Otrava nikotinem: akutní, chronická

Derivát dusíkaté sloučeniny pyridinu, tabákový alkaloid nikotin, je silný neuro- a kardiotoxin. Kromě vlastní škodlivosti kouření, která způsobuje fyzickou i psychickou závislost, může dojít k přímé otravě nikotinem u dospělých i dětí.

Epidemiologie

Až donedávna byla otrava nikotinem poměrně vzácná a byla obvykle spojena s expozicí insekticidům obsahujícím ve vodě rozpustné soli nikotinu. Obliba e-cigaret však výrazně zvýšila počet hlášených případů otrav. Odborníci varují před nárůstem negativních účinků nikotinu ve formě páry.

Podle statistik Americké asociace toxikologických center (AAPCC) se od roku 2011 do roku 2014 zvýšila míra otrav e-cigaretami a tekutým nikotinem 14,6krát – z 271 případů ročně na více než 3,9 tisíce v letech 2015-2017. Bylo hlášeno více než 2 500 zpráv o expozici tekutému nikotinu u dětí mladších 6 let (84 % dětí bylo mladších tří let): v 93 % případů došlo k otravě nikotinem, když byl tekutý nikotin požit pro vaping. Ve Spojených státech bylo zaznamenáno jedno úmrtí v důsledku zástavy dechu.

Podle některých zpráv se celosvětová prevalence onemocnění zeleným tabákem pohybuje od 8,2 do 47 %. A v Indii má v průměru 73 % sběračů tabákových listů příznaky chronické otravy nikotinem.

Příčiny otrava nikotinem

Předávkování nikotinem a jeho nadměrný vliv na organismus jsou příčinami akutní otravy nikotinem. Pro dospělé to WHO považuje za jednu smrtelnou dávku 40-60 mg nebo 0,5-1,0 mg / kg tělesné hmotnosti (orálně - 6,5-13 mg / kg) a pro děti - 0,1 mg / kg. Toxikologové také upozorňují, že smrtící může být zhruba tucet cigaret vykouřených za sebou nebo 10 ml roztoku obsahujícího nikotin. Předávkování při kouření se zdá nepravděpodobné, protože tělo přijímá pouze desetinu nikotinu (asi 1 mg) obsaženého v běžné cigaretě (10-15 mg). [1]

Rizikovými faktory pro intoxikaci nikotinem jsou tedy inhalace, požití požitím (včetně použití nikotinových žvýkaček nebo pastilek, které jsou k dispozici jako další prostředky k odvykání kouření), nebo absorpce kůží (zejména při nesprávném použití náplastí). V závislosti na značce a velikosti - během dne zajistit transdermální příjem 5-22 mg nikotinu do těla).

Potenciálně toxické pro malé děti je požití jedné cigarety nebo tří či čtyř nedopalků.

V poslední době ale za většinou případů otrav nikotinem stojí  elektronické cigarety nebo vaping  – kouření těchto cigaret (pomocí Electronic Nicotine Delivery Systems neboli ENDS), stejně jako koncentrovaný roztok pro jejich doplňování, který obsahuje tekutý nikotin a je jedovatý, zejména pro malé děti. [2], 

Přitom ti, kteří zkoušejí vaping (vdechování výparů zahřátého roztoku obsahujícího nikotin), bez zkušenosti s pravidelným kouřením, jsou ve srovnání s kuřáky vystaveni většímu riziku otravy nikotinem. Použití nikotinové náplasti nebo žvýkačky s nikotinem při kouření je také plné předávkování.

Nelze vyloučit náhodné/sebevražedné požití pesticidů obsahujících roztok nikotinsulfátu. A lidé, kteří sbírají čerstvé tabákové listy na plantážích, zažívají chronickou otravu nikotinem, zvanou onemocnění zeleného tabáku, spojené s pronikáním nikotinu přes kůži.

