Osteoblastoklastom

Případů rakoviny ve světě neustále přibývá. Mezi lézemi kosterního systému vede ve frekvenci osteoblastoklastom (obrovskobuněčný nádor, osteoklastom) - benigní nádorový proces, náchylný k malignitě, schopný poškodit různé kosti skeletu. [1] Primární klinický obraz onemocnění probíhá neznatelně, ale postupem času přitahuje pozornost otok samostatné kostní oblasti: nádor roste postupně, bezbolestně. Léčba patologie je chirurgická, zahrnuje odstranění osteoblastoklastomu ve zdravých tkáních. Při včasných terapeutických opatřeních je výsledek onemocnění považován za povzbudivý.[2]

Epidemiologie

Poprvé byl tento nádor podrobně popsán francouzským chirurgem Augustem Nelatonem již v 19. Století. Obří buněčná hmota byla zařazena do kategorie fibrózních osteodystrofií. Patologie byla nazývána různými termíny: hnědý nádor, gigantom, osteoklastom, lokální fibrózní osteodystrofie, obrovskobuněčný sarkom. Název osteoblastoklastom zavedl do lékařské terminologie profesor Rusakov.

O nádorovém původu osteoblastoklastomu, který je považován za jeden z nejčastějších kostních novotvarů, odborníci dodnes nepochybují. U mužů a žen se onemocnění vyskytuje přibližně stejně často. Jsou zde popsány rodinné a dědičné patologie.

Osteoklastom se může vyvinout téměř v každém věku. Jsou známy případy detekce nádoru, a to jak u jednoletých kojenců, tak u 70letých starších lidí. Podle statistik jsou téměř 60% pacientů s takovým novotvarem lidé ve věku 20-30 let.

Osteoblastoklastom patří do kategorie solitárních nádorů, obvykle solitárních. Vzácně se vyvinou podobná ložiska v sousedních kostních tkáních. Léze nejčastěji zasahuje do dlouhých tubulárních kostí (téměř 75 % případů), o něco méně často trpí malé a ploché kosti.

Dlouhé tubulární kosti jsou postiženy hlavně v oblasti epimetafýzy (v dětství - v oblasti metafýzy). V tkáni kloubní a epifýzové chrupavky nedochází ke klíčení nádoru. Méně často patologie postihuje oblast diafýzy (méně než 1% případů).

Osteoblastoklastom obličejových kostí tvoří více než 20 % všech nádorů s touto lokalizací.

Lékaři rozlišují mezi maligním a benigním osteoblastoklastomem. V dětství je maligní patologie vzácná.

Příčiny osteoklastom

Lékaři nemohou poukázat na žádnou jasnou příčinu osteoblastoklastomu. Předpokládá se, že výskyt patologie může ovlivnit:

• zánětlivé procesy postihující kost a periosteum;
• traumatické poranění nebo opakovaná poranění stejné oblasti kosti;
• opakované expozice;
• porušení tvorby kostí během prenatálního období.

Asi v sedmi z deseti případů postihuje osteoklastom dlouhé kosti, ale může se rozšířit do přilehlých šlach a měkkých tkání.

Pokud se patologie vyvine v maxilofaciální oblasti, pak je nejčastější příčinou kostní trauma nebo infekční proces - například po extrakci zubu, exstirpaci. Méně často je výskyt novotvaru zaznamenán v oblasti fibuly a holenní kosti, žeber a páteře.

U žen bývají postiženy ruce, prsty na nohou, stehenní kosti a kolenní klouby se vznikem tenosynoválního obrovskobuněčného tumoru difuzní formy. Takový nádor má vzhled husté formace mezi měkkými tkáněmi, lokalizované v blízkosti šlach. Postupně se proces šíří do kloubní kosti, poškozuje ji a ničí.

Obecně jsou příčiny osteoblastoklastomu:

• změna rovnováhy hormonů;
• endokrinní patologie;
• vystavení pracovním rizikům, špatným návykům;
• iracionální výživa;
• dlouhodobé nebo nesprávné užívání určitých léků;
• parazitické léze;
• dlouhý pobyt v radioaktivních zónách.

Transformace benigního osteoblastoklastomu na maligní nádor je možná pod vlivem:

• časté poranění patologicky změněného segmentu kosti;
• silné hormonální změny (například během těhotenství);
• opakované ozařování.

Výše uvedené faktory nemusí nutně vést ke vzniku patologie, ale mohou mít negativní dopad na osoby predisponované k rozvoji osteoblastoklastomu.

Rizikové faktory

Osteoklastom se často vyvíjí u pacientů starších 10 let. U dětí do 5 let je patologie velmi vzácná.

