Léčba HIV / AIDS

Účelem léčby infekce HIV je maximalizovat život pacienta a zachovat jeho kvalitu. Průměrná délka života bez léčby u dětí je v 30% případů kratší než 6 měsíců, 75% dětí přežívá do 6 let věku a do 9 let do 50%.

Je nutné provést komplexní striktně individualizovanou léčbu pacientů s HIV infekcí, pečlivým výběrem antiretrovirových léků a včasnou léčbou sekundárních onemocnění. Plán léčby je sestaven s přihlédnutím ke stádiu patologického procesu a věku pacientů.

Léčba se provádí ve třech směrech:

• vliv na virus pomocí antiretrovirových léků (etiotropní);
• chemoprofylaxe oportunních infekcí;
• léčba sekundárních onemocnění.

Jádrem jmenování antiretrovirových léků je dopad na mechanismy replikace HIV, které přímo souvisejí s životními cykly viru.

Používají se čtyři třídy antiretrovirových léků, které inhibují replikaci viru v různých stádiích jeho životního cyklu. První dvě třídy zahrnují nukleosidové a nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy. Tyto léky narušují virový enzym, reverzní transkriptázu, která konvertuje HIV RNA na DNA. Třetí třída zahrnuje inhibitory proteázy, které působí při sestavování nových virových částic a brání tvorbě plnohodnotných virionů, které mohou infikovat jiné hostitelské buňky. Nakonec čtvrtá třída zahrnuje léky, které brání připojení viru k cílovým buněčným inhibitorům fúze, interferonům, induktorům interferonu - cykloferonu (meglumin akridon acetátu).

Monoterapie se používá pouze jako chemoprofylaxe přenosu viru z matky na dítě během prvních 6 týdnů života. V tomto případě, chemoprofylaxe dítě narozené HIV infikovaných žen, které začínají v prvních 8-12 hodin života a provedených AZT. Přípravek ve formě sirupu podáván perorálně v dávce 2 mg / kg tělesné hmotnosti každých 6 hodin. V nemožnost požití azidothymidin injekcí v dávce 1,6 mg / kg každých 6 hodin. Chemoprofylaxe také být prováděna v nevirapinu sirupu v průběhu prvních 72 hodin života v poměru 2 mg / kg (v případě, že matka neobdržel chemoprofylaxe během těhotenství a / nebo při porodu - s pervyg dní).

Ve všech ostatních případech by mělo být při léčbě dětí infikovaných HIV použito kombinace antiretrovirových léků různých tříd. Přednost se dává kombinaci vysoce aktivní (agresivní) terapie třemi léky, včetně různých kombinací inhibitorů reverzní transkriptázy a inhibitorů proteázy.

Antiretrovirová terapie se zahajuje s akutní infekcí HIV ve zjevné formě, stejně jako u klinických projevů infekce HIV (B, C, CDC) bez ohledu na věk a virovou zátěž.

Navíc k rozvoji klinických symptomů cílových indikací pro terapii může být vysoká nebo zvýšení hladiny HIV RNA a rychlý pokles v procentech CD4 + T buněk na úrovni odpovídající mírným imunosuprese (2 imunitní kategorie, CDC). Nicméně úroveň HIV RNA, která by mohla být považována za bezpodmínečnou indikaci pro začátek léčby, není určována u malých dětí.

Kritériem pro účinnost léčby je zvýšení CD4 + T-lymfocytů, ne méně než 30% z počáteční úrovně po 4 měsících léčby u pacientů, kteří dříve obdrželi anti-HIV léky, a snížení virové nálože o 10 krát po 1-2 měsících léčby. Tím, 4 měsíců virové zátěže by měl být snížen alespoň o faktor 1000 a 6 měsíců - na nedetekovatelné hladiny. S ohledem na klinických kritérií účinnosti léčby, z důvodu pomalé dynamiky progrese choroby HIV nebo výskytu sekundárního onemocnění během prvních 4-8 týdnů léčby není vždy znakem její nedostatečnosti a nemůže být dostatečně objektivní.

Neméně důležitým úkolem při léčbě pacientů s infekcí HIV je potlačení oportunní (oportunistické) flóry, která komplikuje průběh základního onemocnění a ohrožuje život pacienta. Za tímto účelem se široce používají antibakteriální léky, včetně různých antibiotik, sulfonamidů a dalších.

K léčbě infekce HIV se používá specifická antiretrovirová terapie. Účelem kombinace (vysoce aktivní) antiretrovirová terapie (HAART), HIV, je maximální potlačení replikace viru na nedetekovatelné hladiny maximální dlouhodobé, pro udržení nebo obnovení imunitního systému, jakož i prevenci progrese onemocnění a komplikace HIV (oportunní infekce).

Správně zvolená první schéma terapie dává nejlepší efekt a dítě může být na něm po mnoho let. U nesprávně vybraných léků je potřeba nahradit léčbu. Při každé následné výměně léků se účinnost antiretrovirové terapie snižuje o 20-30%.

