Léčba uveitidy

V případě uveitidy pro prevenci chronických, bilaterální oční léze a recidivy uveitidy jsou důležité časné etiologické diagnóza, včasné začala etiotropic a patogenetickou léčbu s využitím nástrojů a náhradní immunokorrigiruyuschih imunoterapie.

Hlavním důvodem léčby uveitidy je prevence vzniku komplikací, které ohrožují ztrátu zraku a léčení choroby, která je základem patologických změn (je-li to možné). Existují 3 skupiny léků: mydriatica, steroidy, systémové imunosupresivní léky. Antimikrobiální a antivirové léky se také používají k léčbě uveitidy infekční etiologie.

Midriatiki

Krátkodobě působící drogy

• Tropicamid (0,5% a 1%), trvání účinku až 6 hodin.
• Cyklopentol (0,5% a]%), trvání účinku až 24 hodin.
• Fenylefrin (2,5% a 10%), trvání účinku až 3 hodiny, ale bez cykloplegického účinku.

Prodloužený účinek: Atropin 1% má silný cykloplegický a mydriatický účinek, trvání účinku je přibližně 2 týdny.

Indikace pro použití

1. Zmírnit nepohodlí, eliminovat křeč ciliárního svalu a svěrače pomocí atropin, ale to se nedoporučuje používat víc než 1-2 med. Pokud se objeví známky uvolnění zánětlivého procesu, je nutné tuto léčbu nahradit krátkodobým midrakem, například tropikamidem nebo cyklopentolátem.
2. Aby se zabránilo vzniku zadní synechiky, používají se krátkodobě působící mydriatica. S chronickou přední uveitidou a mírným zánětem se podávají jednou za noc, aby se zabránilo narušení ubytování. Zadní synechie se však mohou také vytvářet s dlouhotrvajícím žákem. U dětí může prodloužená atropinace způsobit rozvoj amblyopie.
3. Pro mezery vytvořené synechií použije intenzivní instilací mydriatika (atropin, fenylefrin) nebo subkonyuiktivalnye injekce (adrenalin, atropin a prokain).

Steroidní léky v léčbě uveitidy

Steroidy jsou hlavní součástí léčby uveitidy. Varianty určení: topicky, v podobě kapiček nebo masti, injekce parabulbarů, intravitreální injekce, systémově. Zpočátku, bez ohledu na způsob podávání, jsou steroidy předepisovány ve vysokých dávkách, následované postupným poklesem v závislosti na aktivitě zánětlivého procesu.

Lokální použití steroidních léčiv v léčbě uveitidy

Steroidy jsou předepisovány lokálně v přední uveitidě, protože jejich terapeutická koncentrace je vytvořena před čočkou. Je výhodné používat silné steroidní přípravky, jako je dexamethason, betamethason a prednisolon, na rozdíl od fluorometolonu. Léčivé roztoky pronikají do rohovky lépe než suspenze nebo masti. Avšak masť může být skladována v noci. Četnost podávání očních kapek závisí na závažnosti zánětlivého procesu a může se měnit od 1 kapek každých 5 minut až po 1 kapku 1 denně.

Léčba akutní přední uveitidy závisí na závažnosti zánětlivého procesu. Zpočátku se léčba provádí každých 15 minut několik hodin a potom se dávka postupně snižuje na několik dní denně po dobu několika dní. Pokud aktivita zánětlivého procesu poklesne, frekvence instilace se sníží na 1 kapku týdně a zastaví kopání za 5-6 týdnů. Za účelem rozpuštění fibrinového exsudátu a zabránění následného vývoje glaukomu v pupilárním bloku se pomocí injekční jepravy do přední komory vstřikuje aktivátor tkáňového plazminogenu (12,5 ug v 0,1 ml).

Léčba chronické přední uveitidy je poměrně komplikovaná vzhledem k existenci zánětlivého procesu po dobu několika měsíců a někdy i let. Když se proces zhoršuje (buňky ve vlhkosti přední komory +4), léčba se provádí stejně jako při akutní přední uveitidě. Když se proces uklidní (buňky ve vlhkosti až do +1), množství instilace se sníží na 1 kvapku za měsíc a následuje zrušení.

Po ukončení léčby by měl být pacient vyšetřen několik dní, aby se potvrdilo, že neexistují známky rekurentní uveitidy.

Komplikace steroidů

• glaukom;
• Katarakta způsobená užíváním steroidních léků jak lokálně tak i systémově. Riziko rozvoje katarakty závisí na dávce a režimu léku;
• komplikace z rohovky jsou časté, zahrnují sekundární bakteriální nebo plísňové infekce, keratitidu způsobenou virem herpes simplex, roztavení rohovky, což je způsobeno inhibicí syntézy kolagenu;
• Systémové komplikace způsobené dlouhodobým užíváním drog se často vyskytují u dětí.

