Patogeneze intersticiální nefritidy

Rozmanitost etiologických faktorů činí patogenezi tubulointersticiální nefritidy nejednoznačnou.

Vývoj postinfekční tubulointersticiální nefritidy je spojen s účinkem toxinů mikroorganismů a jejich antigenů na endotelium kapilárního interstitia a bazální membránu tubulů. To vede k přímému poškození buněk, ke zvýšené kapilární propustnosti, ke zahrnutí nespecifických faktorů zánětu. Vedle přímých toxických účinků se objevuje imunologicky zprostředkované poškození endotelu a tubulů.

Chemické látky, soli těžkých kovů, drogy, ledvinové hrany mohou také mít přímý škodlivý účinek na tubulární epitel. Nicméně hlavní význam pro rozvoj a udržování zánětu, zejména v drogové tubulointersticiální nefritidy, bude vývoj imunitních reakcí, při které léky působí jako alergeny nebo hapteny.

Když primární a sekundární dizmetabolicheskih nefropatie, a to především v metabolismu purinů a řešit krystaly kyseliny šťavelové se akumuluje v buňkách tubulů a intersticia, před poškozením z důvodu přímého mechanického působení solí, aktivace a fagocytóza makrofágy a neutrofily uvolnění zánětlivých mediátorů. Při dalším vývoji buněk senzibilizaci na antigeny kartáčového lemu epitelu tubulů a intersticia, jakož i glomerulární bazální membrány antigeny.

Vývoj tubulointersticiální nefritida na dizembriogeneza tkáně ledvin spojené s nezralostí a poruchou trubkové konstrukce, hemodynamické poruchy, porucha specificita možné strukturní proteiny tubulárních buněk a jejich bazálních membránách na jedné straně, a dílčí imunitní poruchy, na straně druhé.

Exprimovaný cirkulaci krve a lymfy poruchy, rozvoj jak akutní (šok kolaps, DIC a kol.) A chronicky (s různými abnormalitami) urodynamické poruch podpoří hypoxické dystrofii a atrofie tubulů a vaskulární endoteliální buňky, aktivace makrofágů a fibroblastů, což vede k rozvoji autoimunitních procesů.

Takže pro celou řadu důvodů, které jsou základem tubulointersticiální nefritidy, je nepochybně v patogenezi zapojení imunitních mechanismů, poruch oběhu a membranopatologických procesů.

Ve vývoji imunitních reakcí s tubulointersticiální nefritidou lze rozlišit čtyři mechanismy:

1. Cytotoxický mechanismus. Poškození bazální membráně tubulů v důsledku různých faktorů (infekční agens, toxinů a dalších chemických sloučenin.) Vede k uvolnění autoantigenů, pronikání krve s dalším rozpracování autoprotilátek (autoimunitní mechanismus). Kromě toho, různé léky, toxiny a další chemické sloučeniny mohou působit jako hapteny a jsou připevněny k bazální membráně tubulů jej nové antigenní vlastnosti, což způsobuje tvorbu a ukládání protilátek (imunologicky zprostředkovaná cytotoxicita). Také možné tvorba protilátek proti antigenům mikroorganismů a přes bazální membránu z trubiček. Odvozené protilátky (IgG) lineárně položen podél bazální membrány tubulů a intersticia, což způsobuje aktivaci systému komplementu a buněčné poškození, s rozvojem infiltrace buněk a intersticiální edém.
2. Imunokomplexní mechanismus. Tvorba imunitních komplexů se může objevit jak v oběhu, tak in situ. V tomto cirkulujících imunokomplexů často obsahují extrarenální antigeny (např., Mikrobiální) a imunitní komplexy se tvoří in situ, často zahrnující trubicové antigeny. Proto může docházet k ukládání imunních komplexů nejen podél bazální membrány tubulu, ale také perivaskulárně a v intersticiu. Ukládání imunokomplexů by vést k aktivaci systému komplementu, destrukci buněk tubulů a endoteliální vaskulární lymfocytární permeační změnit bazální membránu tubulů fibrózy.
3. Reaginový mechanismus. Vývoj zánětu v tomto mechanismu je důsledkem zvýšené produkce IgE v důsledku atopie. V tomto případě ledvina působí jako "šokový orgán". S tímto mechanismem se zpravidla vyskytují jiné projevy atopie (vyrážka, eozinofilie). Infiltrační interstitium se vyvine hlavně kvůli eozinofilům.
4. Buněčný mechanismus. Základem tohoto mechanismu je hromadění bazénu citlivější na antigeny kanálků T lymfocyty zabijáků, infiltrace intersticia a vývoj reakce hypersenzitivity opožděného typu. Často je zjištěno porušení poměru T-helper / T-suppressor.

