Otevřená zlomenina

Pokud je v místě zlomeniny, což je porušení anatomické celistvosti, vytvořené otevřené rány, se jedná o otevřený zlomenina, který je uzavřený a odkazuje na poranění: ICD-10 Třída XIX, kód - S00-S99.

Velikosti jsou od drobných poranění na kůži k proražení rozsáhlé prasknutí všech vrstev kůže a měkkých tkání zranění přestávce, často - jejich rozpětí a obnažení kostí, takže otevřené rány dutiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny otevřené zlomeniny

Příčinou otevřené zlomeniny je silný vnější traumatický (deformující) účinek zbytkové energie při selhání při nárazu, pádu, srážce, zrychlené kompresi apod. Většina konkrétních situací, ve kterých se všechny tyto účinky projevují, jsou známy všem a nemusí být uvedeny: je to poměrně velký seznam včetně všech nehod.

Bez ohledu na to, jak se to stalo, patogeneze kostních zlomenin kostí vzhledem k tomu, že pevnost vnějších akcí (specifická povrchová energie) pro konkrétní kostry v době zlomeniny, je mnohem vyšší, než je mez biomechanické pevnosti kostí - jeho schopnost odolat energii nárazu (což kostní tkanina absorbuje stejně jako každý jiný materiál). Kostní biomechanické rezistence je viskoelastický charakter a, kromě toho, se mění s rychlostí aplikace síly: při vysoké rychlosti mechanickému poškození kostní tkáně udržet více energie, což vede ke zničení jejich vrstvené krystalické struktury.

Příčiny jakýchkoli zlomenin kostí jsou patrné také ve skutečnosti, že struktura kosti není rovnoměrná v příčném a podélném směru, kvůli němuž kosti mají při zatěžování na různých osách různé mechanické vlastnosti. A většina zlomenin je výsledkem současného působení na kost v několika směrech.

Takže protahování vede k příčné zlomenině s podélným nárazem dynamické komprese - šikmé (diagonální) zlomenina. Například otevřená zlomenina kyčle zpravidla nastává, když se deformuje, aby se ohýbala, když jsou kombinovány tlakové a napínací síly působící proti sobě. Ale protože kosti jsou asymetrické, tlakové a tahové namáhání nemohou být vyvážené a kost je rozbitá.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomy otevřené zlomeniny

První známky otevřené zlomeniny jakékoli lokalizace jsou závažná silná bolest (až do vývoje bolestivého šoku), deformita zlomeniny končetiny a krvácení způsobené vaskulárním poškozením.

Rychle se projevující příznaky otevřené zlomeniny jakékoli lokalizace zahrnují tvorbu otoku (otok a blízký kloub) a hematomů v místě zlomeniny.

Při otevřené zlomeniny dolních končetin (stehen, holení, kotníků) nebo otevřenou zlomenin pánve, je osoba v imobilizované poloze a cítí určitou necitlivost končetin (z důvodu poškození nervu) a celkovou slabostí. Kůže bledá, začíná zimnice. Podle traumatologů je charakteristickým znakem otevřené zlomeniny tubulárních kostí končetin pohyblivost fragmentů kostí a křupavý zvuk při palpaci lomu.

Venkovní fraktura lebky doprovázen vypršení subarachnoidálního prostoru CSF (přes uši a nos), ztráta vědomí, krvácení z žilní zásobníku je připojen ke kosti tvrdé pleny. Pokud je časová kosti zlomená, dojde k krvácení z ucha a přestane se slyšet. Tam krvácení z uší a nosu, a liquorrhea (výtok z nosu cerebrospinální tekutiny) v otevřených zlomenin týlní, ethmoid a klínové kosti lebky.

Rozlišující příznaky otevřené zlomeniny spodní čelisti: neschopnost uzavřít ústa, krev nebo modřiny v ústech, krvavé sliny, zuby spodního řádu mohou být přerušeny. Viz také - Zlomenina dolní čelisti

Pokud byla otevřená zlomenina nosu, na pozadí intenzivní bolesti pozorovaných nosu (může dojít k uvolnění hlenu exsudátu z nosní dírky), hematom v nose a klínové dutiny, otok sliznic nosních cest se ztrátou možnost dýchat nos.