Riziko vzniku nádoru se zvyšuje pod vlivem těchto faktorů:

• Nepříznivé podmínky prostředí, přítomnost profesionálních a domácích nebezpečí, intoxikace, chronická infekční onemocnění, parazitární léze.
• Onkologické patologické stavy v anamnéze, předchozí radiační terapie (zejména několik kurzů), jiná expozice záření (včetně pobytu nebo práce v radioaktivně nebezpečných oblastech).
• Častá zranění, zlomeniny, pohmožděniny, zlomeniny kostí.
• Genetické faktory, změny či mutace genů, diagnózy rakoviny u blízkých příbuzných.
• Vrozené vady kostí, poruchy stavby skeletu.

Často se faktor životního prostředí nepovažuje za hlavní důvod a je to zcela marné: problémy životního prostředí mají přímý dopad na kvalitu ovzduší, potravinářských výrobků a vodního režimu oblasti, což vždy ovlivňuje zdravotní stav. Nepříznivé účinky ultrafialového záření jsou zaznamenány, pokud člověk dlouhodobě a pravidelně navštěvuje pláže a venkovní bazény, spálí se.

Vliv karcinogenů a radiace se vyskytuje také v mnoha nebezpečných průmyslových odvětvích spojených s chemikáliemi, jako je nikl, azbest, kyselina sírová, arsen, a také se zpracováním kovů a plastů.

Patogeneze

Obří buněčný tumor je komplexní histologicky benigní kostní léze, která se vzácně recidivuje, i když je rozhodně zdrojem „benigních“ metastáz a často se po ozáření přemění v sarkom. Při absenci jasného histogenetického původu je obří buněčný nádor pojmenován pro svůj specifický histologický vzhled. 
Typickým morfologickým popisem je benigní mononukleární léze stromálních buněk s velkým počtem benigních obřích buněk podobných osteoklastům. Imunohistochemické a molekulární studie tkání osteoklastomu demonstrují dvě populace stromálních buněk, jednu skládající se z proliferujících vřetenových buněk, které představují markery osteoblastického původu,  [3]zatímco  [4] druhou populaci tvoří polygonální buňky, které se barví na CD14+/CD68+ monocytové/makrofágové antigeny. [5] 

Hlavní patogenetické rysy osteoblastoklastomu:

• nádor zahrnuje dva typy buněk: mnohojaderné obří a malé jednojaderné buňky;
• nejčastěji jsou postiženy distální femur, proximální tibie, distální radius a pánev a lopatka (nejvzácněji páteř);
• léze je převážně izolovaná a solitární;
• nádor se nachází v epifýze nebo metafýze, která je výrazně oteklá, deformovaná ve formě velkého tuberkulu nebo hemisféry;
• patologický proces dosáhne kloubní chrupavky a je přerušen;
• novotvar se zvyšuje ve všech směrech, ale hlavní růst je zaznamenán podél osy dlouhé kosti k diafýze;
• příčný rozměr se diametrálně zvětší více než třikrát;
• s buněčnou variantou osteoblastoklastomu se novotvar skládá z komůrek navzájem oddělených úplnými a částečnými bariérami (jako mýdlová pěna nebo nepravidelné plástve);
• existuje divergence kortikální substance, otok zevnitř, ztenčení, bez periostálních vrstev;
• pokud má osteoblastoklastom značnou velikost, pak se kortikální látka vyřeší, novotvar je obklopen tenkou skořápkovou kapslí, sestávající ze stěn povrchových komor;
• u osteolytické varianty chybí komorový obrazec, kostní defekt je homogenní;
• okrajový defekt je talířovitý;
• dochází k resorpci kortikální vrstvy, zostření kůry na linii léze, bez poddolování a periostálních vrstev;
• vada má jasné obrysy;
• patologické zlomeniny jsou pozorovány u 12 % pacientů.

Osteoklastom postihuje oblasti bohaté na myeloidní kostní dřeň. Často se zjistí výrazné zakřivení a zkrácení kosti - zejména při pozdní diagnóze a léčbě. Ve většině případů je nádor lokalizován excentricky, s destrukcí naprosté většiny kondylů kosti. Rentgen ukazuje dosažení subchondrální kostní vrstvy. Téměř v polovině případů je postižen celý kloubní konec kosti, který otéká, dochází k destrukci korové vrstvy, léze přesahuje kostní limity.

K dnešnímu dni je osteoblastoklastom zřídka považován za benigní nádor: je klasifikován jako agresivní novotvar, především kvůli jeho nepředvídatelnosti a vysoké pravděpodobnosti malignity.

