Oddělení sítnice: léčba

Chirurgická léčba oddělení sítnice má za cíl blokovat ruptura sítnice a eliminovat vitreoretinální fúzi, která zatahuje sítnici do sklivce.

Všechny použité metody chirurgických zákroků lze rozdělit do tří skupin.

Hyper- nebo hypotermie (fotokoagulace, diatermie, cryopexy), místní transpupilární nebo trans-skléry akce navrženy tak, aby způsobit zánět v adhezivní části sítnice protržení a pevně připevnit na sítnici.

Skleroplastické operace (dočasné nebo trvalé místní balón, kruhový nebo kombinovaná těsnění oční bělmo v oblasti průmětu sítnice silikonové implantáty nebo biologické diskontinuity), zaměřený na obnovu sítnice kontaktu s podkladovými membránami. Utěsnění aplikované externě na břiše ji tlačí dovnitř a přivádí vnější kapsli oka a choroid do oddělené a zkrácené sítnice.

Intravitreální operace jsou operace, které se provádějí uvnitř dutiny oka. Nejprve se provádí vitrektomie - excize změněného sklovitého těla a vitreoretinálních švů. Expresivní plyny, perfluororganické sloučeniny nebo silikonový olej se používají k přitlačení sítnice k podkladovým skořápkům oka. Retinotomie je disekce zkrácené a kontrahované oddělené sítnice, následované rozšířením a fixací okrajů pomocí koagulace kryo-nebo endolaserů. V některých případech se používají mikroskopické retinální nehty a magnety. Všechny tyto operace jsou prováděny s endoskopickým osvětlením pomocí speciálních manipulátorů.

Předpokladem úspěchu operace pro oddělení sítnice je jejich včasnost, neboť prodloužená existence oddělení sítnice vede ke smrti optiko-nervových elementů sítnice. V takových případech, dokonce ani při úplném anatomickém nasazení sítnice, nedochází k obnovení nebo zlepšení vizuálních funkcí. Rovněž je nutná neustálá opatrná oftalmoskopická kontrola, aby bylo zajištěno spolehlivé blokování všech trhlin sítnice během operace. V nepřítomnosti kontaktu s podkladovým sítnice mušlí zóně nespojitostí znázorňuje vnější nebo vnitřní kapalinu a evakuace kombinaci subretialnoy jako episklerální a endovitrealnyh techniky.

Při provádění operace na moderní technické úrovni je možné dosáhnout fixace sítnice u 92-97% pacientů. V počátečním pooperačním období, místní a obecné protizánětlivé terapii s nesteroidními a steroidními léky, je indikována systémová enzymoterapie v přítomnosti krvácení. V budoucnu se doporučuje provádět opakované léčebné postupy, včetně léků, které normalizují hemodynamiku a mikrocirkulaci oka. Pacienti, kteří pracují na oddělení sítnice, by měli být pod dohledem oftalmologa a vyvarovat se fyzického přetížení

Předpověď zraku

Hlavním faktorem odpovědným za konečné vizuální funkce po úspěšné sítnici je trvání postižení makuly.

• Ve většině případů oddělení sítnice za účasti makuly zachovává další zrakovou ostrost.
• Zpožděný chirurgický zákrok po dobu jednoho týdne s oddělením sítnice bez postižení makuly nemá vliv na obnovu vidění v budoucnu.
• Při oddělení sítnice bez postižení makuly s trváním kratším než 2 měsíce dochází ke zhoršení zrakové ostrosti, ale neexistuje přímá korelace mezi trváním makulárního oddělení a konečnou zrakovou ostrostí.
• Pokud odchlípení sítnice bez makulární zapojení s dobou trvání delší než 2 měsíce, je významné zhoršení zraku, který je s největší pravděpodobností vzhledem k době trvání účasti oblasti makuly.

Principy plnění sklerolu

Plnění sklery spočívá v vytvoření sklerální deprese uvnitř. Expand je materiál, který je šit přímo na břiše. Hlavním cílem je uzavření ruptury sítnice spojením PES se senzorickou sítnicí; snížení dynamické vitreoretinální trakce v lokální oblasti vitreoretinálních adhezí.

Místní explantáty

Konfigurace

• Radiální explantáty jsou umístěny v pravém úhlu k končetině;
• kruhové explantáty jsou umístěny rovnoběžně s končetinou vytvořením sektorové šachty.

