Maligní neuroleptický syndrom: nouzová péče, prevence

Lidé, kteří jsou léčeni neuroleptickými, antikonvulzivními nebo antidepresivními látkami, mají vysoké riziko vzniku nebezpečných stavů, jako je neuroleptický syndrom. Tento syndrom se může vyskytnout během léčby - například po zvýšení dávky léčiva nebo při ostrém ukončení léčby - po určitém časovém období.

Vzhled neuroleptického syndromu je obtížné předvídat. Jeho léčba vyžaduje naléhavou lékařskou intervenci, protože smrtelný výsledek syndromu není neobvyklý.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

První zmínka o neuroleptickém syndromu pochází z 60. Let minulého století. Dnes lékaři rozpoznali tento syndrom jako jeden z nejnepříznivějších důsledků užívání antipsychotik. Letální úmrtnost pacientů se syndromem podle různých údajů může být 3-38% a v posledních letech bylo toto procento významně sníženo.

Výskyt neuroleptického syndromu podle zahraničních periodických lékařských publikací činí až 3,23% z celkového počtu pacientů podstupujících neuroleptickou léčbu. Během posledních několika let se výskyt syndromu výrazně snížil.

Nejčastěji se diagnostikuje neuroleptický syndrom u pacientů středního věku. U mužů je častější výskyt syndromu, asi 50%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Příčiny neuroleptický syndrom

Nejčastěji se poznamenat, neuroleptický syndrom vývoj při příjmu nadměrných dávek neuroleptik silný účinek (např., Ftorfenazin), zejména léčiv s prodlouženým (trvalé) nemovitosti.

To se však ne vždy děje: neuroleptický syndrom se může vyvinout s použitím jakéhokoliv neuroleptického léčiva, nicméně poněkud méně často.

Tento syndrom může být detekován po prudkém zvýšení dávky současně s dvěma nebo třemi antipsychotiky současně s kombinací neuroleptik s léky na bázi lithia.

Dědičné případy vývoje neuroleptického syndromu nebyly stanoveny, proto se tato teorie nepřihlíží.

Syndrom se často vyskytuje u pacientů s dříve diagnostikovanými poruchami psychiky: se schizofrenií, postižením, neurózami, s mentální nedostatečností atd.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Rizikové faktory

K urychlení nástupu neuroleptického syndromu mohou:

• organické poškození mozku;
• dehydratace těla;
• anorexie, těžké vyčerpání těla;
• dlouhé období hladovění nebo podvýživy;
• malokracii;
• po porodu.

Dokonce i zanedbatelné na první pohled mozkové poranění, které bylo podáno před několika lety, může ovlivnit citlivost na neuroleptickou léčbu. Z tohoto důvodu je riziko skupiny patří pacienti s perinatální poranění, poranění hlavy, infekční onemocnění mozku, degenerativní poškození mozku, stejně jako ti, kteří zneužívají alkohol.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patogeneze

Patogenetické vlastnosti neuroleptického syndromu nebyly zcela pochopeny. Mnoho odborníků naznačuje, že syndrom vzniká z blokády dopaminergních struktur v hypothalamu a bazálních gangliích a ne jako důsledek intoxikace neuroleptiky.

Někteří vědci vysvětlují, že zvýšení teploty - hlavní příznak syndromu - se objevuje kvůli vznikající rigiditě svalů a intramuskulárnímu hypermetabolizmu, což způsobuje zvýšenou produkci tepla.

V současné době, se sídlem konsensu mezi vědci, že vývoj neuroleptický syndrom důležitou úlohu poruchami imunity s další autoimunitní poruchy v CNS a viscerálních orgánech. Homeostatické poruchy se stávají hlavními příčinami těžkých poruch oběhu a vědomí, které mohou vést k smrti pacienta.

Navíc odborníci zjistili, že patogenetický mechanismus syndromu je spojen s hyperaktivitou sympatomadrenu a serotoninu.

[30], [31], [32]

Symptomy neuroleptický syndrom

Neuroleptický syndrom je charakterizován následujícími příznaky, které jsou označovány jako "tetrad" (čtyři znaky):

• zvýšení teploty (více než 37 ° C);
• celková svalová slabost;
• rozmazané vidění (možný rozvoj kómatu);
• poruchy autonomního nervového systému (pocení, bušení srdce a arytmie, poklesu krevního tlaku, kůže bledost, zvýšené slinění, respirační a močových cest).

Více než čtvrtina pacientů vykazuje kontrakci dystonických svalů a každý druhý pacient má třes v prstech a / nebo končetinách. Kromě toho mohou být pozorovány příznaky, jako je hypokinezie, nystagmus, poruchy řeči, otupělost, tonický spasmus žvýkacího svalstva, poruchy polykání, opistotonus.

