Lyme nemoc (vápno-borelióza)

Lymská nemoc (Ixodes klíšťové Lymské nemoci, systémové LB, LB) - zánětlivé onemocnění způsobené spirochet a klíšťové; je charakterizována časnými kožními lézemi a chronickým migračním erytémem (HME), po kterých se po týdnech a měsících po infekci mohou vyvinout patologické změny v nervovém systému, srdeční a kloubní. Diagnóza Lyme choroby je zpočátku klinická, ale může být použito detekce titrů protilátek během onemocnění a zotavení. Léčba lymské nemoci se provádí pomocí antibiotik, jako je doxycyklin nebo v těžkých případech ceftriaxonem.

Kódy ICD-10

• A69.2. Lyme nemoc. Chronický migrační erytém způsobený Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Akrodermitida je chronická atrofická.
• M01.2. Artritida u lymské nemoci.

Co způsobuje Lyme nemoc?

Lyme nemoc (vápno-borelióza) byla zjištěna v roce 1975, kdy bylo zaznamenáno několik případů v oblasti Old Lyme v Connecticutu. Od té doby čelila v 49 amerických státech, a to zejména v podobě kontaktních ohnisek v severovýchodním pobřeží od Massachusetts Maryland, Wisconsin, Minnesota, Kalifornie a Oregon. To je také známé v Evropě a nachází se na území bývalého SSSR, v Číně, v Japonsku. Lidé onemocní obvykle během léta nebo začátkem podzimu, bez ohledu na pohlaví či věk, i když ve většině případů vliv na děti a mladé lidi žijící v zalesněné oblasti.

Vápno-borelióza je přenášena Ixodes Scapularis, klíštětem jelena. Ve Spojených státech je přirozeným rezervoárem infekce zejména křečci s bílými nohama, jsou primárním rezervoárem a preferovaným hostitelem pro nymfy a larvy klíšťat. Jelen jsou mistři dospělých roztočů, ale nenosí Borrelia. Jiní savci (např. Psi) mohou být náhodnými hostiteli a mohou se vyvinout Lyme choroba. V Evropě jsou majitelé ovce, ale nikdy se neublíží.

B. Burgdorferi proniká kůží místo kousnutí klíštěte. Po inkubační době trvající 3 až 32 dní se rozšiřují v kůži kolem kousnutí po lymfatických cestách (oblastní lymfadenopatie) nebo s průtokem krve do dalších orgánů a oblastí pokožky. Poměrně malý počet mikroorganismů v tkáních naznačuje, že většina klinických projevů onemocnění je spjata s hostitelskou imunitní odpovědí spíše než poškozující roli mikroorganismů.

Jaké jsou symptomy lymské nemoci?

Lyme nemoc má tři fáze: časně lokalizované, časné rozšiřování, pozdě. Časné a pozdní stadia jsou obvykle děleny asymptomatickým obdobím.

Chronické erythema migrans (CME) - nejdůležitější klinické příznaky lymské boreliózy, 75% pacientů začíná s výskytem červených skvrn nebo papuly, obvykle na proximálních částí končetin nebo na trupu (zejména na stehnech, hýždích, podpaží), mezi 30-32- m den po kousnutí klíštěte. Tato formace se zvyšuje (až 50 cm v průměru), často světle ve středu. V polovině případů hned po prvním skvrny objeví mnoho takových kožních lézí, ale menší a bez zatvrdnutí ve středu. Kultivace biopsie těchto sekundárních lézí může být pozitivní a označují místní šíření infekce. Chronické erythema migrans obvykle trvá několik týdnů; v období zotavení jsou možné rychlé erupce. Nebyly pozorovány změny sliznic.

Příznaky lymské boreliózy v časné fázi osvětu začne za pár dní v týdnů po primární lézí, když se bakterie šíří do celého těla. Nejčastěji doprovází CME (někdy předchází několik dní) Příznak připomínající syndrom podobné chřipce včetně slabost, malátnost, zimnice, horečka, bolest hlavy, ztuhlost krčních svalů, bolesti svalů a kloubů. Protože symptomy lymské nemoci jsou často nespecifické, diagnóza není vždy stanovena; potřebují vysokou bdělost. V této fázi je Frankova artritida vzácná. Méně často bolesti zad, nevolnost a zvracení, bolest nebo bolest v krku, lymfadenopatie a splenomegalie. Většina symptomů se pak objeví, pak zmizí, s výjimkou slabosti a malátnosti, které nezůstávají po celé týdny. U některých pacientů se objevují příznaky fibromyalgie. Erupce ve stejných místech, ale mnohem méně výrazné, může před útokem artritidy se objeví. Vyslovované neurologické poruchy vyvíjet přibližně u 15% pacientů během několika týdnů nebo měsíců, CME (často před artritidy).