Patogeneze

Mechanismus toxicity, tedy patogeneze otravy nikotinem - 3-(N-methylpyrrolidyl-2)pyridin - je dobře znám. Alkaloid může být absorbován ústní sliznicí, plícemi, kůží nebo střevy a procházet všemi biologickými membránami. Působí na kardiovaskulární, respirační, trávicí a nervový systém těla, váže se na centrální a periferní n-cholinergní receptory, které zajišťují přenos nervových vzruchů (transmembránové receptory pro neurotransmiter acetylcholin, citlivý na nikotin).

V důsledku toho jsou obnažena ganglia autonomního nervového systému, což stimuluje  sympatický nervový systém . Při této expozici nastává okamžik, kdy jsou blokovány n-cholinergní receptory a je inhibována práce  parasympatického nervového systému  , což vede ke gangliové a neuromuskulární blokádě.

Nikotin také nepředvídatelně působí jako agonista m-cholinergních receptorů (muskarinové acetylcholinové receptory), což způsobuje reakce parasympatického typu.

Symptomy otrava nikotinem

Nikotin má nejen lokální účinky, ale cíleně působí i na periferní a centrální nervový systém. V případě otravy jsou první příznaky závislé na množství požitého nikotinu a tělesné hmotnosti a projevují se podrážděním a pálením v ústech a krku, zvýšeným sliněním, závratěmi a bolestmi hlavy, nevolností a zvracením, bolestmi břicha a průjmem (v důsledku zvýšené gastrointestinální peristaltika).

Akutní otrava nikotinem se typicky vyskytuje ve dvou fázích nebo fázích. Během prvních 15-60 minut - kromě výše uvedeného - se objevují příznaky jako zrychlené, těžké dýchání a kašel; zvýšená srdeční frekvence s jejím zvýšením (tachykardie); zvýšení krevního tlaku; hojné pocení; třes, svalové fascikulace a křeče.

Ve druhé fázi - po několika hodinách - nastupuje tlumivý účinek nikotinu, který se projevuje: poklesem krevního tlaku, miózou (zúžení zornic), bradykardií (snížení srdeční frekvence), fibrilací síní a dušností, bledostí kůže a zimnice, letargie, svalová slabost, ospalost. V extrémních případech se objevují potíže s dýcháním a jeho porušení, deprese vědomí (prostrace) nebo jeho ztráta, která může progredovat až do kolapsu a kómatu. Není vyloučena možnost úmrtí - v důsledku paralýzy dýchacích svalů a / nebo centrálního respiračního selhání.

Chronická otrava nikotinem se může projevovat častými bolestmi hlavy a břicha, sníženou fyzickou odolností a poruchou spánku, špatnou chutí k jídlu a nevolností, dušností, skoky v krevním tlaku a změnami srdeční frekvence (od tachykardie po bradykardii) s kardialgií, hyperhidrózou a dehydratací, podráždění očí a poškození zraku, stomatitida a krvácení z dásní.

Komplikace a důsledky

Včasná léčba mírné akutní otravy zaručuje úplné uzdravení, ale v těžkých případech a chronických otravách může dojít k dlouhodobým následkům a komplikacím.

Po otravě může zůstat zvýšená ospalost a zimnice, ztuhlost jednotlivých svalů, letargie, dýchací potíže.

Nikotin také způsobuje zvýšení hladiny volných mastných kyselin v krevní plazmě se zvýšením její viskozity; zvyšuje syntézu glykogenu (což vede ke snížení hladiny glukózy v krvi nalačno); snížení koronárního průtoku krve a zvýšení průtoku krve v kosterních svalech.

Chronická otrava nikotinem komplikuje průběh vředové choroby a alergií; ovlivňuje inzulínovou rezistenci a predisponuje k metabolickému syndromu; vede k arteriální hypertenzi, srdečnímu selhání a angině pectoris. Ženy mohou mít menstruační nepravidelnosti, předčasnou menopauzu, abnormální těhotenství.

