Léčba akutní adrenální insuficience

Při akutní adrenální insuficienci je nutné naléhavě nasadit substituční terapii syntetickými léky s glukokortikoidním a mineralokortikoidním účinkem a také provést opatření k vyvedení pacienta ze šokového stavu. Včasná léčba ponechává více příležitostí k vyvedení pacienta z krize. Nejvíce ohrožující jsou první dny akutního hypokorticismu. V lékařské praxi se nerozlišuje mezi krizí u pacientů, která se objevuje během exacerbace Addisonovy choroby po odstranění nadledvin, a komatózním stavem, který vzniká v důsledku akutní destrukce kůry nadledvin při jiných onemocněních.

Z glukokortikoidních léků v podmínkách akutní adrenální insuficience by měla být dána přednost hydrokortizonu. Podává se intravenózně proudově a kapkově, k tomuto účelu se používá hydrokortizon-hemisukcinát nebo adreson (kortizon). Pro intramuskulární podání se používá hydrokortizon-acetát ve formě suspenze. Při akutní adrenální krizi se obvykle kombinují všechny tři metody podávání hydrokortizonu. Začíná se hydrokortizon-sukcinátem - 100-150 mg intravenózně proudově. Stejné množství léku se rozpustí v 500 ml stejného množství izotonického roztoku chloridu sodného a 5% roztoku glukózy a podává se kapkově po dobu 3-4 hodin rychlostí 40-100 kapek za 1 minutu. Současně s intravenózním podáním ve vodě rozpustného hydrokortizonu se podává suspenze léku v dávce 50-75 mg každé 4-6 hodiny. Dávka závisí na závažnosti stavu a výsledcích zvýšení krevního tlaku, normalizace elektrolytových poruch. Během prvního dne se celková dávka hydrokortizonu pohybuje od 400-600 mg do 800-1000 mg, někdy i více. Intravenózní podávání hydrokortizonu se pokračuje, dokud se pacient nedostane z kolapsu a krevní tlak se nezvýší nad 100 mm Hg, a poté se pokračuje v jeho intramuskulárním podávání 4-6krát denně v dávce 50-75 mg s postupným snižováním dávky na 25-50 mg a prodlužováním intervalů podávání na 2-4krát denně po dobu 5-7 dnů. Poté se pacienti převedou na perorální léčbu prednisolonem (10-20 mg/den) v kombinaci s kortizonem (25-50 mg).

Podávání glukokortikoidů by mělo být kombinováno s podáváním mineralokortikoidů - DOXA (deoxykortikosteronacetát). Léčivo se podává intramuskulárně v dávce 5 mg (1 ml) 2-3krát první den a 1-2krát druhý den. Poté se dávka DOXA sníží na 5 mg denně nebo po 1-2 dnech. Je třeba mít na paměti, že olejový roztok DOXA se vstřebává pomalu, účinek se může dostavit až po několika hodinách od zahájení injekce.

Spolu se zavedením hormonů se přijímají terapeutická opatření k boji proti dehydrataci a šoku. Množství izotonického roztoku chloridu sodného a 5% roztoku glukózy první den je 2,5-3,5 litru. V případě opakovaného zvracení se doporučuje intravenózní podání 10-20 ml 10% roztoku chloridu sodného na začátku léčby a opakované podání v případě těžké hypotenze a anorexie. Kromě izotonického roztoku chloridu sodného a glukózy se v případě potřeby předepisuje polyglukon v dávce 400 ml, krevní plazma.

Nedostatečná účinnost léčby Addisonovy krize může být spojena s nízkou dávkou hormonálních léků nebo solných roztoků nebo s rychlým snížením dávkování léků. Použití prednisolonu místo hydrokortizonu, který má malý vliv na retenci tekutin, vede k pomalejší kompenzaci metabolických procesů během Addisonovy krize.

Komplikace hormonální terapie jsou spojeny s předávkováním léky. Nejčastějšími z nich jsou edémový syndrom, edém končetin, obličeje, dutin, parestézie, paralýza. Tyto příznaky jsou spojeny s hypokalemií a stačí snížit dávku přípravku DOXA nebo dočasně vysadit lék, přerušit podávání kuchyňské soli, aby se tyto příznaky zmírnily. V těchto případech se předepisuje chlorid draselný v roztoku nebo prášku až do 4 g/den, při akutní hypokalemii je indikováno intravenózní podání 0,5% roztoku chloridu draselného v 500 ml 5% roztoku glukózy. V případě mozkového edému se podává mannitol, indikují se diuretika. Předávkování glukokortikoidy je doprovázeno rozvojem psychických komplikací - od poruch nálady a spánku až po těžkou úzkost, někdy se vyskytující s halucinacemi. Snížení dávky kortikosteroidů na udržovací dávku obvykle tyto psychické projevy zastaví.

Provádí se symptomatická terapie. Pokud je krize způsobena infekčními onemocněními, používá se antibakteriální terapie širokospektrými antibiotiky a sulfanilamidovými léky. Pro kompenzaci kardiopulmonální insuficience se používají intravenózní infuze korglukonu a strofantinu v adekvátních dávkách pod kontrolou elektrokardiogramu.

Prognóza. Úmrtnost na krvácení do nadledvin je vysoká - až 50 %. Prognóza závisí na včasné a správné diagnóze. Včasná léčba vaskulárního kolapsu, sepse a dalších příčin akutní krize činí prognózu méně beznadějnou, nicméně po zotavení přetrvávají známky dysfunkce nadledvin a pacienti vyžadují celoživotní substituční terapii syntetickými analogy hormonů - kůry nadledvin.

Prevence akutní adrenální insuficience

Včasné rozpoznání a léčba počáteční nebo subakutní adrenální insuficience jsou důležité pro prevenci progrese krize. U pacientů s chronickým hypokorticismem lze zabránit rozvoji prekurzorů krize nebo akutního hypokorticismu během velkých i malých chirurgických zákroků, infekčních procesů, těhotenství a porodu. Z profylaktických důvodů se parenterální podávání glukokortikoidů a přípravků DOXA předepisuje v menších dávkách než při Addisonově krizi. Den před operací se hydrokortizon podává intramuskulárně v dávce 25-50 mg 2-4krát denně, DOXA - 5 mg/den. V den operace se dávka léku 2-3krát zvyšuje. Během operace se hydrokortizon podává - 100-150 mg intravenózně kapačkou a 50 mg intramuskulárně každé 4-6 hodiny po dobu 1-2 dnů. Parenterální podávání hydrokortizonu pokračuje po operaci 2-3 dny. Poté se postupně přechází na substituční terapii tabletami prednisolonu, kortizonu a DOXA. Zpočátku dávka překračuje obvyklou, délka léčby závisí na celkovém stavu pacienta. Když je odstraněna závažnost chirurgického stresu, je převeden na dávky léků užívaných před operací.