U menších pacientů jsou pozorovány myoklonické křeče, hyperkineze, epileptické záchvaty.

První známky se mohou někdy objevit ve formě dehydratace - poklesu turgoru, suché kůže, suchosti ústní sliznice.

Klinický obraz roste a dosahuje svého limitu po dobu 1-3 dnů, avšak v některých případech je proces intenzivnější - několik hodin.

Kvůli značné slabosti svalů - včetně dýchacích cest - dochází k dyspnoe. Vyjádřený spasmus kosterního svalstva je schopen vyvolat rabdomyolýzu, která pokračuje se zvyšováním obsahu kreatin-fosfokinázy v krevním řečišti. Dále se pozoruje myoglobinurie, akutní renální selhání, metabolická acidóza a nedostatek kyslíku v tkáních. Jako komplikace mohou působit aspirační pneumonie, srdeční infarkt, septicemie, tromboembolie, šok, plicní edém, nekróza střeva, paralýza.

Etapy

Neuroleptický syndrom probíhá ve fázích, které mohou být u různých pacientů víceméně výrazné:

1. Stádia neuroleptického parkinsonismu je charakterizována třesavými končetinami, hlavou. Pohyby pacienta jsou omezené, svalový tón stoupá: svaly rovnoměrně odolávají ve všech fázích pasivního pohybu.
2. Akutní dystonický stav je jednou z extrapyramidových komplikací po podání antipsychotických léků. Stáda se projevuje nedobrovolnými pohyby ve formě kontraktilních křečí jednotlivých svalových skupin v celém těle.
3. Stáda akatízie je doprovázena dočasným nebo neustálým vnitřním vnímáním napětí motoru: pacient pocítí potřebu neustále provádět jakékoli pohyby nebo měnit pozici svého těla.
4. Stádia opožděné dyskineze je charakterizována hyperkinezí, která někdy zahrnuje obličejové svaly. Existuje násilná nedobrovolná motorická aktivita (častěji u starších pacientů).
5. Stage přímo neuroleptický syndrom.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Formuláře

• Maligní neuroleptický syndrom.

Většina odborníků je toho názoru, že maligní neuroleptický syndrom má hlavně centrální etiologii. Z toho vyplývá, že většina poruch se vyskytuje v subkortexu mozku.

Nicméně, významnou roli v procesu hraní a antipsychotických účinků na kosterní svalstvo, které by mohly vést k rozpadu myocytů (tzv rhabdomyolýza), a blokování periferních dopaminové receptory.

Neuroleptika zesilují blokaci centrálních dopaminových receptorů, což vede k významným poruchám motorické aktivity s tak důležitým rysem, jako je svalová rigidita.

Změna metabolismu dopaminu je naopak spouštěcím mechanismem při porušení autonomního nervového systému a srdeční aktivity.

Současně dochází k narušení téměř všech metabolických procesů, mění se propustnost hematoencefalické membrány. Reakce intoxikace jsou zahájeny, začíná cerebrální edém. V důsledku toho - vznik duševních poruch a selhání na vědomé úrovni.

• Extrapyramidový neuroleptický syndrom.

Extrapyramidový neuroleptický syndrom je kombinací neurologických příznaků, které se projevují především motorickými poruchami v důsledku použití neuroleptických léků. Tento termín zahrnuje také poruchy, které vyvolaly ošetření s jinými léky, které interferují s procesy dopaminergní aktivity: pro tyto léky zahrnují antidepresiva, antiarytmika, cholinomimetika léčiva na bázi lithia, antikonvulziva a antiparkinsonik.

Syndrom může být doprovázena žádnými extrapyramidových motorických poruch :. Parkinsonovy nemoci, třes končetin, dystonie, chorea, tiky, myoklonické záškuby, atd. Tyto příznaky spojenými s duševními poruchami.

• Syndrom neuroleptické nedostatečnosti.

Tento syndrom má mnoho dalších názvů - zvláště se často nazývá neuroleptický defekt nebo neuroleptický syndrom nedostatku. Vývoj syndromu je často zaměněn za schizofrenii, protože podobné známky:

• apatie;
• obecná retardace;
• pomalá reprodukce řeči;
• slabost;
• abulický syndrom;
• nedostatek motivačních a proaktivních faktorů;
• izolace, stažení do sebe;
• nepozornost a poruchy paměti;
• snížená emocionalita;
• lhostejnost, absolutní klid.

Často je tento stav komplikován psychotickými reakcemi ve formě depersonalizace a derealizace. Současně existují extrapyramidové poruchy, depresivní stav (deprese, špatná nálada), podrážděnost, poruchy spánku, fóbie.

• Akutní neuroleptický syndrom.