Látky, které způsobují rozvoj alergické (IgE-zprostředkované) tubulointersticiální nefritidy

Semisyntetické peniciliny Sulfonamidy Rifampicin Diuretika (zejména thiazidy, furosemid) Allopurinol

Azatioprin Antipyrin Antikonvulsiva (zejména fenitonin) Zlato Fenilbutazon

Imunitní zánět vede ke zvýšené vaskulární permeability, krevní stáze, intersticiální vývoj otok, které povede ke stlačení renálních tubulů a cév. Výsledkem je zvýšená vnutrikanaltsevoy tlak, zhoršuje hemodynamické poruchy. Když hemodynamické poruchy vyjádřená sníženou rychlost glomerulární filtrace, zvýšení sérového kreatininu a močoviny v krvi. Kompresní tubuly i krevního tlaku by vedlo k epiteliální dystrofie a poruchy funkce kanálků především ke snížení resorpce vody z vývoje polyurie a gipostenurii, a dále - k elektrolytové rovnováhy, tubulární acidóza, atd závažné ischemie může vyvinout papilární nekróza s. Masivní hematurie.

Morfologicky v akutních příznaků tubulointersticiální nefritida jsou nejvýraznější exudativní zánětu: intersticiální edém, nebo difúzní lymfocytární, plazmotsitarnaya nebo eosinofilní infiltraci. Buněčná infiltrace perivascular nejprve usadí, proniká a ničí mezhkanaltsevye prostor nephrocytes. Kromě příznaků nekrózy dystrofie kanálků: epitelu zplošťování až do dosažení úplné atrofie, ztluštění bazální membrány, je někdy Turbofan, nespojitosti bazální membrány. Glomerulů akutní tubulointersticiální nefritida většinou neporušený.

Při chronické tubulointersticiální nefritidy morfologický obraz v popředí známky proliferace pojivových tkání v pozadí tubulární atrofie s vývojem peritubulárním fibróza a ztluštění bazální membrány trubičkami, perivaskulární sklerózy, sklerózy renální papily, hyalinization glomerulech. Buněčného infiltrátu zastoupena především aktivovanými lymfocyty a makrofágy.

Dynamika morfologických změn v intersticiální nefritidě

Dny nemoci	Morfologické změny
1. Den	Edém interstitia, buněčné infiltráty s plazmatickými buňkami a eosinofily, které fagocytují imunitní komplexy obsahující IgE
2. Den	Kolem tubulů kortikální zóny se infiltruje s velkými mononukleárními buňkami a zjistí se zosinofily. Epitelové buňky tubulů obsahují mnoho vakuolů
5. Den	Zvýšený edém a šíření infiltrátů v interstitu. Významné dystrofické změny tubulů, zejména v distálním
10. Den	Maximální morfologické změny jsou zjištěny do 10. Dne. Buněčné infiltráty ve velkém množství nejen v intersticiu, ale také v kortikální látce. V glomerulích - leukocytech. Trubky jsou zvětšeny, s inkluzemi bílkovin a krystaly oxalátu. Bazální membrána s fuzzy kontury, poškozená
11-120 dnů	Opačný vývoj morfologických změn

Imunofluorescenční vyšetření odhalí na bazální membráně tubulů lineární (protilátka) nebo granulované (imunokomplexy) ložiska imunoglobulinu (IgG, IgE, v akutní tubulointersticiální nefritida - IgM) a složka komplementu C3.