Rozměry. Abyste přiměřeně uzavřeli rupturu sítnice, je důležité, aby hřídel měla přesnou polohu, správnou délku, šířku a výšku.

• a) šířka radiálního hřídele závisí na šířce ruptury sítnice (vzdálenost mezi jejími předními konci) a délce - od délky trhliny (vzdálenost mezi její základnou a vrcholem). Obvykle je velikost hřídele 2násobkem velikosti trhlin. Požadovaná šířka a délka sektorového kruhového hřídele závisí na délce a šířce mezery;
• b) výška je určena následujícími navzájem souvisejícími faktory:
  • Čím větší je průměr explantátu, tím vyšší je hřídel.
  • Čím dále jsou švy umístěny, tím vyšší je hřídel.
  • Čím jsou spoje těsnější, tím vyšší je hřídel.
  • Čím je nitrooční tlak nižší, tím vyšší je hřídel.

Indikace pro radiální utěsnění

• Rozsáhlé zlomy ve tvaru písmene U, u kterých je malá pravděpodobnost "ústa ryby".
• Relativně zadní trhání pro snadnější sešívání.

Indikace pro odvětvové kruhové utěsnění

• Více diskontinuit lokalizovaných v jednom nebo dvou kvadrantech.
• Přední mezery, které lze jednodušeji uzavřít.
• Široké rozdíly v typu dialýzy.

Cirkular Explants

Rozměry. Častěji používejte pásky o šířce 2 mm (č. 40). Cirkusová páska vytváří poměrně úzký hřídel, takže je často doplněn radiálními houbami nebo kruhovými silnými silikonovými ráfky, které uzavírají velké mezery. Hřídel 2 mm vysoký lze dosáhnout tažením těsnění až do 12 mm. Hřídel vytvořený zirklyazhpymi těsnění (na rozdíl od místních), je udržován neustále.

Indikace

• Mezery, které obsahují tři nebo více kvadrantů.
• Degenerace podle typu "mřížky" nebo "stopy kochle" se zahrnutím tří nebo více kvadrantů.
• Společné oddělení sítnice bez viditelných trhlin, zejména s zákalem média.
• Po neúspěšných místních intervencích, jejichž příčinou selhání zůstaly nejasné.

Technika utěsnění sklerálu

Předběžná příprava

1. Při použití konjunktiválních nůžek se kolem klenby vytvoří kruhový řez spojivky se stenovou kapslí v kvadrantech odpovídajících trhlinám sítnice.
2. Tenotomický háček je vložen pod příslušné přímé svaly, následovaný překrytí stehů.
3. Sklera se zkoumá, aby se zjistila místa ztenčování nebo anomálie vorticoidních žil, což může být důležité pro následné šití a odvodnění subretinální tekutiny.
4. Sklerální šití dacronu 5/0 se překrývají na ploše vypočítané podle špičky prasknutí.
5. Špička švu je zachycena zakřivenými pinzety, jako je "komár", co nejblíže uzlu.
6. Při nepřímé oftalmoskopii se pinzety stlačí nůžky. Pokud se dojem nezhoduje s prasknutím, postup se opakuje, dokud se nedosáhne přesné lokalizace.
7. S pomocí kryokonduktoru se sklerokomprese provádí opatrně, následovaná kryorexií, dokud nedojde k tvorbě trhliny (2 mm) kolem prasknutí.

Lapování lokálního explantátu

1. Podle výše uvedených kritérií je zvolen výsledek vhodného rozměru.
2. S pomocí kruhového měřidla se určují místa použití švů, které jsou na skleře vyznačeny termočlánkem.

Pozn .: Zpravidla by vzdálenost mezi švy měla být 1,5násobek průměru explantátu.

3. Expand je obklopen aplikací "matracového" švu.
4. V případě potřeby vypusťte subretinální tekutinu.
5. Zkontrolujte polohu prasknutí vzhledem k hřídeli a v případě potřeby proveďte repozici šachty.
6. Stehy jsou utaženy přes explantát.