Formuláře

Klasifikace otevřených zlomenin Kaplan-Markova určuje rozsah poškození tkáně rozbitím trubkových kostí, zvýraznění kategorii (A, B a C), s podkategorií (I, II, III, IV):

Kategorie A - menší lokální zranění: IA (velikost rány menší než 1,5 cm), IIA (velikost rány od 2 do 9 cm), IIIA (velikost rány větší než 10 cm);

Kategorie B - propíchnutou měkkých tkání, tržné rány střední závažnosti: (velikost rány až 1,5 cm), IB, IIB (hojení 2-9 cm), III B (10 cm);

Kategorie B - těžké rozdrtit drcené a měkkých tkání zranění: IB (při hojení až 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (nad 10 cm).

Kategorie AIV, BIV a VIV - otevřené zlomeniny s rozdrcením kostí, zničením velkých ploch měkkých tkání a poškozením velkých cév.

Klasifikace otevřených zlomenin přípravkem Gustilo-Anderson určuje také závažnost zlomeniny končetin podle velikosti rány, úrovně její kontaminace a stupně poškození měkkých tkání a úrovně kontaminace:

• Typ I - jednoduchá příčná nebo šikmá krátká zlomenina, rána <1 cm v průměru, prakticky čistá, úrazy měkkých tkání jsou minimální (bez rozdrcení);
• Typ II - velikost ran z délky 1 cm až 10 cm, mírně kontaminovaná roztržení bez výrazného rozdrcení měkkých tkání;
• III typ - otevřené segmentální zlomeniny s rozsáhlým zlomením> 10 cm, poškození měkkých tkání a stupeň kontaminace rány jsou významné, poškozují se také krevní cévy;
  • typ IIIA - zlomeniny s kontaminovanou ránu, rozsáhlé rozdrcení měkkých tkání a mírné vystavení periostu;
  • typ IIIB - zlomeniny s těžce kontaminovanou ranou, rozsáhlé rozdrcení měkkých tkání a významná expozice periostu; obnovení nádob je nutno udržet končetinu.

Bez ohledu na zranění, klasifikace otevřených zlomenin velikosti Type III automaticky přiřadí pod širým segmentové posunutý zlomeniny, otevřená zlomenina střelnou ránou, zlomené končetiny při haváriích v dopravě a kontaminovanou půdu v pracovních úrazů v zemědělství. To zahrnuje traumatické amputace a otevřené zlomeniny, které se objevily 8 hodin před vyhledáním lékařské pomoci.

Je třeba mít na paměti, že výskyt vady pokožky a měkkých tkání v důsledku stejného traumatického účinku, který vedl k frakturám kostí, je definován v klinickém traumatu jako primární otevřená zlomenina. A když jsou kůže a měkké tkáně poškozeny fragmenty kostí, otevřená zlomenina se obvykle nazývá sekundární a v takových případech je rána z perforace malá (i když to nevylučuje její infekci).

Lokalizace otevřené zlomeniny

Zranění muskuloskeletálního systému - zlomenina otevřené končetiny - může ovlivnit peroneální, tibiální a femorální tubulární kosti dolních končetin; ramenou, loktem nebo poloměrem horních končetin.

Otevřená zlomenina stehenní kosti - proximální konec stehenní kosti, tělo (diafýza) stehenní kosti; suprakonylární a suprakonylární zlomeniny; otevřená zlomenina kotníku (kosti kotníku).

Otevřená zlomenina ramene je zlomenina diafýzy humeru nebo epikondyloidní fraktura humeru.

Otevřená zlomenina předloktí je léze epifýzy ulny nebo loktů (koncová část kosti); může být otevřená zlomenina poloměru. Při vážných poraněních se však narušují jak ulnární, tak i radiální kosti.

Otevřená zlomenina klíční kosti je velmi vzácné, a ve většině případů - z důvodu pádu na bok nebo na natažené ruky - klíční kost je rozdělena ve střední třetině diafýzy.

Otevřená zlomenina pánve je diagnostikována v případech zlomenin kostí v pánevním kroužku - pubik, iliak, ischia, sacrum - jestliže fragmenty perforují kůži.

