Onemocnění slinných kamenů

Sialolitiáza (synonyma: kalkulózní sialadenitida, sialolitiáza) je známá již dlouho. Hippokrates proto spojoval toto onemocnění s dnou. Termín „sialolitiáza“ zavedl L. P. Lazarevič (1930), protože považoval proces tvorby kamenů ve slinných žlázách za onemocnění.

Dříve byla tvorba slinných kamenů (SLD) považována za vzácné onemocnění. V posledních letech bylo zjištěno, že SLD je nejčastějším onemocněním mezi všemi patologií slinných žláz; podle různých autorů tvoří 30 až 78 %.

Nejčastěji je kámen lokalizován v submandibulárních (90-95%), méně často - v příušních (5-8%) slinných žlázách. Velmi vzácně byla tvorba kamenů pozorována v sublingválních nebo malých slinných žlázách.

Neexistuje žádný rozdíl mezi pohlavími ve výskytu slinných kamenů, ale onemocnění je pozorováno 3krát častěji u obyvatel měst než ve venkovských oblastech. Děti onemocní jen zřídka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny onemocnění slinných kamenů

Slinné kameny jsou polyetiologické onemocnění. V současné době jsou známy jednotlivé články jejich patogeneze. Jak je známo, v normě se ve slinných žlázách neustále tvoří mikrosialolity, které se volně vyplavují do ústní dutiny proudem slin.

Vznik kamenů je založen na přítomnosti vrozených změn ve slinných žlázách (Afanasyev VV, 1993), jako je lokální rozšíření (ektázie) vývodů různých kalibrů a zvláštní topografie hlavního vývodu ve tvaru přerušované linie s ostrými ohyby, ve které se tvoří zubní kámen. V těchto rozšířených oblastech vývodů, když je sekreční aktivita žlázy narušena hyposialií, se hromadí a zadržují sliny s mikrokameny. Za další faktory, které přispívají k tvorbě slinných kamenů a vedou k růstu zubního kamene, se považují: přítomnost porušení minerálního, zejména fosfor-vápníkového, metabolismu; hypo- nebo avitaminóza A; zavlečení bakterií, aktinomycetů nebo cizích těles do vývodu slinné žlázy; dlouhodobá chronická sialadenitida.

Vzácná tvorba kamenů v příušní žláze je spojena s tím, že její sekret obsahuje statherin, což je inhibitor srážení fosforečnanu vápenatého ze slin.

Slinné kameny, stejně jako všechny organominerální agregáty v lidském těle, se skládají z minerálních a organických látek: převládá organická hmota, která tvoří až 75-90 % celkové hmotnosti. V aminokyselinovém složení organické složky slinných kamenů znatelně převládají alanin, kyselina glutamová, glycin, serin a threonin. Toto složení organické složky je obecně podobné složení v zubních kamenech. Ve středu kamene se často nachází jádro reprezentované organickou hmotou, slinnými tromby, exfoliovaným epitelem vývodů, aktinomycetami a shlukem leukocytů. Někdy jako takové jádro slouží i cizí tělesa. Jádro kamene je obklopeno vrstevnatou (lamelární) substancí, ve které se nacházejí kulovitá tělesa. Výskyt vrstvení ve slinných kamenech může být spojen s denními, měsíčními, sezónními a jinými rytmy v lidském těle.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky onemocnění slinných kamenů

Příznaky onemocnění slinnými kameny závisí na stádiu onemocnění, formě a umístění slinných kamenů, stavu těla a dalších faktorech.

Hlavními a charakteristickými příznaky onemocnění slinnými kameny jsou bolest a otok v oblasti postižené slinné žlázy během jídla nebo při pohledu na kořeněné a slané jídlo, tento příznak se nazývá „slinná kolika“. Bolest je hlavním příznakem v klinickém obraze onemocnění. V literatuře je popsán případ pokusu o sebevraždu v důsledku bolesti, kterou pacient pociťoval.

V závislosti na umístění, tvaru a stupni pohyblivosti kamene může mít bolest různý charakter. Pokud je kámen nepohyblivý a nebrání odtoku slin díky přítomnosti jedné nebo více drážek na jeho povrchu, pak se bolest nemusí projevit. Takový kámen se obvykle nazývá tichý.