Neurologické příznaky lymské boreliózy se vyvíjí v přibližně 15% pacientů během několika týdnů-měsíců na pozadí erythema migrans. Obvykle trvají několik měsíců a projdou bez stopy. Nejčastěji pozorované - sám a v různých kombinacích - lymfocytární meningitidy (pleocytózou v CSF asi 100 / ul), meningoencefalitida, neuritida kraniální nervy (zejména Bellova obrna, někdy bilaterální), smyslovým nebo motorickým radikulonevropatii.

Porušení funkce myokardu byla pozorována u 8% pacientů v průběhu několika týdnů po nástupu chronických erythema migrans. Spočívají v symptomatologie atrioventrikulární blok s nestabilní závažnosti (stupeň 1, Wenckebach blok, 3. Stupně), alespoň - myopericarditis se sníženou ejekční frakce levé komory a kardiomegalie.

U neléčených pacientů začíná pozdní fáze měsíce a roky po nástupu onemocnění. Artritida se vyskytuje u přibližně 60% pacientů s chronickým migračním erytemem několik týdnů nebo měsíců po jeho nástupu, ale někdy až později - až 2 roky. Přerušovaný edém a bolest v některých velkých kloubech, zejména v kolene, se obvykle opakují několik let. Edém je výraznější než nežná; horké, někdy zčervenání. Bakerovy cysty mohou být tvořeny a roztrhány. Takové migrující erytém doprovázející chronické příznaky lymské boreliózy je únava, malátnost, a zvýšení teploty malé může předcházet nebo doprovázet exacerbace artritidy. Chronická artritida kolenního kloubu (více než 6 měsíců) se rozvíjí u 10% hrud. Mezi další později (po letech) pozorovaných účinků chronické atrofické acrodermatitis vhodného k antibiotické léčbě a chronické neurologické poruchy, jako je neuropatie, encefalopatie, zhoršení paměti, spánku.

Jak je diagnostikována Lyme nemoc?

Izolace patogenu z tkání nebo tělesných tekutin je zřídka možné; měly by být použity k diagnostice jiných patogenů. Identifikace titru protilátek ve výšce onemocnění a během období regenerace má diagnostický význam. Je-li titr pozitivní, musí se potvrdit westernovým přenosem. Sérokonverze však může být pozdě - více než 4 týdny nebo někdy chybějící. Titr pozitivní IgG protilátky může hovořit o předchozí infekci. PCR analýza CSF a synoviální tekutiny často poskytuje pozitivní výsledky se zájmem těchto struktur. Diagnóza závisí na výsledcích obou testů a dostupnosti typických klinických údajů. Klasický erytém naznačuje Lyme nemoc, jestliže existují jiná data (nedávný kloknout, pobyt v endemické oblasti, typické systémové příznaky).

Při absenci vyrážky je diagnóza obtížná, protože zbývající symptomy lymské nemoci nemusí být vyjádřeny. Dříve rozšiřená fáze může napodobovat dětskou RA u dětí, reaktivní artritidu, atypickou RA u dospělých. Tato onemocnění mohou být vyloučeny v nepřítomnosti ranní ztuhlosti, podkožní uzliny, iridocyklitida, slizničních lézí revmatoidní faktor, antinukleární protilátky. Lyme nemoc, projevený muskuloskeletální chřipkovitý syndrom v létě může být jako erlichióza, rickettsióza přenášená klíšťaty. Absence leukopenie, trombocytopenie, zvýšené transaminázy a začlenění buněk do neutrofilů umožňují stanovit Lyme nemoc. V některých případech, zejména při migraci polyartritida s změny EKG (prodloužení PQ interval) nebo chorea (jako projev meningoencefalitidy), diferenciální diagnóza zahrnuje akutní revmatická horečka. Když nemoc Lyme je zřídka využit šelest na srdci, a žádný údaj o předchozí streptokokové infekci.

V pozdním stadiu není axiální skelet zapojen, na rozdíl od spondyloartropatie s poškozením periferních kloubů. Lyme nemoc může být příčinou Bellova obrna, fibromyalgie, chronický únavový syndrom a může simulovat lymfocytární meningitida, periferní neuropatie, a podobné syndromy chorob CNS.

V endemických oblastech může být u mnoha pacientů podezření na Lyme nemoc s artralgií, chronickou únavou, obtížemi koncentrace nebo jinými poruchami. Navzdory absenci anamnézy erytému nebo jiných příznaků časné lokalizované nebo rozšířené nemoci jsou tito pacienti skutečně nemocní. U těchto pacientů zvyšuje titr IgG protilátek kontakt v minulosti, ale ne trvalou infekci, což často vede k prodloužené a zbytečné antibiotické terapii.

Jak se léčí Lyme nemoc?

