanálu mezi obratli C1 a C3 se nazývá Swischukova linie po autorovi, který ji popsal. Za normálních okolností by báze trnového výběžku C2 neměla být umístěna dále než 1 mm za touto linií (tzv. Swischukův test). Porušení těchto vztahů je charakteristické pro atlantoaxiální instabilitu spojenou s nestabilitou předního Cruveilhierova kloubu nebo s korporodentální instabilitou C2.

Poměr sagitální velikosti páteřního kanálu, měřené na úrovni těla obratle C4, k předozadní velikosti tohoto těla je v zahraniční literatuře popsán jako Pavlovův index a v domácí literatuře jako Čajkovského index. Podle zahraničních údajů by tento ukazatel měl normálně překročit 0,8 a jeho snížení naznačuje přítomnost vrozené stenózy krčního páteřního kanálu. V domácí literatuře je hodnota indexu přesahující 1,0 považována za normální, při hodnotách od 0,8 do 1,0 je stav považován za kompenzovaný a při hodnotě menší než 0,8 za dekompenzovanou stenózu páteřního kanálu.

Mezi dalšími ukazateli normálního, fyziologického stavu krční páteře je třeba zdůraznit následující:

• osifikační jádra apofýz krčních obratlů se objevují ve věku 10-12 let;
• přirozený klínovitý tvar krčních obratlů se zachovává až 10 let;
• maximální retrofaryngeální vzdálenost na úrovni obratlů C2-C4 by neměla překročit 7 mm, na úrovni obratlů C5-C7 - 20 mm;
• na úrovni segmentu C2-C3 u dětí je možná fyziologická pohyblivost obratlů v rozmezí od 0 do 3 mm, což je hodnoceno jako pseudonestabilita daného segmentu;
• K fúzi těla a zubu C2 dochází podle rentgenových dat ve věku 3 až 6 let. Na magnetické rezonanci je však stín korporo-dentální synchondrózy zachován mnohem později, a to i u dospělých.
• velikost Cruveilhierova spárového štěrbiny nepřesahuje 3-4 mm;
• supradentální vzdálenost je u dětí 4-6 mm a u dospělých dosahuje 12 mm;
• Poměr vzdálenosti mezi bazionem a zadním poloobloukem atlasu ke vzdálenosti mezi předním obloukem atlasu a opisthionem je v literatuře popsán jako Power index, což je ukazatel charakterizující stabilitu kraniovertebrální zóny, který je obvykle roven nebo menší než 1,0.