V počáteční fázi onemocnění slinnými kameny se onemocnění vyvíjí asymptomaticky po dlouhou dobu. Kámen je objeven náhodně při rentgenovém vyšetření pacienta s odontogenním onemocněním. První příznaky onemocnění se objevují, když je během jídla narušen odtok slin, zejména kyselých a kořeněných („slinná kolika“). Pacienti si všímají periodického výskytu hustého bolestivého otoku v oblasti postižené slinné žlázy. Výskyt bolesti během jídla je spojen s roztažením vývodů žlázy v důsledku jejich ucpání kamenem, což brání odtoku slin do ústní dutiny. Po jídle bolest a otok postupně ustupují a do ústní dutiny se uvolňuje slaný sekret. Někdy je bolest paroxysmální a nezávisí na příjmu potravy. „Slinná kolika“ může mít různou intenzitu.

Retence sekretu se pozoruje, pokud je kámen lokalizován v podčelistním a příušním vývodu nebo v intraglandulárních částech vývodů. Retence sekretu trvá několik minut až po několik hodin a dokonce i dní. Poté postupně odezní, ale znovu se objeví při dalším jídle. Zvětšená žláza je při palpaci nebolestivá a měkká; pokud je kámen lokalizován v žláze, je zde zhutněná oblast. Při bimanuální palpaci podél podčelistního vývodu lze detekovat malé, omezené zhutnění (kámen). Sliznice v ústní dutině a v oblasti ústí vývodu může být bez zánětlivých změn.

Při sondování kanálu, pokud se kámen nachází v přední a střední části submandibulárního kanálu, se určí drsný povrch zubního kamene.

Pokud se v počáteční fázi onemocnění pacienti dlouhodobě nekonzultují s lékařem, zánětlivé jevy se zhoršují a onemocnění postupuje do klinicky vyjádřeného stádia.

Během tohoto období onemocnění se kromě příznaků retence slin objevují i známky exacerbace chronické sialadenitidy.

Zhoršení procesu v přítomnosti kamene v kanálu nebo žláze u některých pacientů může být prvním projevem onemocnění, protože kámen není vždy překážkou odtoku slin.

V tomto případě nemusí být příznak „slinné koliky“ přítomen.

Pacienti si stěžují na bolestivý otok v sublingvální nebo bukální oblasti, v závislosti na postižené žláze, potíže s příjmem jídla, zvýšenou tělesnou teplotu na 38-39 °C, celkovou malátnost. Při zevním vyšetření pacienta je zjištěn otok v oblasti odpovídající žlázy. Palpace odhaluje ostrou bolest v oblasti žlázy. Někdy jsou pozorovány známky periadenitidy s difúzním otokem kolem žlázy. Vyšetření ústní dutiny odhaluje hyperémii sliznice sublingvální nebo bukální oblasti na odpovídající straně. Palpace odhaluje hustý bolestivý infiltrát podél vývodu. Bimanuální palpací lze nahmatat submandibulární vývod jako provazec. V důsledku významné infiltrace stěn vývodu není vždy možné palpací zjistit přítomnost kamene v něm. V tomto případě je podél vývodu v místě zubního kamene detekována zhutněnější bolestivá oblast. Při tlaku na žlázu nebo palpaci vývodu, zejména po jeho prohmatání, se z úst uvolňuje hlenohnisavý sekret nebo hustý hnis (často ve významném množství).

Příznaky onemocnění slinných kamenů v pokročilém stádiu

Někdy anamnéza naznačuje opakované exacerbace. S každou exacerbací procesu se změny ve žláze zhoršují a onemocnění přechází do pozdního stádia, ve kterém se projevují klinické příznaky chronického zánětu. Pacienti si stěžují na neustálý otok v oblasti slinné žlázy, hlenohnisavý výtok z vývodu, známky „slinné koliky“ jsou zaznamenány jen zřídka. U některých pacientů dochází k postupnému zhutnění žlázy, bez opakovaných exacerbací a zadržování slin. Při vyšetření lze zjistit otok, ohraničený žlázou, hustý, při palpaci bezbolestný. Při masáži žlázy se z vývodu uvolňuje hlenovitý sekret s hnisavými inkluzemi; ústí vývodu je rozšířené. Palpace podél příušního nebo podčelistního vývodu odhalí jeho zhutnění v důsledku výrazné sialodochitidy. Někdy je možné identifikovat kámen přítomností významného zhutnění ve vývodu nebo žláze a současným výskytem bodavé bolesti. Při vyšetření se zjistí snížení sekreční funkce postižené žlázy. Cytologický obraz je charakterizován shluky částečně degenerovaných neutrofilů, středním počtem retikuloendoteliálních buněk, makrofágů, monocytů, někdy i cylindrickými epiteliálními buňkami ve stavu zánětlivé metaplazie; přítomností dlaždicových epiteliálních buněk. Někdy se určují pohárkové buňky. Při významném snížení funkce slinné žlázy lze v obsahu hlenu nalézt řasinkové buňky. Pokud se kámen nachází ve žláze, kromě uvedených buněk se nacházejí i kubické epiteliální buňky.