Symptomy osteoklastom

Klinické projevy v dětství a stáří jsou téměř stejné. První příznaky nejsou detekovány okamžitě, protože osteoblastoklastom se nejprve vyvíjí skrytý a je možné jej určit až téměř rok po začátku vývoje.

Odborníci rozdělují příznaky na celkové a lokální. Obecné příznaky obvykle doprovázejí maligní osteoblastoklastom a místní příznaky jsou přítomny s benigním novotvarem.

Obecné příznaky nezávisí na umístění postižené kosti:

• silná bolest v oblasti růstu nádoru;
• palpační křupání, což naznačuje růst novotvaru a zničení segmentu kosti;
• vzhled sítě cév nad patologickým zaměřením;
• stálý nárůst nadýmání;
• zvýšená bolest, když novotvar roste;
• porušení funkce svalů a kloubů v blízkosti postižené oblasti;
• zvětšení blízkých lymfatických uzlin;
• celková malátnost, únava;
• zvýšení tělesné teploty;
• ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti;
• apatie, bezmoc.

Lokální projevy jsou „vázány“ na místo postižené kosti. Pokud se například v některé z čelistí vyvine osteoblastoklastom, pak je symetrie obličeje postupně narušena. Pacient začíná pociťovat potíže s řečí, žvýkáním, někdy se zuby uvolňují a vypadávají. V těžkých případech se tvoří nekrotické oblasti, píštěle.

90 % obrovskobuněčných nádorů vykazuje typickou epifyzární lokalizaci. Nádor často zasahuje do kloubní subchondrální kosti nebo dokonce spočívá na chrupavce. Kloub a/nebo jeho pouzdro jsou postiženy zřídka. Ve vzácných případech, kdy se osteoklastoma vyskytuje u dítěte, je léze pravděpodobně lokalizována v metafýze. [6]Nejčastějšími místy v  [7] sestupném pořadí jsou distální femur, proximální tibie, distální radius a křížová kost. [8] 50 % osteoklastomů se vyskytuje v oblasti kolena. Mezi další běžná místa patří hlavice fibuly, proximální femur a proximální humerus. Lokalizace v pánvi je vzácná.  Je známo, že se vyskytuje multicentrický nebo synchronní výskyt osteoklastomu v různých místech skeletu, ale je extrémně vzácný  [9]. , [10][11][12]

Vznikne-li osteoblastoklastom v nohách, změní se chůze pacienta, časem svaly na poškozené dolní končetině atrofují, chůze se stává obtížnou. V některých případech dochází k dystrofickým kostním procesům, kost se ztenčuje. Dochází k patologickým zlomeninám doprovázeným silnou bolestí a otokem tkání. Mohou nastat komplikace ve formě krvácení, hematomů, nekrózy měkkých tkání.

Vznikne-li osteoklastom v oblasti pažní nebo stehenní kosti, je narušena motorika prstních článků a obecně funkce postižené končetiny.

S malignitou nádorového procesu se stav pacienta zhoršuje. Za pozornost stojí následující příznaky:

• bolest v postižené oblasti kosti se zesiluje;
• novotvar se neustále zvyšuje;
• kostní tkáně jsou zničeny, zóna takové destrukce se rozšiřuje;
• nádorové zaměření ztrácí své jasné hranice;
• kortikální vrstva je zničena.

Takové změny může vidět pouze odborník při provádění instrumentální diagnostiky.

Benigní osteoblastoklastomy se vyznačují pozvolným latentním nebo oligosymptomatickým průběhem. Bolestivý syndrom se vyskytuje pouze během progrese patologie, po několika měsících začíná být pacient narušen bolestí s ozařováním. U mnoha pacientů je prvním příznakem onemocnění patologická zlomenina. Při diagnóze má asi 12 % pacientů s osteoklastomem patologickou zlomeninu. [13]Předpokládá se, že přítomnost patologické zlomeniny svědčí  [14] o agresivnějším onemocnění s vyšším rizikem lokální recidivy a metastatického šíření. [15]

Při malignitě osteoblastoklastomu se dříve nenápadný nádor stává bolestivým, nachází se známky dráždění nervových zakončení. Pokud je novotvar primárně maligní, pak se objevují silné, oslabující bolesti s rychle rostoucím neurologickým obrazem.