Antibakteriální léčba Lymeovy choroby přináší pozitivní výsledky ve všech stádiích onemocnění, ale je nejúčinnější v rané fázi. V pozdějších stadiích použití antibiotik umožňuje eradikaci bakterií u většiny pacientů, ale u některých z nich příznaky artritidy i nadále přetrvávají. Lyme nemoc u dětí se zachází podobně, ale doxycyklin by měl být vyloučen u dětí mladších 8 let; dávky dětí odpovídají tělesné hmotnosti. Doba trvání léčby v klinických studiích není definována a údaje z literatury jsou odlišné.

Léčba Lyme choroby antibiotiky u dospělých

Ranní Lyme nemoc

• Amoxicilin 500 mg třikrát denně per os 10-21 den nebo 1 g perorálně každých 8 hodin (někteří odborníci radí probenicidu přidá 500 mg orálně třikrát denně, to není nutné, v případě, že jmenovaný amoxicilin druhý režim)
• Doxycyklin se podává 2krát denně po dobu 10-21 dnů
• Cefuroxime-aksetil 500 mg perorálně 2krát denně 10-21 dnů
• Azithromycin 500 mg perorálně jednou denně po dobu 7 dní (méně účinný než u jiných režimů)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Neurologické příznaky

• Bellová paralýza (ne jiné neurologické projevy)
• Doxycyklin jako u časné meningitidy (s radikulopatií nebo encefalitidou nebo bez ní)
• Ceftriaxon 2,0 g IV jednou denně 14-28 dnů
• Benzylpenicilin 5 milionů jednotek IV každých 6 hodin 14-28 dnů
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně 14-28 dnů
• Chloramfenikol 500 mg perorálně nebo iv 4krát denně 14-28 dní

Když je postiženo srdce

• Ceftiakson 2 g IV jednou denně 14-28 dnů
• Penicilin G 20 milionů jednotek iv jednou denně 14-28 dní
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně 21 dní (s mírně exprimovanou kardiitis s prvním stupněm blokády srdce - PQ méně než 30 sekund, normální funkce komor)
• Amoxicilin 500 mg orálně třikrát denně, nebo 1 g perorálně každých 8 hodin po dobu 21 dnů (v mírně vyjádřené karditidy se srdeční blokádou prvního stupně - PQ je menší než 30 sekund, normální ventrikulární funkcí)

Artritida

• Amoxicilin 500 mg perorálně 4krát denně nebo 1 g perorálně každých 8 hodin a probenecid 500 mg orálně 4krát denně po dobu 30 dnů (pokud nejsou žádné neurologické léze)
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 30 dnů (pokud nejsou žádné neurologické léze)
• Ceftriaxon 2,0 g IV jednou denně 14-28 dnů
• Penicilin G 20 milionů jednotek iv jednou denně 14-28 dní

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Chronická atrofická akrodermitida

• Amoxicilin 1 g perorálně 1 denně denně 30 dní
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 30 dnů (pokud nejsou žádné neurologické léze)

1. Těhotné ženy mohou dostávat amoxicilin 500 mg / kg třikrát denně po dobu 21 dní. Žádná léčba se nevyžaduje u těhotných žen, které jsou séropozitivní, ale nemají klinické příznaky.
2. Bez neurologických, srdečních a kloubních poranění. Pro časnou Lyme nemoc, omezené na jednoduchý migrační erytém, stačí na 10 dní. Optimální doba trvání léčby není známa. Neexistují žádné kontrolované klinické studie po více než 4 týdny u jakýchkoli neurologických projevů lymské nemoci.

Symptomatická léčba Lyme choroby je založena na použití NSAID. Kompletní srdeční blok může vyžadovat umělý kardiostimulátor. Při značném otoku kolenního kloubu se z něj vypouští tekutina; doporučujeme používat berle. Pokud je artritida antibiotika kolenního kloubu neúčinná, artroskopická synovektomie může poskytnout dobré výsledky.

[13], [14], [15], [16]

Jak zabránit Lyme nemoci?

Lymskou chorobu lze předejít tím, že zabraňuje kousání klíšťat v endemických oblastech. Nymfy z roztočů, které infikují lidi, jsou extrémně malé a je obtížné je vidět. Jednou na kůži roztoč po několik dní pije krev. Přenos B. Burgdorferi nastane, když je klíštěte na místě uhryznutí déle než 36 hodin, což je velmi důležité pro jeho vyhledávání a odstranění.

Jediná perorální dávka doxycykinu v dávce 200 mg snižuje pravděpodobnost výskytu Lyme choroby, ale mnoho lékařů tuto léčbu nedoporučuje, ani ji nepoužívá pouze u pacientů s identifikovanými roztoči. Pokud je známo, že došlo ke skusu, měl by být pacient upozorněn na potřebu sledovat místo uhryznutí a pokud se objeví vyrážka, navštivte lékaře. Je mnohem obtížnější se rozhodnout, co s pacientem dělat, když chybí informace o skusu.

Vakcíny mají nedostatečný účinek, a proto jsou vyřazeny z prodeje.