Krvácení z žaludečních a duodenálních vředů

Peptický vřed je komplikován krvácením přibližně u jednoho z deseti pacientů. Podle výzkumu dochází k zřejmému krvácení u 10-15% pacientů s peptickým vředem a skryté krvácení, zjištěné pouze pomocí Gregersenovy reakce a bez klinického projevu, doprovázejí exacerbaci této nemoci. Vředy duodenálního vředu krvácejí 4-5krát častěji než vředy žaludku. Často je krvácení prvním příznakem onemocnění.

Mechanismus vzniku krvácení spočívá ve skutečnosti, že v oblasti vředu dochází k poškození cévy a začne krvácet. Pokud je malá nádoba poškozena, je krvácení velmi bezvýznamné, bez klinických projevů a je zjištěno pouze pomocí Gregersenovy reakce.

Explicitní krvácení z vředu je charakterizováno třemi hlavními syndromy:

• krvavé zvracení;
• tarry stolice;
• příznaky akutního krvácení.

Krevní zvracení je typické pro krvácení ze žaludečního vředu a je mnohem méně časté u vředů duodena. V druhém případě je pozorováno krvavé zvracení, protože obsah duodena s krví se vloží do žaludku. Obsah žaludku s krvavé zvratky má obvykle podobu kávová sedlina (tmavě hnědé barvy), která je způsobena přeměnou extravazaci hemoglobinu v krvi pod vlivem kyseliny chlorovodíkové v hematinu kyseliny chlorovodíkové, která má tmavou barvu. Krvavé zvracení se objeví krátce po krvácení a někdy po nějaké době po něm. Pokud se krvácení vyvíjí velmi rychle a množství vylité krve je velké, zvrací se šarlatovou krví

Tarry stolice, melena (melena) - nejdůležitější příznak krvácení z duodenálního vředu, se obvykle pozoruje po ztrátě více než 80-200 ml krve.

Melena se vyznačuje tekutou nebo houževnatou konzistencí stolice a její černou barvou. Pod vlivem střevní flóry je hemioglobin tvořen z vyčerpané krve sulfidu železitého, který má černé barvy. Typická židle s melenou - černá, jako dehet, neformovaná (kapalná, houževnatá), lesklá, lepkavá. Je třeba rozlišit melenu od pseudomelenia, tj. černě zdobená židle, spojená s příjmem borůvek, bizmutu, třešňového ptactva, ostružiny, přípravků na výrobu železa. Na rozdíl od pravé meleny, když je pseudo-delikátní, stolice má normální konzistenci a tvar.

Melena lze také pozorovat při masivním krvácení ze žaludečního vředu. V tomto případě krev nejen vybuchne ze žaludku ve formě "kávy", ale může se také dostat do dvojtečky.

Je třeba poznamenat, že při intenzivním krvácení nemusí být stolice deštivá a získává červenavou barvu.

Je třeba zdůraznit, že v případě krvácení z vředu v dvanáctníku se černá dehtovitá stolice neobjeví v době krvácení, ale po několika hodinách nebo dokonce za den po ní. Melena je pozorována po jedné ztrátě krve obvykle 3-5 dní.

Charakteristickým znakem krvácení z vředu je náhlý zmizení syndromu bolesti - příznakem Bergmana. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Běžné příznaky akutního krvácení

Závažnost obecných příznaků akutní ztráty krve závisí na jeho velikosti a rychlosti. Čím rychleji dochází k krvácení a čím masivnější je krevní ztráta, tím častější jsou porušení.

Objem krve (CBV) je 2,4 l / m ² povrchu těla u žen a 2,8 l / m ² povrchu těla u mužů nebo 70 ml / kg tělesné hmotnosti u mužů a 65 ml / kg - u žen. Střední dospělých bcc člověka o hmotnosti 70 kg, je 5 litrů, 2 litry, z nichž připadá na buněčných elementů (erytrocyty, leukocyty, krevní destičky), 3 l - na plazmě.