Osteoklastomy u dětí

Klinické příznaky různých forem benigního osteoblastoklastomu často nejsou stejné. Cystické formy se dlouhodobě neprojevují symptomaticky a v 50 % případů jsou detekovány až po rozvoji patologické zlomeniny. Nádorový proces je detekován se silnou intraoseální proliferací tkáně, s výskytem bolesti. K protruzi místa kosti dochází pouze s výraznými výrůstky: pacient má rozšířenou žilní síť, omezenou kloubní pohyblivost. Lytická forma osteoblastoklastomu se vyznačuje rychlejším růstem, časným nástupem bolesti, méně často se však vyskytují kontraktury.

Nejčastěji v dětství postihuje osteoblastoklastom horní metafýzy ramene a stehenní kosti. Poněkud méně často se léze nachází v dolní metafýze femuru, tibii a fibule. U lytické formy je možná destrukce epifýzové chrupavky s dalším šířením do epifýzy, bez průniku do kloubu (kloubní chrupavka zůstává intaktní). U aktivní cystické formy je v centrální části diafýzy zaznamenán růst nádoru s prudkým ztenčením kortikální vrstvy a otokem kostí.

Osteoklastomy v dětství  jsou převážně benigní, ale mohou také způsobit významnou destrukci kosti. S klíčením epifyzární chrupavky se zpomaluje růst segmentu končetiny, mohou se objevit patologické zlomeniny, falešné klouby s výrazným kostním defektem a syndrom bolesti.

Při maligním procesu se tvoří novotvar podle typu osteogenního sarkomu: charakteristický je rychlý růst a výrazná destrukce kostí. Pro odlišnou diagnózu děti podstupují histologické vyšetření.

Etapy

Specialisté rozlišují mezi lytickým a buněčně-trabekulárním stádiem vývoje osteoblastoklastomu.

1. Buněčně-trabekulární stadium je charakterizováno tvorbou ložisek destrukce kostní tkáně, oddělených přepážkami.
2. Lytické stadium je charakterizováno tvorbou souvislého destruktivního ohniska, které je lokalizováno asymetricky vzhledem k centrální kostní ose. Jak novotvar roste, může se rozšířit na celý průměr kosti.

Typickým znakem osteoblastoklastomu je oddělení destruktivního ložiska od zdravé části kosti. Dřeňový kanál se od novotvaru vymezí pomocí uzavírací destičky.

Formuláře

Podle klinických a radiologických informací a morfologických znaků se rozlišují tyto základní typy osteoblastoklastomů:

• Buněčný vzhled se vyskytuje převážně u pacientů středního a staršího věku. Novotvar se vyvíjí pomalu, nakonec se projeví jako hustý otok s nodulárním povrchem, bez možnosti omezení ze zdravé kosti. Při lokalizaci v oblasti čelisti získá čelist vřetenovitý tvar. Poloha zubů se nemění. Tkáň pokrývající buněčný osteoblastoklastom je anemická. Radiologicky se stín odlišuje od velkého množství dutin a buněčných útvarů, ohraničených bariérami. Z periostu nedochází k žádné reakci.
• Cystická forma osteoblastoklastomu zpočátku způsobuje bolest. Při sondování nádoru jsou některá místa poddajná, objevuje se příznak „křupání pergamenu“. Kost nad novotvarem se ztenčuje, má hladký, konvexní, klenutý tvar. Na rentgenovém snímku se ohnisko podobá odontogenní cystě nebo ameloblastomu.
• Lytický typ patologie je poměrně vzácný, hlavně u pacientů v dětství a dospívání. Růst roste dostatečně rychle. Na pozadí ztenčení kortikální vrstvy se objevují bolesti: nejprve začnou rušit v klidu, pak - při sondování postižené oblasti. Je zaznamenána expanze vaskulatury nad místem nádoru. S lokalizací patologického zaměření v oblasti čelisti jsou zuby ohnuté, uvolněné. Možné patologické zlomeniny. Na rentgenovém snímku je bezstrukturní zóna osvícení.

Podle stupně malignity se osteoblastoklastom dělí na benigní (bez buněčného atypismu), primárně maligní a maligní (transformovaný z nezhoubného nádoru).

V závislosti na lokalizaci se rozlišují následující typy patologie:

• Periferní forma osteoblastoklastomu v horní čelisti nemá žádné zvláštní morfologické znaky, nachází se na dásni.
• Centrální forma se nachází uvnitř kostní struktury a na rozdíl od periferní formy má hemoragické zóny, které způsobují hnědý odstín novotvaru. Nádor je reprezentován jedním konglomerátem.
• Osteoblastom dolní čelisti se nachází v tloušťce kostní tkáně, v zóně molárů a premolárů. Růst novotvaru se vyskytuje během několika let (v průměru - 3-10 let), doprovázený dysfunkcí temporomandibulárního kloubu.
• Osteoklastomie horní čelisti se projevuje výskytem protruze postižené oblasti čelisti, uvolněním zubů a asymetrií obličeje. Zvětšení nádoru je pomalé a bezbolestné.
• Osteoblastoklastom stehenní kosti je nejčastější lokalizací postihující zónu růstu kosti: velký trochanter, krček a hlavici femuru. Menší trochanter je postižen méně často (izolovaně). Patologie je doprovázena bolestí, deformací kostí, patologickými zlomeninami.
• Osteoblastoklastom kyčelního kloubu se často vyvíjí na jeho spodině. Je také možné poškodit chrupavku ve tvaru Y s destrukcí horizontální větve stydké kosti nebo sestupné větve ischia. Patologie probíhá nejprve asymptomaticky, poté se objevují bolesti při zátěži, kulhání.

Komplikace a důsledky

Nejnepříznivějším důsledkem benigního osteoblastoklastomu je jeho malignita, neboli malignita. Maligní obrovskobuněčný nádor je vzácný; analýza studií odhalila výskyt 1,6 % primárních maligních novotvarů a 2,4 % sekundárních maligních novotvarů. Je detekován infiltrativní růst, jsou postiženy nejbližší lymfatické uzliny a mohou se šířit metastázy. [16]

Maligní obrovskobuněčný osteoblastom je schopen produkovat metastázy následujících typů:

• horké (rychle se rozvíjející, aktivně ničící okolní tkáně);
• chlad (bez určitého vývoje, existující po dlouhou dobu v neaktivním stavu, ale mající schopnost přeměny na "horké");
• němý (existující v anabiotickém stavu a zjištěný náhodou).

Maligní osteoblastoklastom se může vyskytovat ve třech variantách:

1. Primární maligní nádor si zachovává základní typ struktury, je zde však atypickost mononukleárních elementů a přítomnost mitózy v nich.
2. Malignita primárního benigního nádoru s rozvojem vřetenobuněčného nebo osteogenního sarkomu.
3. Malignita po předchozí léčbě - zejména po neradikálních zákrocích nebo iracionální radiační terapii. V takové situaci se nejčastěji rozvíjí polymorfní buněčný sarkom s plicní metastázou.

Obecně se uznává, že maligní osteoklastom je sarkom vysokého stupně; [17] nicméně výzkumné důkazy naznačují, že maligní osteoklastom se chová jako sarkom nízkého až středního stupně. [18] Metastázy se vyskytují u 1–9 % pacientů s osteoblastoklastomem a některé dřívější studie korelovaly výskyt metastáz s agresivním růstem a lokální recidivou. [19], [20]

Po provedení chirurgických zákroků je pacientům s postižením nebo jeho ztrátou přiřazena vhodná skupina postižení.

Diagnostika osteoklastom

Pro diagnostiku osteoblastoklastomu je nutné použít následující metody:

• výslech pacienta, pečlivé vyšetření a palpace postižené oblasti kosti, studium anamnézy;
• laboratorní a instrumentální diagnostika, morfologické studie.

Při stanovení anamnézy patologie lékař věnuje pozornost prvním projevům nádoru, přítomnosti a povaze bolesti, předchozím onemocněním a zraněním, předchozí léčbě a rysům celkového stavu. Je také důležité objasnit stav močového, reprodukčního, dýchacího systému, jater a ledvin, lymfatických uzlin, provést ultrazvukovou diagnostiku vnitřních orgánů.

Absolutně všem pacientům jsou předepsány krevní a močové testy, určující ukazatele bílkovin a frakcí, kyseliny sialové, fosfor a vápník. Je nutné stanovit enzymatickou aktivitu fosfatáz, provést difenylový test, zhodnotit C-reaktivní protein atd. Je třeba si uvědomit, že laboratorní parametry u kostních nádorů jsou většinou nespecifické, ale mohou pomoci v diferenciální diagnostice. Například u maligního osteoblastoklastomu jsou možné změny jako leukocytóza, zrychlená ESR, pokles krevního proteinu a nehemoglobinového železa, zvýšení kyselin sialových a alkalické fosfatázy. V moči se objevuje oxyprolin, hexokináza. V krevním séru se zvyšuje hladina fosforu a vápníku.

Obecně akceptované studie pro podezření na osteoblastoklastom zahrnují průzkum a rentgenové vyšetření zraku, tomografii. Na rentgenovém snímku je možné objasnit lokalizaci, rozsah, povahu procesu onemocnění, určit jeho prevalenci do okolních orgánů a tkání. Počítačová tomografie umožňuje prozkoumat hlubokou patologickou destrukci, určit velikost ohniska v rámci kostních limitů. Zobrazování magnetickou rezonancí je však stále považováno za informativnější: podle informací získaných během studie mohou lékaři shromáždit prostorový obraz, včetně trojrozměrného obrazu.