V srdci neuroleptického syndromu leží akutní nedostatek dopaminu - průběh tohoto stavu se stále zvyšuje a rychle. Klinický obraz roste a dosahuje svého limitu po dobu 1-3 dnů, avšak v některých případech je proces intenzivnější - několik hodin.

Proto by měla být pomoc s neuroleptickým syndromem poskytována co nejdříve a rychleji - protože to závisí nejen na zdraví, ale také na životě pacienta.

Takzvaný chronický neuroleptický syndrom zahrnuje období tardivní dyskineze, která se vyskytuje přibližně u 20% pacientů, kteří podstupují pravidelné léčení neuroleptiky, stejně jako 5% pacientů, kteří berou tyto léky po dobu jednoho roku. Jinými slovy, chronický průběh syndromu zahrnuje onemocnění, které nemají tendenci k regresu během šesti měsíců po ukončení léčby neuroleptiky.

[39], [40], [41], [42]

Komplikace a důsledky

Pozdní příznaky neuroleptického syndromu se mohou po dlouhém období projevovat - takové zpožděné projevy jsou pacientovi obvykle "fixovány" po dlouhou dobu a někdy po celý život.

Takové projevy jsou zcela typické. Nejčastěji je to:

• zpomalení pohybů, gest;
• inhibice přirozených reakcí;
• chůze robota;
• nejisté, nestabilní pohyby;
• zpomalení mimických reakcí;
• zpomalení duševních procesů;
• zhoršení kognitivních procesů.

Stupeň socializace člověka je výrazně snížen. Často pozorované hyperkinetické obsesivní pohyby, které jsou důsledkem změny svalového tónu.

V nejnepříznivějších případech je neuroleptický syndrom komplikovaný:

• otok mozku;
• otok plic;
• nedostatečná funkce kardiovaskulárního systému;
• akutní dysfunkci ledvin a jater.

Tyto komplikace mohou způsobit smrtelné následky.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Diagnostika neuroleptický syndrom

Diagnóza je často zpožděná, protože v mnoha případech není brána v úvahu možnost vzniku neuroleptického syndromu. Správná diagnóza může být provedena na základě klinických příznaků onemocnění a další laboratorní testy pomohou stanovit závažnost onemocnění a sledovat dynamiku patologie.

Krevní testy ukazují zvýšený obsah bílých krvinek, v některých případech (10-40 m / l.) - levý posun leukocytární vzorec, zvýšení CPK činnosti, svalové laktátdehydrogenázy a dalších enzymů. Existují známky zvýšené krevní koagulace a přítomnost dusíku v krvi, a to nejméně - zvýšená aktivita jaterních enzymů, zvýšení hladiny vápníku v krvi, příznaky poruchy elektrolytů metabolismu.

Analýza mozkomíšního moku není informativní.

Rozbor moči naznačuje myoglobinurie.

Instrumentální diagnostika neuroleptického syndromu ve většině případů není prováděna, protože nemá klinicky významný význam. Pouze ve velmi obtížných situacích, kdy je diagnóza ztěžováno vnější příčiny, a při podezření na poškození mozku, lékař může uchýlit k provedení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je prováděna:

• s benigním neuroleptickým extrapyramidovým syndromem (pokračuje bez poruchy vědomí, bez zvýšení teploty);
• s horečnatou formou katatonie (vyvíjí se bez předchozí léčby antipsychotiky);
• s meningitidou, meningoencefalitidou, krvácení do subarachnoidního prostoru (zjištěna změna v analýze mozkomíšního moku);
• s tepelným šokem (pokračuje bez zvýšeného pocení a svalové hypertonie);
• s maligní hypertermií (patologie předchází anestezii s plynnou látkou nebo injekce sukcinylcholinu);
• s horečnatým stavem s infekcí nebo intoxikací;
• s alkoholickým deliriem.

Léčba neuroleptický syndrom

Neuroleptický syndrom vyžaduje naléhavou léčbu s umístěním pacienta do jednotky intenzivní péče v nemocnici. Terapeutická opatření je naléhavá zrušení antipsychotických nebo jiných provokačních prostředky pro odstranění hypovolémie a dehydratace, v prevenci funkce respirační nedostatečnosti, při prevenci akutního selhání ledvin, jakož i v bezprostřední korekci tělesné teploty.

Pro eliminaci svalové slabosti označte Amantadin, bromokriptin, léky na bázi Levodopy.

Je také vhodné používat benzodiazepinové léky - zejména Relanium.

Pokud se u pacienta objeví akutní selhání ledvin, může být indikována hemodialýza.

Elektrokonvulzivní léčba má velký význam pro eliminaci neuroleptického syndromu. Postupy se provádějí jemným způsobem se současným použitím preparátů myorelaxe a sedativního účinku. Lze použít krátkodobou anestezii.