Jevy nestability buněčných membrán a aktivovat procesy cytomembranes peroxidaci lipidů vyjádřený v různé míře s tubulointersticiální nefritida jakéhokoli původu. Avšak největší hodnota, když získají tubulointersticiální nefritida, který byl vypracován v důsledku metabolických poruch. Ve většině případů se jedná o primární tubulární epiteliální membrána nestabilita je jeden z důvodů, krystalurii. V důsledku genetické predispozice nebo toxické a hypoxií porušila peroxidace lipidů s tvorbou volných radikálů, toxických kyslíkových radikálů, což vede k hromadění toxických vedlejších produktů peroxidace lipidů, jako je například malondialdehydu. V paralelní aktivace peroxidace lipidů tubulointersticiální nefritida označen snížení aktivity enzymů antioxidační obranné systémy, včetně superoxid dismutázy, jehož činnost může být snížena na čtyřnásobek. Aktivní reakcí volných radikálů na buněčných membrán v podmínkách snížení antioxidační obranu vede k trubkové membranopatii, ničení buněk, sekundární krystalurii.

Zvláštní pozornost vyžaduje zapojení tubulointersticiální tkáně v patologického procesu, kdy ostatní nefropatie, tubulointersticiální především složka (TIC) v glomerulonefritidy. Mnoho autorů studie ukazuje, že predikce glomerulonefritidy (renální funkční poruchy, odolnost proti patogenní terapii), závisí do značné míry na intersticiální fibrózy než závažnosti morfologických změn v glomerulech.

Mezi mechanismy zapojení tubulointersticiálního aparátu do patologického procesu v primární glomerulonefritidě se považují: porušení přívodu krve tubulů a stromy; migrace zánětlivých buněk, přijetí zánětlivých mediátorů. Poškození tubulárního epitelu může být výsledkem imunologického procesu. Tubulointersticiální složka je možná pro všechny morfologické typy glomerulonefritidy. Lokalizací a prevalencí lze rozlišit tři typy takových změn: změny tubulárního epitelu (tubulární dystrofie), ke kterým dochází u všech pacientů; změna tubulárního epitelu v kombinaci s interstitem ohniskových změn; změny v tubulárním epitelu v kombinaci s difuzními změnami stromy. Intersticiální změny nedochází bez změny tubulárního přístroje. Výše uvedené změny představují dva typy:

1. buněčná infiltrace s edémem stromy;
2. buněčná infiltrace se sklerózou.

Nejčastěji se kombinuje zánětlivá infiltrace a roztroušená skleróza. Tudíž charakter tubulointertitiálních změn ve vývoji různých morfologických forem glomerulonefritidy představuje tubulární dystrofie; fokální a difúzní změny tubulointerstitia.

V prvních fázích vývoje tubulointersticiální nefritidy v různých typech glomerulonefritidy, tyto změny nejsou konkrétně uvedeny, ale se zvyšující se závažnost tubulointersticiální poškození glomerulopatií růst. Tubulointersticiální nefritida, jak změny difúzních nejvýraznější u pacientů s membranózní glomerulonefritidou, mesangioproliferativní glomerulonefritida (MzPGN) mesangiocapillary glomerulonefritida (UH), fokální segmentová glomeruloskleróza (FSGS) a fibroplastických provedení glomerulonefritida.

U glomerulonefritidy s tubulointersticiální nefritidou se objevily selektivní poruchy tubulárních funkcí nebo kombinované snížení tubulárních funkcí a glomerulární filtrace. Jak se tubulointersticiální nefritida šíří, funkce osmotické koncentrace se snižuje, enzymy a sekrece fibronektinu močí zvyšují.

Skleróza ledvinného tkáně je určena akumulací fibronektinu, kolagenu typu 1 a typu 3 v intersticiu ledvin. Spolu s tkáněmi není vyloučena účast plazmového fibronektinu při sklerotizování ledvinové tkáně. Navíc mezangiální buňky glomerulů produkují intersticiální kolagen třetího typu s progresivními formami glomerulonefritidy. Ve zdravém ledviny kolagenu 1. A 3. Typu vyskytuje jen v intersticiu, zatímco u pacientů s MzPGN části a TEC s uH a je detekována v mesangia. Difuzní intersticiální kolagen depozice 1. A 3. Typu v intersticiu kolem glomerulu, glomerulární kapsli a mesangiální skleróza vede k progresi.

U drtivé většiny pacientů počet supresor-cytotoxických lymfocytů (CD8 +) přesahuje počet pomocných induktorů (CD4 +). Vývoj TEC v případech GN je určen hlavně buněčnou imunitní odpovědí, což je potvrzeno přítomností T-lymfocytů v intersticiu ledvin.

TEC různých stupňů intenzity tedy doprovázejí všechny morfologické typy glomerulonefritidy a významně ovlivňují prognózu glomerulonefritidy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]