Během morfologické studie je studován materiál získaný při aspiraci a trepanobiopsii, případně odstraněné kostní oblasti spolu s osteoblastoklastomem. Provede se punkční biopsie pomocí speciálních jehel a nádor se propíchne pod rentgenovým pozorováním. 

Při rentgenovém vyšetření dlouhých tubulárních kostí u pacientů je zjištěno osteolytické destruktivní ložisko, lokalizované podle excentrického typu v oblasti epifýzy. V dynamice se patologie diverguje směrem ke kloubní chrupavce i ke kostní metafýze a může obsadit celý průměr (což je typické pro osteoblastoklastomy hlavice fibuly a radia). Kortikální vrstva je silně ztenčená, oteklá, často se nacházejí částečné destrukce. U benigního procesu nedochází k periostální reakci. Omezení mezi novotvarem a houbovitou látkou je rozmazané, není zde žádná jasnost. Sklerotická hranice ve většině případů chybí.

Při postižení páteře se nádor v 80 % případů nachází v těle obratle. Může být postiženo tělo s klenbou a výběžky, někdy se na patologickém procesu podílí více obratlů, žeberní úseky, sakroiliakální kloub. Destruktivní ohniska mohou mít buněčnou strukturu nebo lytickou.

Při studiu vrstvených snímků na CT se zjišťuje destrukce oblouku s příčnými procesy, které nelze vidět na běžném rentgenovém snímku. Použití MRI nám umožňuje zvážit vliv nádoru na míchu. [21], [22]

Primární maligní osteoblastoklastom na rentgenovém snímku je definován jako lytické destruktivní ložisko s neostrými hranicemi. V některých případech je struktura hrubá. Dochází k „otoku“ postižené kostní oblasti, silnému ztenčení kortikální vrstvy s její další destrukcí. Kortikální deska je zevnitř heterogenní. Možná periostální reakce.

U malignity původně benigního osteoblastoklastomu se nachází velkosíťová, malosíťová nebo lytická struktura destruktivního ložiska. Postižená kostní oblast je „oteklá“, korová vrstva je silně ztenčená, s nerovnými obrysy podél vnitřní strany. Možná kortikální zlomenina. Periosteální reakce (slabý Codmanův zorník) má charakter bulbózní periostitis.

K identifikaci možné metastázy je předepsána sonografie, která pomůže vyšetřit stav vnitřních orgánů. [23]

Konečnou fázi diagnostiky kostního nádoru představuje histologická identifikace a cytologické vyšetření nátěrů. Materiál se odebírá provedením biopsie (otevřené nebo punkční).

Diferenciální diagnostika

Benigní osteoblastoklastomy vyžadují odlišení od všech patologií, které vykazují známky kostní cysty nebo rozpadu tkáně na rentgenovém snímku. Mezi tyto patologie:

• fibrózní dysplazie;
• lytický osteogenní sarkom;
• příštítná tělíska osteodystrofie;
• zaměření kostní tuberkulózy;
• aneuryzmatická kostní cysta.

Pokud existují velké a progresivní kostní léze, je třeba mít podezření na osteoblastoklastom. Tento nádor je charakterizován nepřítomností okolní kostní osteoporózy, destruktivním procesem z metafýzy a pozdním pronikáním patologie do epifýzy.

Odlišit osteodystrofii příštítných tělísek od osteoblastoklastomu je možné pouze pomocí radiografie a biochemických studií.

Potíže mohou nastat v průběhu diagnostiky osteoblastoklastomu dlouhých kostí, stejně jako při odlišení onemocnění od osteogenního sarkomu nebo cystických útvarů (kostních nebo aneuryzmatických).

Lokalizací aneuryzmatické cysty je především diafýza nebo metafýza. Při excentrické lokalizaci takové cysty je zaznamenán místní otok kostí, tenká kortikální vrstva: novotvar je protáhlý podél kosti, může obsahovat vápenaté částice. Při centrální lokalizaci je metafýza nebo diafýza symetricky oteklá, což se u osteoblastoklastomu nestává.

V dětství může být osteoblastoklastom zaměněn s monooseálním typem fibrózní osteodysplazie. Kost se v této situaci deformuje, zkracuje (někdy prodlužuje), ale neotéká, jako u osteoblastoklastomu. Fibrózní osteodysplazie postihuje především metafýzu a diafýzu tubulárních kostí. Kortikální vrstva může zesílit, kolem destrukčních zón se tvoří sklerotické oblasti. Proces vývoje je bezbolestný, pomalý.