Krev ztrátu asi 10% BCC (400-500 ml), nebo nezpůsobí běžné příznaky (to znamená jevy šoku, pokles krevního tlaku, poruchy vědomí a další symptomy) nebo poruchách jsou mírné (mírná nevolnost, mrazivost, suché a slané chuť v ústech, slabost, mírný sklon ke snížení krevního tlaku).

Ztráta krve o zhruba 10-15% BCC je dobře a rychle kompenzováno tělem uvolněním krve do krevního oběhu.

Ztráta krve o zhruba 15-25% BCC (700-1300 ml) způsobuje vznik hemoragického šoku ve stadiu I (kompenzovaný, reverzibilní šok). Tento stupeň šoku je dobře kompenzován aktivací sympatomadrenálního systému, vysokým uvolňováním katecholaminů, periferní vazokonstrikcí. V této fázi se objevují následující příznaky:

• Pacient ve vědomí je klidný nebo někdy poněkud vzrušený (rozrušený);
• kůže je bledá, ruce a nohy jsou chladné;
• podkožní žíly na rukou v zhrouceném stavu;
• puls se zvýší na 90-100 za 1 min, slabé plnění;
• BP zůstává normální nebo má tendenci k poklesu;
• pozoruje se oligurie, množství uvolněného moči se sníží o polovinu (rychlostí 1-1,2 ml / min nebo 60-70 ml / h).

Úbytek krve je asi 25-45% BCC (1300-1800 ml). Při této velikosti krvácení se rozvíjí dekompenzovaný reverzibilní hemoragický šok. Proto aktivace sympatoadrenálního systému a vysokou periferní rezistence nemůže kompenzovat ztráty krve v důsledku výrazně snížit srdeční výstup, který vede ke snížení krevního tlaku a vývoje z následujících příznaků:

• bledost pokožky je výrazně vyjádřena;
• cyanóza viditelných sliznic (rtů, nosu);
• dušnost;
• tachykardie, tupé tóny srdce;
• puls velmi slabé náplně, tepová frekvence až 120-140 za minutu;
• BP systolický je pod 100 mm Hg. Nízký krevní tlak;
• oliguria (diuréza menší než 20 ml / h);
• Vědomí je zachováno, ale nemocní jsou neklidní, vzrušení.

Dušnost je způsobena zhoršením průtoku krve mozkem, jakož i rozvoj různým stupněm „šokové plíce“ v důsledku porušení propustnosti cév a malém kruhu světla přepadu s krví vzhledem k posun krve. Symptomatologie plicního šoku rozvíjí postupně v průběhu 24 až 48 hodina od sebe a dušnost kašel projevuje rozptýlené suché šelest v plicích, a v závažných případech (v konečné fázi) obraz plicního edému. 

Ztráta krve 50% bcc a více (2000-2500 ml) způsobuje vznik těžkého hemoragického šoku (někteří autoři jej nazývají dekompenzovanými, nevratnými). Druhý termín je do jisté míry podmíněn, protože včasná a správně provedená léčba dokonce v této fázi může vést ke zlepšení stavu pacienta.

Hlavní klinické příznaky:

• pacient je v bezvědomí;
• kůže je velmi bledá, pokrytá studeným lepkavým potem;
• dušnost;
• puls je vlákno, jeho frekvence je více než 140 za minutu;
• systolický krevní tlak není někdy stanoven;
• charakteristické pro oligoanurie.

Laboratorní a přístrojová data pro akutní krvácení ze žaludečního vředu nebo duodenálního vředu