Technika explantace odvodnění-vzduch-kryo

Lokalizace vzhledem k předním mezery s nízkou hladinou subretinální tekutiny je jednoduchá. Při bulózním oddělení sítnice je přesná lokalizace poměrně obtížná, zvláště pokud jsou mezery umístěny poskvatorně. V takových případech je tato technika nejvhodnější.

1. Subretinální tekutina je vypuštěna, aby vytvořila kontakt mezi sítnicí (a tudíž prasknutí) a PES.
2. Ve sklivce je zaveden vzduch, aby se zabránilo hypotenzi způsobené drenáží.
3. Poté může být prasknutí přesně lokalizováno s následnou kryokoagulací.
4. Zavedení explantátu.

Postup při oběhu

1. Vyberte pásku s požadovaným průměrem.
2. Jeden konec pásku je zachycen zakřiveným typem "komárů" a je injektován pod čtyři přímé svaly.
3. Konce pásky jsou vloženy do obalu Watzke, resp. Do původního kvadrantu.
4. Páska se utáhne tím, že se konce natáhnou tak, aby se jemně rozprostřela kolem oblasti "zubaté" linie.
5. Páska se postupně pohybuje dozadu (přibližně 4 mm) a zpevňuje pomocí podpěrných švů v každém kvadrantu.
6. Subretinální tekutina je vypuštěna.
7. Páska je utažena tak, aby byla dosažena požadovaná výška hřídele a kontrolována nepřímá oftalmoskopie.

Pozn .: Ideální výška je 2 mm. Toho lze dosáhnout snížením obvodu pásky na 12 mm.

8. Kruhový otiskovací hřídel je vytvořen tak, že se sítnice zlomí na přední ploše hřídele (tj. Hřídel by měl být přímo za rupturou).
9. Je-li to nutné, pod pás může být vložena radiální houba, která zabraňuje roztržení ve tvaru písmene U nebo cirkulační pásku, která zabraňuje několika slzám; Musí být zajištěno, že hřídel pokrývá základnu skloviny v přední části.

Vypouštění subretinální tekutiny

Odvodnění subretinální tekutiny poskytuje okamžitý kontakt mezi senzorickou sítnicí a PES. Při léčbě většiny oddělení sítnice je možné se vyhnout drenážům, ale za určitých okolností je nutné odvodnění. Může však být spojena s možnými komplikacemi (viz níže). Pokud nedojde k odvodnění, je možné tyto komplikace předejít, ale nejdříve se nedosáhne okamžitého kontaktu mezi senzorickou sítnicí a PES se zploštěním makulární zóny. Pokud nedojde k dosažení kontaktu během 5 dnů, nedosáhne se uspokojivého hřídele kolem prasknutí kvůli poklesu hustoty PES. To vede k neretenci sítnice a v některých případech ke sekundárnímu "otevření" mezery v pooperačním období. Navíc vypouštění subretinální tekutiny umožňuje použití vnitřní tamponády (vzduch nebo plyn), které tvoří velkou bublinku.

Indikace

• Obtíže při lokalizaci trhlin s odloučením bulózní tekutiny, zvláště v případech ruptury v rovníku.
• Stálost sítnice (například PVR), protože úspěšná operace bez odtoku je možná s dostatečnou pohyblivostí oddělené sítnice pro její další přilnutí v pooperačním období.
• Staré oddělení sítnice, když je subretinalní tekutina viskózní a může to trvat několik měsíců, aby se vyřešila, takže je nutné odvodnění, i když může být prasknutí bez ní zablokováno.
• Dolní oddělení sítnice s doprovodnými rovnicovými rupty by mělo být pečlivě vyčerpáno. Protože s vertikální polohou pacienta v pooperačním období se zbytky subretinální tekutiny mohou pohybovat dolů a vyvolat sekundární prasknutí.

Odvodňovací technika nemá žádné standardy. Dvě další oblíbené metody jsou popsány níže.