Otevřená zlomenina lebky je zlomenina kostí lebeční klenby (neurocranium); nejčastěji otevřené zlomeniny (s odsazením kostních fragmentů) podléhají jemnějším temporálním a parietálním kostem, kraniální kosti a také oblast okcipitálního otevření blízko základny lebky. A otevřená zlomenina čelisti, zlomenina očního obalu a otevřená zlomenina nosu jsou nejčastějšími otevřenými zlomeninami obličejových kostí lebky.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikace a důsledky

Co je nebezpečné otevřené zlomeniny? Hlavním nebezpečím je, že taková trauma je doprovázena krvácením a vnitřními krváceními, což vede k výrazné ztrátě přístřeší. S takovými komplexními zlomeninami také dochází k traumatickému bolestivému šoku a infekce proniká do rány. Infekce je navíc plná nekrózy měkkých tkání a vývoje plynové gangrény a sepse.

Jakákoli lokalizace otevřené zlomeniny může mít určité důsledky a komplikace.

V první řadě komplikace zahrnují vytěsnění fragmentů kosti, které jsou v diagnóze definovány jako otevřená zlomenina s posunem. Posun ve vztahu k fyziologické poloze kosti může být podélný, boční, pod úhlem s rotací fragmentů kosti a také kombinován. V důsledku vysazení fragmentů dochází k porušení nebo prasknutí svalů, šlach, cév a nervových vláken. Navíc může existovat avulze - oddělení fragmentu zlomené kosti (fragmentu) od hlavní hmoty kostní tkáně.

Mezi běžné nežádoucí účinky otevřených zlomenin odborníci na vědomí, fatální plicní vaskulární uzavření lumen nebo mozku tukových částic zachycených v kostní dřeni dlouhých kostí Blood (tuk embolie)

Intracerebrální hematom a hemoragie v mozku doprovázejí otevřené zlomeniny kostí lebky.

Kvůli poškození periferních nervů se objevují neurologické komplikace různého stupně závažnosti. Například v případech, ve foramen oblasti zlomeniny je porušen vagus vodivost, hypoglosálních a jazykohltanový nervy, což způsobuje poruchy řeči, polykání a dýchání rytmus.

Vzhledem k prasknutí stehenní nerv s otevřenou zlomeninou stehenní je blokován prodlužovací nohy a po otevřené zlomenině holenní kosti je často nemožné, aby narovnat nohu, a spoléhat se na paty při chůzi. A otevřená zlomenina poloměru může způsobit dysfunkci radiálního nervu a pak se vyskytnou problémy s prodloužením ruky a prstů.

Otevřených zlomenin komplikace mohou projevit posttraumatický kotník osteoartritidu kotníku deformování, vytvoření falešného spoje ve švu zóny kosti, rozvoj obvyklého dislokace nohy. Otevřená zlomenina předloktí může vést ke spojování poloměru z lokte.

Otevřená zlomenina pánve je plná tvorby hematomů v retroperitoneálním prostoru a může také způsobit komplikace, jako je prasknutí močového měchýře, močové trubice nebo konečníku; důsledkem zlomeného ischia může být zkrácení nohy z zlomeniny a významné omezení její pohyblivosti v kyčelním kloubu.

Takové následky a komplikace, jako je zakřivení nosu nebo nosní přepážky, porušení nosního dýchání, zánět nervu trojklaného nervu, jsou charakteristické pro otevřenou zlomeninu nosu. Otevřená zlomenina s posunem dolní čelisti kosti může narušit uzavření chrupu a deformovat kousnutí.

Navíc pro všechny otevřené zlomeniny, zejména s posunem a avulzem, hrozí zánět a nekróza kostní tkáně - posttraumatická osteomyelitida.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika otevřené zlomeniny

Pro traumatology a chirurgy jsou zřejmé zranění této povahy. A diagnóza otevřené zlomeniny, která při nástupu poraněného do traumatického centra nebo v oddělení traumatologie začíná vyšetřením, nejsou žádné potíže.

