Mimoděložní těhotenství

Mimoděložní těhotenství nelze donést do termínu a nakonec praskne nebo se zlepší. Při mimoděložním těhotenství dochází k implantaci mimo děložní dutinu – ve vejcovodu (v jeho intramurální části), děložním čípku, vaječníku, břiše nebo pánvi. Mezi časné příznaky a projevy patří bolest v pánvi, vaginální krvácení a citlivost při pohybu děložního čípku. Pokud vejcovod praskne, může se objevit synkopa nebo hemoragický šok. Diagnóza je založena na hladinách beta-hCG a ultrasonografii. Léčba je laparoskopická nebo otevřená operace, případně intramuskulární methotrexát. [ 1 ]

Epidemiologie

Výskyt mimoděložního těhotenství (celkově 2/100 diagnostikovaných těhotenství) se zvyšuje s rostoucím věkem matky. Mezi další rizikové faktory patří anamnéza zánětlivého onemocnění pánve (zejména způsobeného Chlamydia trachomatis), operace vejcovodů, předchozí mimoděložní těhotenství (riziko recidivy je 10 %), kouření cigaret, expozice diethylstilbestrolu a předchozí umělé potraty. Míra těhotenství s nitroděložním tělískem (IUD) je nízká, ale přibližně 5 % takových těhotenství je mimoděložních. Mimoděložní i nitroděložní těhotenství se vyskytují pouze u 1 z 10 000–30 000 těhotenství, ale jsou častější u žen, které podstoupily indukci ovulace nebo asistovanou reprodukci, jako je oplodnění in vitro a intrafalopický transfer gamet (GIFT); v takových případech je pravděpodobnost uvedeného mimoděložního těhotenství 1 % nebo méně.

Podle dostupných údajů se 95 % mimoděložních těhotenství vyvíjí v ampule, trychtýři a isthmu vejcovodů. Vzácně dochází k uhnízdění v děložním čípku, na jizvě po císařském řezu, ve vaječnících, v dutině břišní a v malé pánvi. Ruptura mimoděložního těhotenství vede ke krvácení, které může být postupné nebo natolik intenzivní, že způsobí hemoragický šok. Intraperitoneální krev způsobuje peritonitidu.

Výskyt mimoděložního těhotenství v běžné populaci se odhaduje na 1 až 2 % a 2 až 5 % u pacientek, které použily asistovanou reprodukci.[ 2 ] Mimoděložní těhotenství s implantací mimo vejcovod tvoří méně než 10 % všech mimoděložních těhotenství.[1] Mimoděložní těhotenství v jizvě po císařském řezu se vyskytuje u 4 % všech mimoděložních těhotenství a u 1 z 500 těhotenství u žen, které podstoupily alespoň jeden císařský řez.[ 3 ] Intersticiální mimoděložní těhotenství se vyskytuje přibližně v 4 % všech míst mimoděložní implantace a má až 7krát vyšší morbiditu a mortalitu než u jiných míst mimoděložní implantace.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory spojené s mimoděložním těhotenstvím patří vyšší věk matky, kouření, mimoděložní těhotenství v anamnéze, poranění vejcovodů nebo operace vejcovodů, předchozí pánevní infekce, expozice DES, používání nitroděložního tělíska a asistovaná reprodukce.

Vyšší věk s sebou nese riziko mimoděložního těhotenství. Starší vejcovody mají pravděpodobně relativně sníženou funkci, což predisponuje k opožděnému transportu vajíček. U žen s předchozím mimoděložním těhotenstvím je riziko desetkrát vyšší než v běžné populaci. Ženy plánující oplodnění in vitro mají zvýšené riziko vzniku mimoděložního těhotenství se současným nitroděložním těhotenstvím, tzv. heterotypického těhotenství. Riziko se u žen plánujících oplodnění in vitro odhaduje na 1:100. Riziko vzniku heterotopického těhotenství se odhaduje na 1:100 u žen, které žádají o oplodnění in vitro.