Metoda A

• Snížení vnějšího tlaku na oční bulvy v důsledku oslabení trakčních kloubů a zvedání víčka.
• Radiální sklerotomie o délce 4 mm přesně nad plochou nejvyšší hladiny subretinální tekutiny; do řezu se vloží choroid.
• Vložený choroid je perforován podél tangenciální linie pomocí hypodermické jehly na injekční stříkačce nebo chirurgické jehly na držáku jehly

Metoda B

• Perforace se provádí jediným, rychlým, řízeným pohybem přímo sklerou, choroidem a PES s hypodermickou jehlou, která se udržuje v úhlu 2 mm od špičky.
• Aby se zabránilo krvácení v odtokové oblasti, provádí se vnější otisk prstu na oční kouli až do okluze centrální tepny a úplného zbarvení choroidální cévní sítě.
• Komprese se provádí po dobu 5 minut, poté se provede vyšetření fundusu; při pokračujícím krvácení se komprese opakuje po dobu dalších 2 minut.

Komplikace

• Krvácení spojené obvykle s perforací velké chorologické nádoby.
• Neúspěšná drenáž (například suchý hrot jehly) může být způsobena přitisknutím nitroočních struktur do štěrbiny.
• Iatrogenní prasknutí způsobené perforací sítnice během drenáže.
• Porušení sítnice je závažná komplikace, při níž se mohou další akce ukázat jako neúspěšné,
• Účinek "ústí ryb" je typický pro mezery ve tvaru písmene U s jeho paradoxní expanzí po sklerálním prohloubení a vypouštění subretinální tekutiny. Ruptura může komunikovat s radiálním přehybem sítnice, což komplikuje jeho blokování. Taktika v tomto případě spočívá v vytvoření další radiální hřídele a zavádění vzduchu do dutiny skloviny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreální injekce vzduchu

Indikace

• Akutní hypotenze po vypuštění subretinální tekutiny.
• Účinky "ústí ryb" s prasknutím ve tvaru U.
• Radiální záhyby sítnice.

Technika

• použijte filtrovaný vzduch o objemu 5 ml ve stříkačce s jehlou;
• oční koule je fixována a jehla je zasunuta ve vzdálenosti 3,5 mm od končetiny přes plochou část ciliárního těla;
• se současnou nepřímou oftalmoskopií bez kondenzační čočky, je jehla nasměrována do středu skleněné dutiny s dalším pohybem, dokud se v oblasti žáby nestane jemná;
• jemně vyrobte jednu injekci.

Potenciální komplikace

• Ztráta vizualizace fundusu způsobená tvorbou malých vzduchových bublin s nadměrně hlubokým zavedením jehly do dutiny sklivce.
• Zvýšení nitroočního tlaku, které přesahuje zavedený objem vzduchu.
• Poškození objektivu jehlou, pokud byla nasměrována přední.
• Poškození sítnice v případě nadměrné jehly dozadu,

Pneumatická retinopexie

Pneumatický retinopexii - ambulantní operace, která intravitreální podávány rozpínajícího se plynu bublina blokovat sítnice pauzu bez sítnice a sklerální fit těsnění. Nejčastěji používaný hexafluorid síry a perfluorpropan.

Indikace jsou nekomplikované oddělení sítnice s malými retinálními rupty nebo skupinou ruptury v rámci dvouhodinových meridiánů umístěných ve 2/3 horního okraje sítnice.

Technika provozu

• mezery jsou blokovány kryokoagulací;
• intravitreálně podané 0,5 ml 100% SF ₆ nebo 0,3 ml 100% perfluorpropanu;
• po operaci pacient přijme takovou pozici, že vzestupná bublina plynu je v kontaktu s prasknutím umístěným nahoře po dobu 5-7 dnů;
• pokud je to nutné, lze provést kryo-nebo laserovou agregaci kolem ruptuře.

Oddělení sítnice - Chyby v provozu

Chyby v raných fázích

Nejčastěji jsou spojovány s přítomností uvolněného rozptylu kvůli chybám způsobeným před nebo po operaci.

Předoperační příčiny. Přibližně 50% všech oddělení sítnice je doprovázeno několika nespojitostmi, které se ve většině případů nacházejí pod 90 ° vůči sobě. V tomto ohledu musí chirurg podrobně prověřit identifikaci všech možných diskontinuit a určit primární prasknutí konfigurace oddělení sítnice. Pokud je médium zakalené nebo je přítomen IOL, je kontrola obvodu obtížná, což znemožňuje detekci trhlin sítnice.

Pozn .: Pokud na okraji nejsou žádné rupce, pak jako poslední možnost výběru je možné předpokládat přerušení v zadním pólu, například pravé prasknutí makuly.