Aby však bylo možné přesně určit míru poškození kostí a měkkých tkání, jako i detekovat přítomnost fragmentů a posunutí může jen instrumentální diagnostika - vyšetření pacienta pomocí fluoroskopie (obr nutně prováděny ve dvou výstupků), počítačová tomografie, zatímco zlomeniny kostí lebky - MRI.

Viz - diagnóza kraniocerebrálního traumatu

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Léčba otevřené zlomeniny

První pomoc v místě otevřeného zlomeniny je následující:

• je třeba zastavit krvácení: se silným tepenné krvácení - škrtidlo nad místě rány a zlomeniny (s dobou jejího uložení), s malým krvácením - tlakový obvaz na rány;
• Rána nad zlomeninou by měla být uzavřena sterilním obvazem, zatímco na samotné ráně se nedá nic dotknout;
• dát oběti bolesti.

První pomoc při otevřené zlomenině se provádí až do příjezdu brigády ambulance. Během této doby se oběť s otevřenou zlomeninou kyčle, pánve nebo lebky pohybuje nebo se přestěhuje na jiné místo, nedoporučuje se, aby fragmenty kostí nepoškodily větší plochy měkké tkáně.

Aby se zabránilo posunu fragmentů kostí, je nutná správná transportní imobilizace s otevřenými zlomeninami. Například při rozbití zlomené kosti se aplikuje pneumatika, která nezachovává pouze kosti předloktí v pevné poloze, ale také klouby - loket a zápěstí. A s zlomeninou holeně pomocí pneumatiky z improvizovaných materiálů je nutné fixovat kolena a kotníkové spoje.

V případě, že oběť otevřená zlomenina pánevní kosti, pak by mělo být řečeno, takže část těla nad pasem se mírně zvýšil, a pod koleny (tak, že jsou napůl ohnutá), budete potřebovat malý kopec, který může být vyroben ze skládaných oblečení s válečkem.

Pokud je zlomenina dolní čelisti otevřená, je imobilizací transportu zajištěna vázáním čelisti přes hlavu a zraněná osoba je ležet.

Vzhledem ke složitosti traumatu se léčba otevřených zlomenin provádí komplexním způsobem.

Hojení ošetření - viz více -. Léčba otevřených ran, úlevu od bolesti, protizánětlivé léčby, přemístit - anatomicky přesné asociace (mapování) částic kostí - a stanoví nejvhodnější metodu pro každý případ.

To může být omítka nebo plastové dlouhé - když otevřené zlomeniny končetin bez posunutí. Avšak v přítomnosti kostních fragmentů a posunu (zejména, když otevřených zlomenin stehenní nebo holenní kosti) uchýlili k kosterního tahu při zatížení (tahu), který zajišťuje jejich stabilní polohu, a tím podporuje normální hojení zlomenin.

Ve většině případů, chirurgie je nutné - řádně léčit rány a tráví většinu přesné vyrovnání zlomených kostí. Poté, co je potřeba fixace anatomické redukce, která v arzenálu trauma lékařů jsou speciální jehly, špendlíky, sponky, desky. Nejvíce dobře známé zařízení, se kterým se vyrábí mimo upevnění fragmenty kosti, to je chirurg Ilizarovův zařízení. I když průrazný EDV - komprese-rozptýlení osteosyntéza (tj chirurgická repozice kostních fragmentů fixace konstrukty) - pracuje v Nizozemsku, belgický chirurg Albin Lambotte (Albin Lambotte), který na počátku XX století, který se používá jako první kovový kompresí distrakční zařízení vyvinuté jím - jednoduchý jednostranný vzhled fixátor zlomené kosti.

Po přilnutí kosti se fixační struktury odstraní a měkké tkáně se šití. Chirurgická léčba otevřených zlomenin zahrnuje také odstranění poškození periferních nervů, které může být provedeno později - do tří měsíců po poranění (po zjištění některých poruch). Tyto operace jsou prováděny neurochirurgy.

Léčba léčby otevřených zlomenin

Léčba otevřených zlomenin se provádí pomocí antibakteriálních, analgetických, dekongestantních, imunostimulačních, neuroprotektivních činidel.