Symptomy Mimoděložní těhotenství

Příznaky mimoděložního těhotenství se liší. Většina pacientek udává bolest v pánevní oblasti, někdy křeče, vaginální krvácení nebo obojí. Menstruace může chybět nebo se může dostavit včas. Ruptura je charakterizována náhlou, silnou bolestí, doprovázenou mdlobami nebo příznaky a známkami hemoragického šoku či peritonitidy. Rychlé krvácení je pravděpodobnější u mimoděložního těhotenství v rudimentárním rohu dělohy.

Může se objevit citlivost při pohybu děložního čípku, jednostranná nebo oboustranná citlivost adnex nebo otok adnex. Děloha může být mírně zvětšená, ale zvětšení je menší, než se očekává na základě data poslední menstruace.

Komplikace a důsledky

Ženy, které se dostaví v časném těhotenství a mají testy naznačující mimoděložní těhotenství, jsou při léčbě methotrexátem vystaveny riziku zhoršené životaschopnosti plodu.[ 4 ] Ženy, které dostávají jednorázovou dávku methotrexátu, mají vysoké riziko selhání léčby, pokud hladiny hCG neklesnou o 15 % do 4. až 7. dne, což vyžaduje druhou léčebnou kúru. Ženy, které se dostaví s vaginálním krvácením a bolestí v pánevní oblasti, mohou být diagnostikovány jako probíhající potrat, pokud je mimoděložní těhotenství lokalizováno v děložním čípku. Pacientka může mít mimoděložní těhotenství v děložním čípku, a proto bude vystavena riziku krvácení a potenciální hemodynamické nestability při provedení dilatace a kyretáže. Komplikace léčby sahají až k selhání léčby, protože ženy mohou projevit nebo rozvinout hemodynamickou nestabilitu, která může vést k úmrtí i přes včasné chirurgické zákroky.

Diagnostika Mimoděložní těhotenství

Transvaginální ultrazvuk je klíčem k diagnostice podezření na mimoděložní těhotenství. K potvrzení diagnózy je nutné provést sériové vyšetření s transvaginálním ultrazvukem, měřenímsérového hCG nebo obojím. Prvním markerem nitroděložního těhotenství na ultrazvuku je malá dutina excentricky umístěná v decidua. Kolem dutiny se tvoří dva prstence tkáně, což z ní činí znak „dvojitého decidua“. Tento znak se obvykle stává viditelným v 5. týdnu těhotenství na ultrazvuku břicha. V této době se stává viditelný žloutek, ale k jeho identifikaci je nutný transvaginální ultrazvuk. Embryonální pól se stává viditelným při transvaginálním vyšetření přibližně v 6. týdnu těhotenství. Děložní myomy nebo vysoký index tělesné hmotnosti mohou omezit přesnost ultrazvuku pro detekci raného nitroděložního těhotenství. Magnetická rezonance (MRI) může být užitečná v extrémních případech, jako je přítomnost velkých obstrukčních děložních myomů; její citlivost a specificita však vyžadují další studium a potenciální rizika spojená s expozicí gadoliniové kontrastní látce je třeba věnovat pozornost.

Nejlepším diagnostickým potvrzením mimoděložního těhotenství je detekce srdečního tepu plodu mimo děložní dutinu na ultrazvuku. Absence detekovatelného srdečního tepu plodu může být zavádějící; srdeční tep plodu se však nevyvíjí ve všech případech mimoděložního těhotenství. Mezi další znaky mimoděložního těhotenství patří detekce žloutkového vaku s žloutkovým vakem nebo bez něj v extrauterinní lokalizaci nebo detekce komplexní adnexální masy jiné než typický vzhled hemoragického žlutého tělíska. Pokud radiologické vyšetření dostatečně nepotvrdí přítomnost mimoděložního těhotenství, lze provést přímou vizualizaci podezřelé masy diagnostickou laparoskopií. Přímá laparoskopie může přehlédnout velmi malá mimoděložní těhotenství, cervikální těhotenství nebo těhotenství umístěná v jizvě po císařském řezu.