Důvody operace

• Nedostatečné rozměry vytvořeného hřídele dojmu, nesprávná výška, chybné umístění nebo kombinace těchto faktorů.
• Účinky "ústí ryb" s prasknutím sítnice, které může být způsobeno přenosným záhytem sítnice.
• Ztráta iatrogenní praskliny způsobená bezohledným odtokem subretinální tekutiny.

Chyby v pozdějších fázích

Relapsy oddělení sítnice po úspěšné operaci mohou být způsobeny následujícími důvody.

PVR je nejčastější příčinou. Výskyt Kvalifikace TAPy se pohybuje od 5 do 10% a závisí na vlastnostech v každém jednotlivém případě a klinických rizikových faktorů (afakie, předoperační Kohouty rozsáhlé odchlípení sítnice, přední uveitida a nadměrné dávky kryoterapie). Tažná síla spojená s TAC může vést k opakování starých mezer a vzhledu nových. Obvykle se rozvíjí mezi 4 a 6 týdny po operaci. Po úspěšné operaci přilnavosti sítnice a po počátečním období zlepšení vizuální funkce má pacient náhlý a progresivní zhoršení zraku, který se může vyvinout během několika hodin.

Poznámka: Schopnost pooperační TAPy může být snížena u pacientů s rizikem prostřednictvím dodatečné intravitreální podání 5-fluoruracilu a heparin s nízkou molekulovou hmotností v průběhu vitrektomie.

1. Opakování staré praskliny sítnice bez PTA se může objevit v důsledku nedostatečné chorioretinalní odezvy nebo pozdních komplikací spojených s náplní.
2. Nové mezery se mohou objevit v těch částech sítnice, které jsou po lokálním utěsnění náchylné na trvalou vitreoretinální trakci.

Komplikace po operaci

Souvisí s explantátorem

• Místní infekce se mohou kdykoli vyvine a vyvolávají odmítnutí plnění a ve vzácných případech vedou k oběžné dráze celulitidy.
• Odmítnutí záchvaty se může objevit několik týdnů nebo měsíců po operaci. Jeho odstranění během prvních měsíců po chirurgickém zákroku je spojeno s rizikem relapsu oddělení sítnice v 5-10% případů.
• Eroze přes kůži je velmi vzácná.

Maculopatia

• "Celofánní" makulopatie je charakterizována patologickým reflexem makuly a není spojena se změnami paramakulárních cév. V tomto případě lze zachovat normální zrakovou ostrost.
• Makulární záhyby jsou charakterizovány přítomností zakalené epiretinální membrány se změnami v cévách. Tato komplikace nezávisí na typu, velikosti a trvání oddělení sítnice nebo druhu chirurgického zákroku. Ve většině případů není zraková ostrost vyšší než 6/18.
• Pigmentovaná makulopatie je nejčastěji výsledkem nadměrné dávky kryokoagulace.
• Atrofická makulopatie se obvykle objevuje v důsledku úniku krve do subretinálního prostoru způsobeného hemoragií z choroidů během operace. Při operacích s drenážími subretinální tekutiny pozorujte, kdy průchod jehly dovolí vstup krve do subretinálního prostoru.

Diplopie

Přechodná diplopie se často vyskytuje okamžitě v pooperačním období a je příznivým prognostickým znamením, což svědčí o souvislostech makulární oblasti. Trvalá diplopie je vzácná a může být potřeba chirurgie, ale její korekce nebo injekce toxinu CI. Bolnlinum. Hlavní faktory předurčující diplopii jsou:

• Velké rozměry těsnění vložené pod přímý svazek. Ve většině případů diplopie prochází nezávisle během několika týdnů nebo měsíců a nevyžaduje zvláštní léčbu s výjimkou případného použití dočasných hranolových brýlí. Velmi zřídka může být nutné odstranit houbičku.
• Odstranění svalů v přední části operace (obvykle horní nebo spodní) při pokusu o vložení těsnění pod ním.
• Roztrhnutí svalové břicha v důsledku nadměrného natahování uzávěrů.
• Hrubé jizvy spojivky, obvykle spojené s opakovanými operacemi, mechanicky omezují pohyby očí.
• Dekompenzace významné heterofory, která je důsledkem špatné pooperační zrakové ostrosti operovaného oka.

[9], [10], [11]