Aplikace antibiotik - Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxone, Metronidazol (Flagil) a další - lékaři brání nebo významně snižují zánětlivé komplikace. Amoksiklav se injektuje do žíly 1,2 g (děti do 12 let 0,03 g na kilogram hmotnosti) v intervalech nepřesahujících 8 hodin. Jediná dávka přípravku Cefazolin je 0,5-1 g (u dospělých). Vedlejší účinky těchto léků, které jsou společné všem antibiotikům, zahrnují nevolnost, průjem a enterokolitidu; urtikárie; změny v krvi (anémie a leukopenie); zvýšené hladiny jaterních enzymů a dusíku v moči.

Pro zmírnění bolesti injekčně nebo perorálně podané léčivo skupiny nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID): indomethacin, ketoprofen, ibuprofen, atd. Tak, indomethacin může po dobu dvou týdnů podáván intramuskulárně - jednou nebo dvakrát denně (60 mg), a pak je to možné. Dál užívat prášky - 25 mg dvakrát denně, vždy po jídle. Mezi vedlejší účinky NSAID jsou označeny bolesti hlavy, gastrointestinální příznaky bolesti v žaludku. Z tohoto důvodu jsou tyto látky jsou kontraindikovány v přítomnosti gastrointestinální vředové choroby, stejně jako v anamnéze bronchiálního astmatu.

Léčiva, které stabilizují kapiláry, například methylethylpyridinol nebo exciter L-lysinu, se používají proti edému. L-lysin se injektuje do žíly 5-10 ml jednou denně (s otevřeným TBT dvakrát denně) po dobu 3-7 dnů; Dávka pro děti se vypočte podle tělesné hmotnosti. Toto léčivo se nepoužívá k selhání ledvin a souběžně s cefalosporinovými antibiotiky; Ve vzácných případech mohou být vedlejší účinky ve formě alergické reakce.

Navíc s otevřenými zlomeninami - stimulací tkáňového metabolismu a regenerací poškozených tkání - se považuje za vhodné použít imunomodulační činidlo Timalin. Intramuskulární injekce tohoto léku (jednorázová dávka 5 až 20 mg) se podávají jednou denně; průběh léčby trvá až pět dní.

Glukonát vápenatý a hydroxyapatit vápenatý (Osteogenon) přispívají k obnově kostní tkáně a k fixaci vápníku v ní. Osteogenon po zlomeninách se doporučuje užívat dvakrát denně (1-2 tablety) po dobu 2,5-3 měsíců. Tento lék je kontraindikován pro problémy s ledvinami a pacienty mladšími 18 let.

Léčivo Gliatilin (Cereton) se vztahuje na neuroprotektory a používá se k regeneraci poškozených periferních nervů, zejména s otevřenými zlomeninami a jiným kraniocerebrálním traumatem: jedna kapsle denně; V závažných případech se léčivo podává parenterálně (v kapkách).

Rehabilitace po otevřené zlomenině

Délka rehabilitačního období, která začíná po odebrání zařízení s dlouhým nebo kompresním rozptylem, stejně jako prognóza dalšího stavu závisí na lokalizaci otevřené zlomeniny a stupni její složitosti.

Moderní komplex rehabilitačních opatření, o podpoře návratu zraněného kostry jejich fyziologických funkcí, zahrnuje celou řadu fyzikální terapie, speciální léčebné cvičení, masáže a hydroterapie nebo prodloužené pasivní vývoj kloubů - Kontinuální pasivní pohyb, CPM-terapie.

Tato metoda, jejíž pojem vytvořil kanadský ortopedický chirurg Robert B. Salter v 70. Letech, má za cíl vyvinout klouby po úrazech pomocí speciálních zařízení. Stroje CPM způsobují, že klouby se ohýbají v předem stanoveném stupni bez zapojení svalové síly pacienta. V tomto případě se stupeň flexe kloubů zvyšuje, jakmile rehabilitace probíhá po otevřené zlomenině a rozsah pohybu se postupně rozšiřuje.

Lékaři rehabilitologists doporučuje jíst v období zotavení po otevřené zlomeniny, pouze dostatek bílkovin, vitaminy A, C, D a B skupina, jakož i vápníku bohaté mléčné výrobky a výrobky obsahující fosfor (rostlinné oleje, fazole, oves, mandle, vlašské ořechy) .