To má zvláštní význam pro léčbu dětí infikovaných HIV, protože počet antiretrovirových léků v dětské praxi je omezen.

V současné době existují následující hlavní doporučení pro léčbu dětí s HIV ve světě:

• "Doporučení týkající se antivirové terapie infekce HIV u dětí", USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Doporučení k antivirové terapii infekce HIV u dětí" PENTA, 2004 - Evropské doporučení;
• "Protokoly WHO pro země SNS o poskytování péče a léčby HIV a AIDS", březen 2004.

Podle zkušeností z praxe jsou nejprogresivnější z výše uvedených amerických doporučení založených na výsledcích nejnovějších klinických studií. Evropské doporučení shrnují zkušenosti s léčbou infekce HIV u dětí, které se v evropských zemích shromažďují. Přístupy k taktikám léčby HIV v amerických a evropských doporučeních jsou velmi podobné.

Absolutní náznaky nástupu HAART jsou klinické projevy infekce HIV a / nebo závažné imunodeficience.

Při rozhodování o použití specifické terapie musí lékař vzít v úvahu skutečnost, že přípravek HAART je předepsán dítěti po celý život (kontinuální léčba), obsahuje alespoň tři léky s režimem 2-3krát denně. Proto by měl být přípravek HAART podáván pouze podle indikací s ohledem na individuální charakteristiky každého dítěte a průběh infekce HIV v každém jednotlivém případě.

Proto by HAART mělo být přiděleno kvalifikovaným specialistům pouze na absolutní indikaci, s připraveností rodiny dítěte na zahájení léčby. Klíčem k úspěchu antiretrovirové terapie je touha rodičů na léčbu jejich dítěte a přísné dodržování lékařských předpisů.

Neodborné předepisování přípravku HAART může výrazně snížit kvalitu života dítěte.

U dětí prvního roku života je hlavním kritériem pro předepisování léčby stupeň imunosuprese. Úroveň virové zátěže u kojenců není indikací pro jmenování HAART.

Množství HIV RNA u kojenců je významně vyšší než u starších dětí a dospělých a klinické projevy infekce HIV mohou být poměrně vzácné. Úroveň virové zátěže HIV není prognostickým kritériem pro průběh onemocnění u dětí v prvním roce života.

Současně je závažná imunodeficience, bez ohledu na úroveň virové zátěže, prognosticky nepříznivým příznakem a je indikací pro jmenování HAART.

Indikace pro HAART u dětí mladších 12 měsíců (Pokyny pro antiretrovirovou léčbu infekce HIV u dětí, CDC 2005)

Klinické kategorie	CD4 T lymfocyty	Vírusová zátěž	Doporučení
Přítomnost příznaků (klinické kategorie A, B nebo C)	<25% (imunologická kategorie 2 a pi 3)	Jakékoliv	Zacházet
Asymptomatická fáze (kategorie I)	> 25% (imunologická kategorie 1)	Jakékoliv	Možnost terapie

Indikace pro časný HAART u dětí> 1 rok

Klinické kategorie	CD4 T lymfocyty	Vírusová zátěž	Doporučení
AIDS (klinická kategorie C)	<15% (imunologická kategorie 2 nebo 3)	Jakékoliv	Zacházet
Přítomnost příznaků (klinické kategorie A. B nebo C)	15% -25% (imunologická kategorie 2)	> 100 000 kopií / ml	Možnost terapie
Asymptomatická fáze (kategorie N)	> 25% (imunologická kategorie I)	<100 000 kopií / ml	Terapie není zapotřebí

U dětí starších než 1 rok s vymezením HAART se vedle stupně imunosuprese také zohledňuje úroveň virové zátěže. Podle Spojených států a Evropy se riziko vývoje AIDS a úmrtí během této věkové skupiny v této věkové skupině prudce zvyšuje s virovou zátěží vyšší než 100 000 kopií / ml.

Kombinovaná antivirová terapie pro děti s HIV se začala provádět od roku 1997.

Léčba HIV infekce zahrnuje základní terapii (která je určena stupněm onemocnění a hladinou CD4 lymfocytů), stejně jako léčba sekundárních a souběžných onemocnění.

V současné době je hlavní složka při léčení infekce HIV je antiretrovirová terapie, které mohou být použity, aby se dosáhlo řízeného průběh nemoci, tedy stav, kdy přes nemožnost úplného vyléčení, je možné zastavit pregressirovanie onemocnění. Antiretrovirová terapie by měla být podávána po celý život, nepřetržitý průběh.