Pokud osteoblastoklastom postihuje dolní čelist, pak by patologie měla být odlišena od odontomu, kostního fibromu, adamantinomu, cysty obsahující zub.

Léčba osteoklastom

Cílem léčby je minimalizovat morbiditu a maximalizovat funkčnost postižené kosti; Tradičně se toto ošetření provádělo seškrábáním uvnitř léze s tamponováním dutiny. Nové techniky, jako je cementace pomocí kostního cementu, jsou povzbudivé, protože pomáhají při rekonstrukci a snižují místní recidivy. [24]

Úplně zbavit osteoblastoklastoma je možné pouze chirurgicky: nádor je odstraněn, zabraňuje dalšímu poškození kosti.

Osteoklastomy malých rozměrů se pečlivě vyškrábou speciální kyretou. Vzniklý kostní defekt je nahrazen autotransplantací. Při významné velikosti nádoru se provádí kostní resekce a následně plastika. [25]..  [26]_ [27]

Vzhledem k vysoké míře (25–50 %) lokálních recidiv po kyretáži a kostních štěpech byli chirurgové vybízeni ke zlepšení svých chirurgických postupů pomocí chemických nebo fyzikálních adjuvans, jako je tekutý dusík, akrylový cement, fenol, peroxid vodíku, lokální chemoterapie nebo radiační terapie.. [28]Bylo  [29] prokázáno, že lokální adjuvantní terapie pomáhá kontrolovat míru relapsů. [30]

Pokud je pacient z jakéhokoli důvodu k operaci kontraindikován, je mu předepsána radiační terapie. Pomocí ozařování je možné zastavit růst novotvaru a zničit jeho strukturu. [31]

Je také možné použít následující metody:

• Intralezionální podávání steroidů. Tato technika je relativně nová a příliš dlouho se nepoužívala. Prostřednictvím injekcí je možné dosáhnout pozitivních výsledků s malými osteoblastoklastomy: nádor se zmenšuje. Někdy, na konci léčby, ohnisko získá větší radiopacitu ve srovnání s okolní kostní oblastí.
• Zavedení alfa-interferonu. Na základě teorie vaskulárního původu osteoblastoklastomu odborníci zavedli do praxe injekční aplikaci alfa-interferonu. Tento lék má antiangiogenní schopnost - to znamená, že zpomaluje růst krevních cév. Tato technika se stala účinnou asi u 50 % pacientů, ale používá se poměrně zřídka, kvůli velkému množství vedlejších účinků – např. Bolesti hlavy, celkové zhoršení pohody, silná únava a invalidita.

K léčbě maligního (primárního nebo sekundárního) osteoblastoklastomu se používá pouze chirurgická intervence, která zahrnuje resekci nádoru spolu s místem kosti. Před a po operaci je pacientovi předepsáno ozařování a chemoterapie.

Inoperabilní osteoklastomy (např. Některé nádory křížové kosti a pánve) lze léčit transkatétrovou embolizací jejich krevního zásobení. 

• Anti-RANKL terapie

Obří buňky nadměrně exprimují klíčový mediátor v osteoklastogenezi: RANK receptor, který je naopak stimulován cytokinem RANKL, který je vylučován stromálními buňkami. Výzkum denosumabu, monoklonální protilátky, která se specificky váže na RANKL, vedl k působivým výsledkům léčby, což vedlo k jeho schválení americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). [32]Denosumab je  [33] primárně určen pro pacienty s vysokým rizikem relapsu po úvodní operaci a lokální recidivě.

Chirurgická operace

Různé studie ukazují, že široká resekce je spojena se sníženým rizikem lokální recidivy ve srovnání s intralezionální kyretáží a může zvýšit přežití bez relapsu z 84 % na 100 %. [34]Široká resekce je   však spojena s vyšší mírou chirurgických komplikací a vede k funkčnímu poškození, které obvykle vyžaduje rekonstrukci  [35]. ..  _ [36][37][38][39]

Pokud je osteoblastoklastom lokalizován v dlouhých tubulárních kostech, je možné použít takové chirurgické zákroky:

• Marginální odstranění allo nebo autoplastikou se provádí u benigního osteoblastoklastomu, pomalu se vyvíjejícího, s buněčnou strukturou, lokalizovaného na periferii epimetafýzy. Lze upevnit kovovými šrouby.
• Pokud nádorový proces zasahuje až do diametrálního středu kosti, jsou odstraněny 2/3 kondylu a část diafýzy s kloubní oblastí. Defekt je vyplněn aloštěpem chrupavky. Použijte silné spojovací šrouby a šrouby. Spojení aloštěpu a korové vrstvy hostitelské kosti se provádí šikmo, aby se zabránilo sesednutí kloubu.
• Pokud dojde k destrukci epimetafýzy, nebo k patologické zlomenině, pak se provádí segmentální resekce s kloubní izolací a náhradou defektu aloštěpem. Fixováno tyčí na cement.
• V případě patologické zlomeniny a malignity osteoblastoklastomu v proximálním femuru se provádí totální endoprotéza kyčle.
• Při odstraňování kloubních koncových segmentů v kolenním kloubu se využívá transplantace alo-půlkloubu s použitím silné fixace. Možná individuální totální endoprotéza s titanovým prodlouženým dříkem a další radiační terapie.
• Pokud je agresivní nádor lokalizován v oblasti distálního konce tibie, provádí se resekce s osteoplastickou artrodézou kotníku. Při poškození talu se používá kostní exstirpace s prodlužující artrodézou podle Zatsepina.
• Pokud je patologické ložisko lokalizováno v krční oblasti obratle, cvičí se přední přístup k obratlům. Anterolaterální přístup je možný při pečlivém odkrytí hltanu a přední strany obratlů k lební bazi.
• Úroveň Th ₁ -Th ₂  využívá přední přístup s šikmou sternotomií do třetího mezižeberního prostoru. Plavidla jsou jemně posunuta dolů. Pokud je ohnisko lokalizováno ve 3.-5. Hrudním obratli, provádí se anterolaterální přístup a resekce třetího žebra. Lopatka se pohybuje zpět, aniž by uřízla svaly. Potíže mohou nastat při přístupu k předním plochám horních sakrálních obratlů. Využívá se anterolaterální retroperitoneální pravý přístup, přesné oddělení cév a močovodu.
• Při zjištění těžké destrukce obratlů, případně rozšíření nádoru do oblouků v hrudní a lumbosakrální páteři, se provádí transpedikulární-translaminární fixace s odstraněním postižených obratlů a autoplastikou.
• Pokud je osteoblastoklastom lokalizován ve stydké a ischiální kosti, je postižená oblast odstraněna v hranicích zdravých tkání bez kostního štěpu. Při postižení dna a střechy acetabula je indikováno odstranění s další osteoplastickou náhradou defektu.
• Při destrukci křížové kosti a L ₅  proveďte zadní odstranění postižených částí a stabilizaci transpedikulární fixací. Dále je novotvar odstraněn retroperitoneální metodou a následně kostní štěp.

Prevence

Neexistují žádná specifická preventivní opatření, která by zabránila vzniku osteoblastoklastomu. Pro účely prevence odborníci doporučují pravidelně podstupovat rentgenové vyšetření každé 1-2 roky pro včasnou detekci takových nádorů a jejich léčbu.

Zjistí-li člověk u sebe nějakou kostní induraci, pak je třeba okamžitě vyhledat lékaře: praktického lékaře, ortopeda, onkologa, traumatologa, vertebrologa.

Další lékařské rady zahrnují:

• vyhnout se zraněním, intoxikacím, jíst správně a plně, udržovat fyzickou aktivitu;
• včas se poradit s lékařem, včetně onemocnění pohybového aparátu;
• určitě navštivte lékaře a podstupte diagnostické vyšetření, pokud se objeví nějaký novotvar neznámého původu.

Předpověď

U pacientů s osteoblastoklastomem závisí výsledek onemocnění na mnoha faktorech, jako jsou charakteristiky vývoje nádoru, jeho malignita či benignost, lokalizace, šíření, včasnost léčby atd. V posledních letech jsou výsledky léčby zhoubných kostních nádorů se staly mnohem progresivnějšími. Lékaři používají kombinovaný přístup, v případě potřeby využívají intenzivní polychemoterapii. Přitom procento padesáti uzdravených pacientů je více než 70 %.

Odborníci říkají o pozitivní prognóze, že pokud je osteoblastoklastom rychle odstraněn, nedochází k relapsům. Kdykoli je to možné, chirurgové se vždy snaží provádět operace zachovávající orgány se současným kostním štěpem, a pouze v některých případech hovoříme o mutilačních zásazích, po kterých již člověk nemůže provádět určité úkony: je třeba změnit životní styl. V takových situacích lékaři chápou pojem „zotavení“ jako „absenci nádorových procesů“. Takoví pacienti vyžadují následnou dlouhodobou rehabilitaci, ortopedickou, někdy i psychologickou pomoc.