1. Obecný krevní test. Vyvstává posthemoragická anémie. Stupeň anémie však není známkou ztráty krve, jelikož objem cévního lůžka klesá s akutními ztrátami krve. V prvních hodinách s velkou ztrátou krve lze pozorovat mírný pokles hemoglobinu a počet červených krvinek. Po 1-2 dny po zastavení krvácení vyvíjí normochromní nebo hypochromní anemie (kvůli hemodiluci - převod tekutiny z intersticiálních prostorů do krevního oběhu pro zvýšení objemu CBV). Je také možné snížit počet leukocytů a krevních destiček.
2. EKG. Existuje sínusová tachykardie, někdy i různé typy extrasystolů. Charakteristické difúzní změny v myokardu jako pokles intervalu ST v dolní části izolinu a významné snížení amplitudy vlny T v hrudní a standardní elektrody. U starších lidí se může objevit záporná symetrická T vlna jako projev ischemických změn v myokardu.
3. Rentgen plic v případě těžkého hemoragického šoku, plicní edém identifikuje obraz (snížení transparentnosti plicní tkáně, vzhled ohniscích infiltrace, bazální stmívání „butterfly“).
4. Fibrogastroduodenoscopy. Pokud existuje podezření na ulcerativní krvácení a ještě více na krvácení z ulcer, musí být provedena nouzová FGD s diagnostickým a terapeutickým účinkem. Pokud se v EHF nachází krvácející nádoba, měla by být pokud možno koagulována diatermo- a laserovou koagulací, aby se zastavilo krvácení. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Stanovení stupně ztráty krve

K určení stupně ztráty krve byly navrženy různé metody. Většina z nich odhaduje stupeň ztráty krve ve vztahu k BCC.

Výpočet šokového indexu Algovery

Index šoku Algovery je poměr pulzní rychlosti k hladině systolického krevního tlaku.

Stanovení stupně krvácení v indexu šoku Algovery

Indikátory indexu šoku	Objem ztrát krve
0,8 a méně	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 a více	40% OCK
Okolo 0,6-0,5	Normální BCC

Stanovení stupně ztráty krve u Bryusova PG (1986)

Metoda vychází z následujících ukazatelů:

• celkový stav pacienta;
• hodnota krevního tlaku;
• srdeční frekvence;
• množství hemoglobinu a hematokritu.

Existují čtyři stupně závažnosti krvácení.

Mírné krvácení:

• deficit BCC nepřesahuje 20%;
• stav pacienta je uspokojivý;
• může mít slabost, závratě;
• pulsní frekvence až 90 v 1 min;
• Krevní tlak je normální nebo má tendenci k mírnému poklesu;
• obsah hemoglobinu je vyšší než 100 g / l;
• hematokrit více než 0,30.

Průměrná závažnost krvácení:

• nedostatek BCC v rozmezí 20-30%;
• pacient s mírnou závažností;
• výrazná celková slabost, závratě, ztmavnutí před očima;
• pulsní frekvence až 100 za 1 minutu;
• mírná arteriální hypotenze;
• obsah hemoglobinu je 100-70 g / l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Závažný stupeň krvácení:

• OCK deficit 30-40%;
• stav pacienta je těžký;
• silná slabost, silné závratě, dušnost, bolest v oblasti srdce (zejména u starších pacientů a pacientů s ischemickou chorobou srdeční);
• pulsní frekvence 100-150 za minutu;
• BP systolický pokles na 60 mm Hg;
• obsah hemoglobinu je 70-50 g / l;
• hematokrit menší než 0,25.

Extrémně závažný stupeň krvácení:

• deficit BCC vyšší než 40%;
• stav pacienta je velmi obtížný;
• pacient bezvědomí, pokrytý studeným potem, bledá kůže, cyanóza sliznic, dyspnoe;
• pulz a krevní tlak nejsou stanoveny;
• hemoglobin nižší než 50 g / l;
• hematokrit menší než 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Stanovení stupně krvácení GA Barashkovem (1956)

Metoda GA Barashkov je založena na stanovení relativní hustoty krve za použití řady roztoků síranu měďnatého s relativní hustotou 1,034 kg / l až 1,075 kg / l.

Kapka žilní heparinizované krve se propláchne do lahviček roztoky síranu měďnatého. Pokud je hustota krve nižší než hustota daného roztoku, kapka se okamžitě vznáší, jestliže je vyšší - klesá. Pokud kapka krve zůstane zavěšena po dobu 3-4 sekund, znamená to, že se jedná o konzistentní hustotu.

Krvácení z žaludečních a duodenálních vředů musí být odlišeno od krvácení z jícnu, žaludku a střev jiné etiologie.