Parabulární injekce steroidů

Výhody nad místní aplikací:

• Podporuje dosažení terapeutické koncentrace za čočkou.
• Vodné roztoky léků nejsou schopny proniknout do rohovky topicky, ale pronikat transsklelově s parabulbarovými injekcemi.
• Dlouhodobý účinek se dosahuje podáváním takových léků, jako je triamcinolon acetonid (Kenalog) nebo methylprednisolonacetat (denomedron).

Indikace pro použití

• Akutní přední uveitida závažného stupně, zejména u pacientů s ankylozující spondylitidou, s fibrinózním exsudátem v přední komoře nebo hypopionem.
• Jako další nástroj při léčbě chronické přední uveitidy, při absenci pozitivní dynamiky lokální a systémové terapie.
• Periferní uveitida.
• Nedostatek souhlasu pacienta s lokální nebo systémovou terapií.
• Chirurgická intervence s uveitidou.

Konjunktivální anestezie

• instilace lokálního anestetika, například ametokainu, každou minutu s intervalem 5 minut;
• Malá bavlněná koule namočená v roztoku ametokainu nebo jiné látky se umístí do spojivkového vaku na straně injekce s expozicí 5 minut.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Přední injekce subtenoinů

• v injekční stříkačce o objemu 2 ml se vloží 1 ml steroidního přípravku a vloží se jehla o délce 10 mm;
• pacient je požádán, aby se podíval na stranu naproti místu vpichu (častěji - nahoru);
• anatomické pinzety zachycují a zvedají spojivku s kapslí čepu;
• V určité vzdálenosti od oční bulvy se jehla injektuje přes spojivku a kapsli čepu v okamžiku jejich zachycení;
• pomalu injektován 0,5 ml léku.

[9], [10], [11], [12]

Subtenonová injekce

• v injekční stříkačce s objemem 2 ml se shromáždí 1,5 ml steroidního přípravku, vloží se 16 mm jehla;
• pacient je požádán, aby se podíval na stranu naproti místu vpichu: nejčastěji do nosu, pokud je injekce provedena do horního kvadrantu;
• propíchnutí bulbární spojovky vytváří v bezprostřední blízkosti oční bulvy, jehla směřuje k oblouku oběžné dráhy;
• Pomalu zatlačte jehlu dozadu a držte ji co nejblíže k oční kouli. Aby se zabránilo poškození oka, jsou prováděny světelné přerušované pohyby s jehlou a pozorována oblast končetiny: posunutí oblasti končetiny označuje perforaci skler.
• pokud není možné jehlu dále posunout, lehce zatáhněte píst a pokud není injekční stříkačka v krvi, podávejte 1 ml léku. Pokud je jehla daleko od oční bulvy, nemusí mít dostatek absorpce steroidní látky sklerou.

Jako alternativní metodu řezte spojivku a kapsli čepu a podávejte lék slepým subtentem nebo kanylou.

Intravitreální injekce steroidních léků

Intravitreální injekce steroidního léčiva triamcinolon acetonidu (2 mg v 0,05 ml) pokračuje v studiu. Lék byl úspěšně použit pro léčbu cystického makulárního edému při chronické uveitidě.

Systémová terapie steroidy

Systémová terapie uveitidy:

• Uvnitř prednisolonu 5 mg. Pacienti s vysokou kyselostí žaludeční šťávy jsou předepsané potahované tablety;
• injekcí adrenokortikotropního hormonu jsou předepsány pacientům, pokud není účinek užívání drogy uvnitř.

Indikace pro použití při systémové terapii uveitidy

• Trvalá přední uveitida, rezistentní na lokální terapii včetně injekce.
• Periferní uveitida, odolná proti podtónové injekci.
• Některé pily posteriorní uveitidy nebo panovitidy, zejména se závažnými bilaterálními lézemi.

Obecná pravidla pro předepisování:

• Začněte s velkými dávkami léku, postupně je snižujte.
• Doporučená počáteční dávka prediisolonu je 1 mg na kg tělesné hmotnosti, přičemž dávka je 1krát ráno.
• Při poklesu aktivity zánětlivého procesu se dávka léčiva po několika týdnech postupně snižuje.
• Při určování léku po dobu kratší než 2 týdny není nutné postupné snížení dávky.