Podezření na mimoděložní těhotenství je možné u jakékoli ženy v reprodukčním věku s bolestí v pánvi, vaginálním krvácením nebo nevysvětlitelnou synkopou či hemoragickým šokem, bez ohledu na sexuální, antikoncepční a menstruační anamnézu. Klinické vyšetření (včetně vyšetření pánve) není dostatečně informativní. Diagnóza vyžaduje stanovení hCG v moči, tato metoda je citlivá při detekci těhotenství (mimoděložního a nitroděložního) v 99 % případů. Pokud je test na hCG v moči negativní a mimoděložní těhotenství není potvrzeno klinickými údaji a příznaky se nezopakují ani nezhoršují, neprovádí se další vyšetření. Pokud je test moči pozitivní nebo klinické vyšetření naznačuje mimoděložní těhotenství, je třeba provést kvantitativní stanovení hCG v séru a ultrasonografii pánve. Pokud je kvantitativní ukazatel nižší než 5 mIU/ml, lze mimoděložní těhotenství vyloučit. Ultrasonografické nálezy naznačující mimoděložní těhotenství (hlášené u 16–32 %) zahrnují komplexní (smíšenou solidní a cystickou) masu, zejména v adnexech; volnou tekutinu v slepé uličce; a absence gestačního váčku v děloze při transvaginálním vyšetření, zejména pokud je hladina hCG vyšší než 1000–2000 mIU/ml. Absence nitroděložního váčku s hladinami hCG vyššími než 2000 mIU/ml naznačuje přítomnost mimoděložního těhotenství. Použití transvaginální a barevné Dopplerovské ultrasonografie může zlepšit diagnózu.

Pokud je mimoděložní těhotenství nepravděpodobné a pacientka je kompenzována, lze ambulantně provádět sériová měření hCG. Hladina se obvykle zdvojnásobuje každých 1,4–2,1 dne až do 41. dne; u mimoděložních těhotenství (a u potratů) mohou být hodnoty v tomto období nižší, než se očekávalo, a obvykle se nezdvojnásobují tak rychle. Pokud počáteční vyšetření nebo sériová měření hCG naznačují mimoděložní těhotenství, může být k jeho potvrzení nutná diagnostická laparoskopie. Pokud je diagnóza nejasná, lze změřit hladinu progesteronu; pokud je 5 ng/ml, je životaschopné nitroděložní těhotenství nepravděpodobné.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Mezi důležité diferenciální diagnózy, které je třeba zvážit u mimoděložního těhotenství, patří vnitřní zvrat vaječníků, tuboovariální absces, apendicitida, hemoragické žluté tělísko, ruptura ovariální cysty, hrozící potrat, neúplný potrat, zánětlivé onemocnění pánve a močový kámen. Anamnéza a hemodynamický stav pacientky při klinickém projevu ovlivní pořadí těchto diferenciálních diagnóz i testy potřebné k vyloučení těchto diagnóz.

Léčba Mimoděložní těhotenství

Methotrexát podávaný intramuskulárně nebo laparoskopicky je bezpečná a účinná léčba hemodynamicky stabilních žen s mimoděložním těhotenstvím. Rozhodnutí o použité metodě se řídí klinickým obrazem pacientky, laboratorními a radiologickými údaji a informovanou volbou pacientky po zvážení rizik a přínosů každého postupu. Pacientky s relativně nízkými hladinami hCG mohou mít prospěch z protokolu s jednou dávkou methotrexátu. Pacientky s vyššími hladinami hCG mohou vyžadovat dvoudávkové režimy. Existuje literatura, která ukazuje, že léčba methotrexátem nepříznivě neovlivňuje ovariální rezervu ani fertilitu. Hladiny hCG by měly být monitorovány, dokud po podání methotrexátu není dosaženo hladin bez těhotenství.