Po úplném zastavení útoku syndromu a úplné restartování tělních funkcí je v případě potřeby povoleno obnovení léčby neuroleptiky s povinnou revizí dávky.

První pomoc

U prvních příznaků vývoje neuroleptického syndromu je výplach žaludku ukázán v co nejkratší době - čím dříve, tím lépe. Praní se používá i v případech, kdy byla lék používán před několika hodinami.

Při mytí žaludku do vody přidejte chlorid sodný nebo fyziologický roztok. Pacientovi je podáván přípravek na slanou laxatiku a sorbent.

Kyslíková terapie je povinná.

S rozvojem collaptoid stavu hydratace přijmout opatření organismu intravenózně podávané tekutiny a norepinefrinu (léky, jako je efedrin nebo adrenalin s neuroleptický syndrom kontraindikováno vzhledem k riziku paradoxní vasodilatace). Pro podporu srdeční aktivity a prevenci arytmií se používá lidokain a difenin a konvulze vykazují diazepam.

Kromě intenzivní terapie se intenzivní diuréza provádí bez použití alkalinizace krve.

Léky, které se používají k zmírnění neuroleptického syndromu

	Dávkování a podávání	Nepříznivé příznaky	Zvláštní instrukce
Mindan (Amantada)	Vezměte 0,1 g orálně třikrát denně nebo intravenózně v dávce 0,2 g až třikrát denně.	Může se jednat o vzrušení motoru, bolesti hlavy, snížení krevního tlaku, arytmie, poruchy trávení, porušení močení.	Léčba lékem nelze prudce zastavit. Amantadin je neslučitelný s ethylalkoholem.
Bromokriptin	Vezměte 2,5-10 mg třikrát denně.	Možné poruchy jater, dyspepsie, závratě, halucinace, snížení krevního tlaku, kožní vyrážky.	Léčba se provádí pod pravidelnou kontrolou krevního tlaku a celkového stavu pacienta.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Vezměte ½-1 tabletu třikrát denně.	Někdy existují dyskineze, blefarospasmus, deprese, bolest na hrudi, nestabilní krevní tlak.	Nedoporučuje se náhle zrušit léčbu, jelikož je možné vyvinout stav blízký NSA.
Diazepam	Přiřaďte 10 mg ve formě intravenózní injekce a poté přepněte na perorální podávání v množství 5 až 10 mg třikrát denně.	Možné nežádoucí účinky, jako je ospalost, sucho v ústech, močová inkontinence, snížení krevního tlaku.	Dávka léku se postupně snižuje. Nemůžete kombinovat diazepam s ethanolem.

Prevence

K prevenci vzniku neuroleptického syndromu je velmi důležité, protože léčba této patologie je spíše komplikovaná. Doporučuje se uchýlit se k jmenování antipsychotik pouze tehdy, když je to opravdu opodstatněné. Například osoby trpící afektivními poruchami nebo rozdělenými osobnostmi by měly užívat neuroleptika pouze v extrémních případech a na krátkou dobu. Také dlouhodobě nepoužívejte takové léky pro osoby s mentální retardací nebo organické patologie, stejně jako pro starší lidi.

Před případným podáním neuroleptik by měl být pacient pečlivě vyšetřen - alespoň jednou za šest měsíců po celou dobu trvání této léčby. Pokud by měl být terapeutický postup a priori dlouhý (nejméně jeden rok), je nutné provést zkušební dávky neuroleptických dávek nebo dokonce jejich postupné zrušení.

Pokud má pacient podezřelé příznaky naznačující možný rychlý vývoj neuroleptického syndromu, je nutné informovat jeho rodinu o možných následcích. To umožní rozhodnout, zda bude léčba pokračovat.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Předpověď

Neuroleptický syndrom je dokončen smrtí pacienta v asi 15% případů. Mezi nejčastější příčiny úmrtí patří trombóza plicní arterie, akutní srdeční selhání, nedostatečná funkce ledvin, komplikovaná aspirační pneumonie, syndrom respirační tísně.

Během posledních několika let byla úmrtnost snížena díky včasné diagnostice syndromu a zlepšení nouzové a intenzivní péče.

V případě, že pacient s neuroleptickým syndromem zůstane naživu, pak během 7-14 dnů symptomy postupně ztrácejí. Kognitivní poruchy, narušení rovnováhy a koordinace pohybů, parkinsonismus zůstávají déle než 1-2 měsíce a déle. Po léčbě neuroleptickými léky náchylnými k akumulaci se pozoruje závažnější rehabilitační období, stejně jako u pacientů, u kterých byla dříve diagnostikována schizofrenie.

[65], [66], [67], [68]