Klasifikace onemocnění slinných kamenů

V klinické praxi je nejvhodnější klasifikace navržená I. F. Romachevovou (1973). Autorka identifikovala tři fáze vývoje onemocnění:

1. počáteční, bez klinických příznaků zánětu;
2. klinicky vyjádřená, s periodickou exacerbací sialadenitidy;
3. pozdě, s výraznými příznaky chronického zánětu

Stadium je určeno klinickým obrazem a výsledky dalších výzkumných metod. Zvláštní pozornost je věnována funkčnímu stavu slinné žlázy a závažnosti patomorfologických změn v ní.

[ 8 ]

Diagnóza onemocnění slinných kamenů

Při rozpoznávání slinných kamenů je důležité nejen stanovit přítomnost, lokalizaci, velikost a konfiguraci kamenů, ale také identifikovat příčinu jejich vzniku, jakož i podmínky predisponující k jejich vzniku a recidivě. Současně je nutné stanovit funkční stav slinných žláz.

K diagnostice onemocnění slinných kamenů se používají obecné, specifické a speciální metody.

Důležitým anamnestickým příznakem onemocnění slinnými kameny je zvětšení slinné žlázy během jídla. Bimanuální palpace může někdy detekovat kámen v tloušťce podčelistní žlázy nebo podél jejího vývodu. Malé kameny lze nahmatat pouze v blízkosti ústí vývodu. Podčelistní vývod by měl být palpován pohybem prstů zezadu dopředu, aby nedošlo k posunutí podezřelého kamene do intraglandulární části vývodu. Pokud se kámen nachází v přední části příušního vývodu, palpuje se ze strany sliznice tváře; při premasseterické a masseterické lokalizaci jej lze detekovat ze strany kůže.

Během bimanuální palpace lze bulku v žláze zjistit nejen v přítomnosti kamene, ale také v případě chronické infekce, flebolitů, zánětu lymfatických uzlin, amyloidózy a polymorfního adenomu.

Sondování vývodu umožňuje detekovat kámen a určit jeho vzdálenost od ústí. Kontraindikací sondování (kvůli možné perforaci stěny vývodu) je přítomnost exacerbace sialadenitidy. Pro sondování se používají slinné sondy různých průměrů. Mají flexibilní pracovní část a různé průměry, což výrazně usnadňuje sondování a umožňuje určit průměr ústí vyvodného vývodu.

Vedoucí roli v rozpoznávání slinných kamenů hrají radiační vyšetřovací metody (rentgen, sialografie atd.). Vyšetření obvykle začíná rentgenovým snímkem žlázy. Rentgenový snímek příušní žlázy se provádí v přímé projekci. V laterální projekci je obtížné detekovat slinný kámen kvůli superpozici stínů lebečních kostí. Pro rentgen přední části příušního vývodu se rentgenový film umístí do vestibulu ústní dutiny v oblasti úst a rentgenové paprsky jsou směrovány kolmo k povrchu tváře.

Pro rentgenové vyšetření podčelistní žlázy se používá laterální projekce nebo metoda navržená V. G. Ginzburgem ve 30. letech 20. století, při které se film aplikuje na kůži v podčelistní oblasti na postižené straně a rentgenové záření s maximálně otevřenými ústy je směrováno shora dolů a směrem k postižené žláze mezi horní a dolní čelistí. Pro detekci kamene v přední části podčelistního vývodu se používá rentgenové vyšetření dna ústní dutiny, navržené A. A. Kyandským.