Provádí se také léčba hemoragického šoku; hemodynamicky nestabilní pacienti vyžadují okamžitou laparotomii. U kompenzovaných pacientek se obvykle provádí laparoskopická operace, nicméně někdy je laparotomie nutná. Pokud je to možné, provádí se salpingotomie, obvykle elektrochirurgickým zařízením nebo laserem, aby se zachoval vejcovod a oplodněné vajíčko se evakuuje. Salpingektomie je indikována v případech opakovaného mimoděložního těhotenství a v případech těhotenství většího než 5 cm, kdy jsou vejcovody vážně poškozeny a kdy se neplánuje budoucí těhotenství. Odstranění pouze nenapravitelně poškozené části vejcovodu zvyšuje pravděpodobnost, že oprava vejcovodů obnoví plodnost. Vejcovod může být opraven během operace, nebo ne. Po otěhotnění v rudimentárním rohu dělohy se vejcovod a postižený vaječník obvykle zachovávají, ale někdy oprava není možná a je nutná hysterektomie.

Chirurgická léčba mimoděložního těhotenství je indikována, pokud nelze použít methotrexát (např. pokud jsou hladiny hCG >15 000 mIU/ml) nebo pokud je jeho použití neúčinné. Chirurgická léčba je nutná, pokud mají pacientky některý z následujících příznaků: známky nitrobřišního krvácení, příznaky naznačující probíhající disekovatelnou mimoděložní masu nebo hemodynamickou nestabilitu.

Chirurgická léčba, včetně salpingostomie nebo salpingektomie, by se měla řídit klinickým stavem, stupněm poškození vejcovodů a snahou zachovat budoucí reprodukční funkci. Jednoduše řečeno, salpingektomie zahrnuje odstranění vejcovodu, buď částečné, nebo úplné. Salpingostomie nebo salpingotomie zahrnuje odstranění mimoděložního těhotenství řezem ve vejcovodu, přičemž zůstává na místě.

Předpověď

Mimoděložní těhotenství je pro plod smrtelné, ale pokud je léčeno před prasknutím, je úmrtnost matek velmi vzácná. Ve Spojených státech představuje mimoděložní těhotenství 9 % úmrtí matek souvisejících s těhotenstvím.

Pacientky s relativně nízkými hladinami beta-hCG mají pravděpodobně příznivější prognózu, pokud jde o úspěšnou léčbu jednorázovou dávkou methotrexátu.[ 9 ] Čím pokročilejší je mimoděložní těhotenství, tím menší je pravděpodobnost, že jednorázová dávka methotrexátu bude dostatečná. Pacientky, které se dostaví v naléhavých případech nebo s hemodynamickou nestabilitou, mají vyšší riziko zhoršení stavu, jako je hemoragický šok nebo jiné komplikace v perioperačním období. Prognóza bude záviset na včasné diagnostice a včasném zásahu. Výsledky fertility se zachováním vejcovodů zůstávají kontroverzní, přičemž některá data neukazují žádný významný rozdíl v míře intrauterinních těhotenství při porovnání salpingektomie a konzervativní léčby vejcovodů.[ 10 ]

Zdroje

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Výskyt, diagnostika a léčba tubárních a netubárních mimoděložních těhotenství: přehled. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Těhotenství neznámé lokalizace: Hodnocení a léčba. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Těhotenství po císařském řezu s jizvou: Systematický přehled možností léčby. J Minim Invasive Gynecol. 2017 září-říjen;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Méně časté implantační místa mimoděložního těhotenství: Přemýšlení za hranicemi komplexní adnexální masy. Radiografie. 2015 květen-červen;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexát neovlivňuje ovariální rezervu ani následné výsledky asistované reprodukce. J Assist Reprod Genet. 2016 květen;33(5):647-656.
6. Výbor pro praktické bulletiny Americké akademie porodníků a gynekologů – Gynekologie. Praktický bulletin ACOG č. 193: Mimoděložní těhotenství s vejcovody. Obstet Gynecol. 2018 březen;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Rozdíly v managementu mimoděložního těhotenství. Am J Obstet Gynecol. Červenec 2017;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostické protokoly pro léčbu těhotenství s neznámou lokalizací: systematický přehled a metaanalýza. BJOG. 2019 leden;126(2):190-198.
9. Porodnictví: národní průvodce / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Suchih, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vydání, přepracované a doplňkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.