Dobrovolná otrava nikotinem, kterou lékaři považují za kouření, způsobuje zvýšenou peroxidaci lipidů, zvýšený oxidační stres a neuronální apoptózu a poškození DNA. Dlouhodobá expozice n-cholinergním receptorům způsobuje širokou škálu negativních dlouhodobých účinků na orgánové systémy, imunitu a reprodukční zdraví.

Mohu kouřit po otravě nikotinem? V některých případech otravy, zvláště těžké otravy, způsobují averzi ke kouření a lékaři radí využít toho a navždy skoncovat se závislostí.

Diagnostika otrava nikotinem

V případě otravy nikotinem je diagnóza založena na příznacích a anamnéze.

K potvrzení akutní otravy nikotinem lze provést testy moči a krve - na obsah nikotinu nebo jeho metabolitu kotininu, který zůstává v séru 18-20 hodin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky se provádí otravy organofosforovými látkami, metylalkoholem, opiáty, léky ze skupiny n-cholinomimetik a inhibitorů cholinesterázy.

Léčba otrava nikotinem

V případě příznaků otravy je třeba zavolat rychlou lékařskou pomoc. A první pomoc při otravě nikotinem je požití aktivního uhlí rozpuštěného ve vodě, aby se pokusila snížit gastrointestinální absorpci nikotinu. Pokud se vstřebá kůží, je třeba toto místo omývat tekoucí vodou alespoň čtvrt hodiny. Kromě toho se žaludek promyje roztokem manganistanu draselného.

Léčba, která je v podstatě podpůrná, se provádí v nemocnici. Pokud došlo k otravě dýchacími cestami, jsou nezbytné inhalace kyslíku a uhlíku; dýchací problémy řeší umělá plicní ventilace. Hemodialýza, hemoperfuze nebo jiné mimotělní metody neodstraňují nikotin z krve, proto se nepoužívají.

Používají se léky jako:

• m-anticholinergikum Atropin (subkutánní nebo intramuskulární injekce 0,1% roztoku pro bradykardii, hypotenzi a dušnost);
• α-blokátor Fentolamin (methansulfonát), který se podává intravenózně k uvolnění křečí krevních cév a rozšíření jejich lumen, stejně jako ke snížení krevního tlaku;
• antikonvulzivní anxiolytika, benzodiazepinové deriváty;
• β-blokátor Anaprilin (Propranolol, Propamin), který zmírňuje tachykardii a srdeční arytmii, normalizuje vysoký krevní tlak.

Prevence

Nejúčinnějším způsobem prevence otravy nikotinem je přestat kouřit a užívat jiné látky obsahující nikotin.

Mezi další preventivní opatření patří ochrana pokožky při používání e-liquidů s obsahem nikotinu; bezpečné skladování nikotinových výrobků mimo dosah dětí; řádná likvidace nikotinových výrobků, včetně nedopalků cigaret a prázdných nikotinových náplní od elektronických cigaret.

V květnu 2016 přijal Evropský parlament směrnici EU o tabákových výrobcích, která upravuje používání elektronických cigaret ve 28 členských státech EU. Podle tohoto oficiálního dokumentu lze tekutinu obsahující nikotin prodávat pouze v případě, že koncentrace nikotinu nepřesahuje 20 mg/ml.

Ve Spojených státech vstoupil v červenci 2016 v platnost zákon Childhood Nicotine Poisoning Prevention Act, který od výrobců e-liquidů obsahujících nikotin vyžaduje, aby dodržovali požadavky na balení a obecné osvědčení o shodě.

Předpověď

Výhled pro lidi s otravou nikotinem závisí na tom, kolik nikotinu je požito a jak rychle vyhledávají léčbu. Při rychlém lékařském ošetření je prognóza dobrá a většina lidí se plně uzdraví bez jakýchkoli dlouhodobých účinků.

Ve vzácných případech může být těžká otrava nikotinem smrtelná.