Podmínky pro předepisování HAART (návod PENTA k antiretrovirové terapii, 2004)

Děti

1. Klinický
   • Začněte všechny děti ve fázi B nebo C (AIDS) od CDC
2. Náhradní značky
   • Spuštění všech dětí s CD4 <25-35%
   • Doporučuje se začít s virovou zátěží> 1 milion kopií / ml

Děti ve věku 1-3 let

1. Klinický
   • Začínat se všemi dětmi ve fázi C (AIDS)
2. Náhradní značky
   • Začněte všechny děti s CD4 <20%
   • Doporučuje se začít s virovou zátěží> 250 000 kopií / ml

Děti ve věku 4-8 let

1. Klinický
   • Začínat se všemi dětmi ve fázi C (AIDS)
2. Náhradní značky
   • Začněte všechny děti s CD4 <15%
   • Doporučuje se začít s virovou zátěží> 250 000 kopií / ml

Děti ve věku 9-12 let

1. Klinický
   • Zahajte všechny děti a stupeň C (AIDS)
2. Náhradní značky
   • Začněte všechny děti s CD4 <15%
   • Doporučuje se začít s virovou zátěží> 250 000 kopií / ml

Dospívající ve věku 13-17 let

1. Klinický
   • Začínat se všemi dětmi ve fázi C (AIDS)
2. Náhradní značky
   • Začněte všechny dospívající s CD4 abs. Množství 200-350 buněk / mm ³

Během léčby jsou prováděny průzkumy, jejichž účelem je sledovat jejich účinnost a bezpečnost. Plánovaným způsobem se tato vyšetření provádí 4 a 12 týdnů po zahájení léčby a poté každých 12 týdnů.

Používají se následující skupiny antiretrovirových léků:

1. Přípravky blokující proces reverzní transkripce (syntéza virové DNA na matrici virové RNA) - inhibitory reverzní transkriptázy. Mezi nimi jsou rozlišována dvě skupiny léčiv:
   • nukleosidové analogy (NRTI), modifikovaná molekula nukleosidy) začlenění do syntetizovaného řetězce DNA a zastavení jeho další sestavu: azidothymidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), kombivir;
   • non-nukleosidové analogy (NNRTI), které blokují virový enzym nezbytný pro reverzní transkripci - reverzní transkriptáza: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Léky, které inhibují tvorbu úplných proteinů z HIV a v konečném důsledku i montáž nových virů - inhibitory proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Léky, které ovlivňují receptory používané tímto virem k infiltraci HIV do hostitelské buňky, jsou inhibitory fúze.

Mnoho z těchto léků se používá ve formě různých lékových forem (včetně léků určených pro léčbu malých dětí). Dále jsou registrovány kombinované přípravky obsahující dvě nebo více léčiv v jedné tabletě (tobolka).

Kombinace dvou NRTI je základem různých režimů antiretrovirové terapie.

U dětí se doporučují léčebné režimy, včetně 2 NRTI a 1 IP nebo 2 NRTI a 1 NNI0T.

Při výběru optimální léčebný režim pro konkrétního pacienta se bere v úvahu: účinnost a toxicitu léků, možnost kombinovat dohromady, snášenlivost pacientem, snadnost užívání drog - dušnost přijímací kombinace antiretrovirální léky s léky, které jsou používány (nebo která mají být použita, je to možné) pro léčbu sekundární a související nemoci pacienta.

K vyhodnocení účinnosti HAART se používají klinická a laboratorní kritéria.

Z laboratorních kritérií pro hodnocení účinnosti léčby je nejintenzivnější úroveň hladiny CD4 lymfocytů a koncentrace HIV RNA.

Když se vhodně zvolí tak, HAART má 4-3 týdny po zahájení předpokládá, že snížení hladiny RNA HIV od přibližně 10 krát, a 12-24 týdnů léčby pod určitou úroveň (pod 400 nebo 50 kopií na ml). Počet CD4 lymfocytů se také zvyšuje o 12-24 týdnů od nástupu HAART.

Dále s účinným HAART by hladina HIV RNA měla být pod úrovní detekce, ale je možné, že nepřesahuje 1000 kopií / ml. Ani zvýšení hladiny CD4-lymfocytů nezhoršuje sekundární onemocnění.

Pokud HAART je neefektivní, a to nezahrnuje porušování podání léku, brát drogy a antagonisty apod, doporučujeme provést test rezistence viru na léky, a jmenování nového léčebného režimu na základě výsledků tohoto testu.

Předpověď počasí

Velmi těžké. U klinicky exprimovaných forem je letalita asi 50%. Od diagnózy až po smrt, od 2-3 měsíců do 2 let a více. V žádném případě nejsou normální imunitní funkce obnoveny spontánně nebo pod vlivem léčby. Mezi pacienty diagnostikovanými před rokem 1982 zemřelo až 90%. Nedávno se však objevily zprávy o příznivější prognóze, zejména v případě infekce HIV druhého typu. Pacienti s Kaposiho sarkom mají lepší prognózu než pacienti s oportunními infekcemi. Existuje názor, že pacienti s Kaposiho sarkom mají menší poškození imunitního systému.

Prognóza u dětí je vážnější než u dospělých. Děti umírají z oportunních infekcí a zřídka z Kaposiho sarkomu a dalších blastomů.