K detekci slinného kamene umístěného v zadní části podčelistního vývodu se používá rentgenové zařízení k vyšetření tkání dna ústní dutiny. Za tímto účelem se sliznice měkkého patra pacienta před vyšetřením ošetří 10% roztokem lidokainu, rentgenový film se umístí do úst mezi zuby, dokud se nedotkne měkkého patra, pacient co nejvíce zakloní hlavu a rentgenka se přiloží na hrudník pacienta na postižené straně. Pomocí této techniky je možné detekovat kámen umístěný v intraglandulární části podčelistního vývodu.

Na běžných rentgenových snímcích není vždy možné detekovat stíny konkrementů. Stín kamene se často překrývá s kostmi obličejové kostry. Kromě toho mohou být kameny rentgenkontrastní nebo málo kontrastní, což závisí na jejich chemickém složení. Podle I. F. Romachevové (1973), V. A. Balodeové (1974) se rentgenkontrastní slinné kameny vyskytují v 11 % případů.

Pro zlepšení diagnostiky a detekce kamenů navrhl V. G. Ginzbur sialografii. Pro sialografii je lepší používat ve vodě rozpustné rentgenkontrastní látky (omnipaque, trazograf, urografin atd.), protože jsou pro žlázu méně traumatické. Sialografie umožňuje detekovat rentgenkontrastní slinné kameny, které na sialogramech vypadají jako defekty výplně kanálků.

Sialogramy odhalují rovnoměrné rozšíření vývodů za místem kamene. Obrysy vývodů jsou v počátečním období onemocnění hladké a jasné; čím větší je počet exacerbací u pacienta, tím výrazněji jsou vývody deformovány. Vývody žlázy prvního až třetího řádu jsou rozšířené, deformované a nespojité. Kontrastní látka někdy vyplňuje vývody nerovnoměrně. Parenchym žlázy není jasně definovaný nebo není definovaný vůbec, což závisí na stádiu procesu. V případě nerentgenografického kamene je detekován jako defekt výplně.

Echosialografie je založena na rozdílné absorpci a odrazu ultrazvukových vln různými tkáněmi. Kámen odráží ultrazvukové vlny a vytváří obraz akustického stínu nebo zvukové stopy, jehož šířka může být použita k posouzení jeho velikosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patomorfologické vyšetření

Při cytologickém vyšetření sekretu, v případě lokalizace kamene v žláze, převažují na cytogramech neutrofilní leukocyty, částečně ve stavu nekrobiologické destrukce, velké množství erytrocytů, což naznačuje trauma epitelu vývodů kamenem. Cylindrický epitel se nachází ve shlukech a jednotlivých vzorcích, dlaždicové epitelové buňky - v mírném množství. Pokud je kámen lokalizován v vývodu, je buněčné složení sekretu mnohem chudší, chybí cylindrický epitel, je zaznamenáno více dlaždicových epitelových buněk. Při exacerbaci procesu, bez ohledu na lokalizaci kamenů, se počet buněčných elementů zvyšuje. Data cytologického vyšetření sekretu žlázy je nutné porovnat s daty jiných výzkumných metod.

Konvenční a multispirální počítačová tomografie se používá k detekci a stanovení prostorové polohy slinných kamenů, což je nezbytné při volbě léčebné metody. Počítačová sialotomografie umožňuje také detekci neradiografických kamenů. Moderní počítačové tomografické skenery umožňují vytvoření trojrozměrného modelu tkání dané hustoty.

Diferenciální diagnostika slinných kamenů by měla být prováděna s nekalcifikovanou akutní a chronickou sialadenitidou, novotvary slinných žláz, cystami, lymfadenitidou, osteomem dolní čelisti, flebolity, petrifikací lymfatických uzlin u tuberkulózy atd. Charakteristická anamnéza a objektivní vyšetřovací údaje umožňují ve většině případů stanovit správnou diagnózu.

Léčba onemocnění slinných kamenů

Léčba slinných kamenů zahrnuje nejen odstranění kamene, ale také vytvoření podmínek, které zabraňují opětovné tvorbě kamenů.

Umístění slinného kamene v intraglandulárních vývodech je častým důvodem, proč lékaři odstraňují slinnou žlázu spolu s kameny.

Operace odstranění slinné žlázy, zejména příušní žlázy, je poměrně složitý úkol; je spojena s rizikem komplikací, jako je poranění větví lícního, jazykového a hypoglosálního nervu, zanechání kamene v pahýlu vývodu nebo v okolních tkáních. Špatně podvázaný pahýl vývodu může později sloužit jako zdroj infekce.