Nežádoucí účinky systémové terapie závisí na délce léčby:

• krátkodobá léčba může vést k dyspeptickým a duševním poruchám, nerovnováze elektrolytů, aseptické nekróze pokožky hlavy a boků. Někdy se vyvine hyperosmolární hyperglykemická kóma;
• dlouhodobá léčba vede k rozvoji statusu cushingoidů, osteoporózy, růstu dětí, exacerbace nemocí, jako je tuberkulóza, diabetes, myopatie a vzhled katarakty.

Imunosupresivní léky

Imunosupresivní léky se dělí na: antimetabolické (cytotoxické), inhibitory T buněk.

Indikace pro použití:

1. Uveitida s hrozbou ztráty zraku, bilaterální, neinfekční etiologie s častými exacerbacemi bez účinků steroidní terapie.
2. Výrazné vedlejší účinky v důsledku použití steroidních léků. Při počáteční jmenování správně vybrané dávky imunosupresivního léčiva je trvání přijetí 6 až 24 měsíců. Pak postupně snižte dávku a zrušíte ji v příštích 6-12 měsících. Někteří pacienti však potřebují delší trvání léčby při sledování aktivity zánětlivého procesu.

Antimetabolik

Azatioprin

• indikace: Behcetova nemoc:
• dávka: 1-3 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (tablety po 50 mg) ráno nebo dávka je individuálně zvolena;
• nežádoucí účinky: potlačení růstu kostí, gastrointestinální a hepatotoxické komplikace;
• kontrola: celkový krevní test každých 4-6 měsíců a definice funkce jater každých 12 ked.

Methotrexát

• indikace: skupina chronické uveitidy neinfekční etiologie, rezistentní na steroidní terapii;
• dávka: 7,5-25 mg jednou týdně;
• nežádoucí účinky: potlačení růstu kostí, hepatotoxické projevy, pneumonie. Při užívání léku v malých dávkách jsou vzácné, často se vyskytují gastrointestinální poruchy;
• kontrola: kompletní krevní test a studie funkce jater jednou za 1-2 měsíce.

Mykofenolát mofetil

• údaje: nebyly plně studovány. Je určen k použití jako k alternativním prostředkům;
• dávka: 1 g 2krát denně;
• nežádoucí účinky: gastrointestinální poruchy a potlačení růstu kostí;
• kontrola: celkový krevní test první týden po dobu 4 týdnů, pak - méně často.

[13], [14], [15]

Inhibitory T buněk

Ciclosporin

• indikace: Behcetova choroba, periferní uveitida, Vogt-Koyanagi-Haradův syndrom, Birdshoi chorioretinitis, sympatická oftalmie, retinální vaskulitida;
• dávka: 2-5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti 1 krát ve 2 rozdělených dávkách;
• vedlejší účinky: hyetenze, hirsutismus, hyperplázie gingivální sliznice, nefro- a hepatotoxické poruchy;
• kontrola: měření krevního tlaku, obecný krevní test a stanovení funkce jater a ledvin.

Takrolimus (FK 506)

• údaje: nebyly plně studovány. Používá se jako alternativa k cyklosporinům v případě absence pozitivního účinku na jejich použití nebo výskytu výrazných vedlejších účinků;
• Dávka: 0,05-0,15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti 1 den za den;
• nežádoucí účinky: nefrotoxické a gastrointestinální poruchy, hyperglykémie, neurologické poruchy;
• kontrola: sledování krevního tlaku, funkce ledvin, stanovení glykémie týdenně, pak - méně často.

Prevence uveitidy

Prevence uveitidy je složitým problémem souvisejícím s odstraněním účinků nepříznivých environmentálních faktorů a také s posílením ochranných mechanismů. Vzhledem k tomu, že intrauterinní a časná infekce dětí je možná, stejně jako chronické lidské kontaminanty různými virovými a bakteriálními patogeny v důsledku jejich širokého rozšíření v přírodě, hlavní opatření pro prevenci uveitidy by měla zahrnovat:

1. prevence nemocí a čerstvé exacerbace chronické infekce (toxoplazmózy, tuberkulózy, herpes, cytomegaloviru, viru zarděnek, chřipka, atd) u těhotných žen, zejména v rodině a jiných ložisek infekce;
2. eliminace faktorů vlivů na životní prostředí (podchlazení, přehřátí, pracovních úrazů, stresu, alkoholu, poranění oka), a to zejména u pacientů, kteří trpí častými nachlazení, chronické infekce, různými formami alergií, onemocnění syndromic meningoentsefalitamm;
3. předcházení přenosu infekce u vnímavých osob s přihlédnutím k zdrojům a způsobům infekce s ohledem na typ infekčního agens, zejména v období epidemického šíření virových a bakteriálních infekcí v dětských skupinách, zdravotnických zařízeních.