Je známo, že slinné žlázy hrají v lidském těle důležitou roli jako orgán exokrinní a endokrinní sekrece. Po odstranění jedné z hlavních slinných žláz se její funkce neobnoví na úkor ostatních. Studie ukázaly, že po odstranění slinných žláz, zejména podčelistní žlázy, se rozvíjejí různá onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je gastritida, kolitida, gastroduodenitida, cholecystitida atd. Proto je exstirpace slinné žlázy u pacientů se slinnými kameny nežádoucí.

Konzervativní léčba pacientů se slinnou kamennou chorobou je neúčinná a používá se hlavně tehdy, je-li kámen malý a nachází se v blízkosti ústí vývodu. Za tímto účelem jsou pacientům předepisovány látky stimulující slinění. V tomto případě mohou být malé kameny vymrštěny proudem slin do ústní dutiny. Je vhodné kombinovat užívání slinných léků s předběžným bugienaží vývodu.

Někteří autoři doporučují následující metodu, nazývanou „provokační test“. Pokud je kámen malý (0,5–1,0 mm), pacientovi se perorálně podá 8 kapek 1% roztoku pilokarpin hydrochloridu. Současně se ústí vývodu sonduje slinným deštníkem co největšího průměru a ponechá se v něm jako uzávěr po dobu 30–40 minut. Poté se sonda vyjme. V této době se z rozšířeného ústí vývodu uvolní velké množství sekretu a spolu s ním se může uvolnit i malý kámen. Tato metoda je však zřídka úspěšná.

II. Čečina (2010) vyvinul metodu konzervativní léčby slinných kamenů. Autor navrhl denně po dobu 10 dnů zavádět do vývodu slinné žlázy 0,5–1,0 ml 3% roztoku kyseliny citronové. Současně je pacientovi předepsán následující perorální léčivý komplex: Kanefron N, 50 kapek 3krát denně; 3% roztok jodidu draselného, polévková lžíce 3krát denně; nálev z byliny křídlatky, 1/4 šálku 3krát denně. Průběh léčby je 4 týdny. V posledním týdnu léčby je perorální podávání 3% roztoku jodidu draselného nahrazeno ultrafonoforézou. Kúry se opakují po 3 a 6 měsících. Podle II. Čečiny mohou malé kameny odejít samy nebo se zmenšit, což zabraňuje vzniku „slinné koliky“. Tato metoda může být alternativou, ale ve většině případů nemůže nahradit chirurgické odstranění kamene.

Chirurgické zákroky pro onemocnění slinných kamenů

Pokud se kámen nachází v příušních nebo podčelistních vývodech, stejně jako v intraglandulárních vývodech příušní žlázy, je indikováno chirurgické odstranění kamenů. Pokud se kámen nachází v intraglandulárních vývodech podčelistní žlázy, pak se žláza odstraní spolu s kamenem.

Odstranění kamenů ze submandibulárních a parotických vývodů se provádí ambulantně. Odstranění kamenů z intraglandulárních částí parotidy a exstirpace submandibulární slinné žlázy se provádí v nemocničním prostředí.

Pokud se kámen nachází v přední části příušního vývodu, lze jej odstranit intraorálním přístupem pomocí lineárního řezu bukální sliznice - podél linie uzavření zubů nebo polooválným řezem a vyříznutím laloku ohraničujícího ústí vývodu, a to metodou Afanasyev-Starodubtsev, pokud se kámen nachází ve střední nebo zadní části příušního vývodu.

Pokud se kámen nachází v distálních částech příušního vývodu, lze jej odstranit orálním přístupem pomocí kyretážní lžičky zavedené k přednímu okraji příušní slinné žlázy po disekci vývodu.

Pokud se zubní kámen nachází v příušní žláze, odstraňuje se extraorálně přehnutím kožně-tukového laloku metodou dle Kovgunoviče-Klementova.

Pokud se slinný kámen nachází v přední a střední části submandibulárního vývodu, odstraňuje se intraorálním přístupem pomocí lineárního nebo jazykovitého řezu provedeného v sublingvální oblasti. Po odstranění kamene je vhodné vytvořit nový otvor vývodu naší metodou (Afanasyev VV, Starodubtsev VS) pro lepší odtok sekretu v budoucnu.

V případě slinných kamenů a významného rozšíření intraglandulární části příušního vývodu (do průměru 1 cm) používáme následující techniku: provede se vnější řez dle Kovtunoviče-Khlementova a kožně-tukový lalok se odloupne, čímž se odhalí příušní žláza. Příušní vývod se preparuje podél jeho rozšířené části. Vývod se preparuje po celé délce a na koncích se preparuje příčnými řezy. Po otevření vývodu se provede medikamentózní sanace vývodů a odstranění kamenů. Výsledné laloky vývodu se zašroubují dovnitř a přišijí k jeho vnitřní části. V místě ústí vývodu se podváže, aby se uhasila funkce žlázy.

Odstranění slinné žlázy je nutné pouze v případech častého opakování onemocnění a nemožnosti chirurgického odstranění kamene.

Komplikace po operaci slinných kamenů

Během chirurgického zákroku a po něm se u pacientů může vyvinout řada komplikací.

Zevní slinné píštěle se obvykle vyvíjejí po odstranění kamene z příušní žlázy zevním přístupem. Píštěle představují pro chirurga určité obtíže. K jejich uzavření se navrhuje řada operací.

Větve lícního nervu mohou být poškozeny během zákroků na příušní slinné žláze. Poruchy vedení v nich mohou být trvalé při přeříznutí nervu a dočasné při jeho stlačení edematózními tkáněmi.

Při odstraňování submandibulární slinné žlázy může dojít k poškození marginální větve lícního nervu, což vede ke ztrátě tonusu trojúhelníkového svalu dolního rtu.

K poškození linguálního nebo hypoglosálního nervu může dojít při odstranění podčelistní slinné žlázy nebo při odstraňování slinného kamene linguální rýhou. To může vést k trvalé ztrátě citlivosti v polovině jazyka.

Jizvavá stenóza vývodů se často vyskytuje po odstranění kamene. Často se tvoří v případech, kdy je odstranění provedeno během exacerbace onemocnění slinných kamenů. Aby se zabránilo jizvavé stenóze vývodu po odstranění kamene, doporučuje se vytvořit nový otvor. Pokud se v vývodu vytvoří jizvavá stenóza, je nutné provést plastickou operaci k vytvoření nového otvoru vývodu za místem stenózy metodou Afanasyeva-Starodubtseva. Pokud to nelze provést, je indikována operace k odstranění slinné žlázy.

Chirurgická léčba pacientů s litiózou slinných kamenů je traumatická, po odstranění kamene jsou možné komplikace. Časté relapsy nutí uchylovat se k opakovaným zákrokům v obtížnějších podmínkách. Tyto problémy, stejně jako nedostatek účinných konzervativních metod léčby pacientů, vedly k vývoji extrakorporální rázové vlnové litotripsie neboli vzdálené litotripsie (RSL), která se v posledních letech stala alternativou k tradičním metodám léčby pacientů s litiózou slinných kamenů.

K drcení slinných kamenů se používají litotriptory Minilith, Modulith Piezolith a další.

Podstata DLT spočívá v drcení kamene pomocí rázových vln. Léčbu metodou DLT lze provést, pokud se kámen nachází v intraglandulární části podčelistního vývodu a ve všech částech příušního vývodu. Předpokladem pro DLT je dobrý odtok sekretu ze žlázy (absence striktury vývodu před kamenem) nebo možnost chirurgického vytvoření drenáže. Pro použití DLT neexistují žádná omezení v závislosti na velikosti kamene. Metodu sialolitotripsie rázovou vlnou v Ruské federaci podrobně rozvinul M. R. Abdusalamov (2000), později Yu.I. Okonskaya (2002) potvrdila autorovy závěry o účinnosti techniky drcení kamenů. Ne všechny kameny se drtí. V. V. Afanasyev a kol. (2003) tak zjistili, že měkké kameny obsahující převážně organické prvky se obtížně drtí. Tvrdé kameny lze drtit různými způsoby.

K recidivě kamene může dojít jak po spontánním odchodu kamene ze slin, tak i po chirurgickém odstranění nebo s pomocí ESWL. Příčinou recidivy může být sklon organismu k tvorbě kamenů a ponechání fragmentů kamene v kanálku po chirurgickém zákroku nebo rozdrcení. V těchto případech se doporučuje odstranění slinné žlázy.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]