Perikardektomie

Onemocnění kardiovaskulárního systému zaujímají jedno z prvních míst v celkové struktuře patologií. Proto je kardiologie považována za vedoucí směr v medicíně v jakékoli zemi na světě. Existuje mnoho známých srdečních onemocnění, která postihují lidi téměř všech věkových kategorií, a jednou z takových patologií je perikarditida, která postihuje perikardiální vak neboli vnější výstelku srdce. U chronické perikarditidy nebo purulentní formy onemocnění může být jednou z metod léčby perikardektomie - chirurgická korekce, poměrně komplikovaná operace prováděná kardiovaskulárním chirurgem.[1]

Perikard je vačnatec, který obsahuje srdce. Účelem takového vaku je chránit a zajistit normální srdeční činnost. Porušení v této oblasti negativně ovlivňuje přívod krve do orgánu, může způsobit rozvoj hnisavých komplikací, tvorbu fibrózových adhezí. Aby se zabránilo rozvoji život ohrožujících stavů, je předepsána perikardektomie - chirurgická intervence, při které je perikardium částečně nebo úplně odstraněno.[2]

Indikace postupu

Postižené části osrdečníku se odstraňují pouze v krajních případech, kdy hrozí nebezpečí a ohrožení života pacienta. Podle indikací lze odstranit celý vak – takový výkon se nazývá subtotální perikardektomie. Při excizi pouze postižených částí se provádí operace Rena-Delorme. Mimochodem, první typ operace, která zahrnuje úplné odstranění osrdečníku, se praktikuje častěji, protože pomáhá předcházet dalším obstrukčním změnám. Obě možnosti intervence jsou poměrně složité, pacient je na ně pečlivě připraven a po operaci je nastoleno dlouhodobé pozorování.

Základní indikací k perikardektomii jsou exsudativní a konstrikční formy perikarditidy. Hovoříme o patologických stavech provázených hromaděním exsudátu, krve nebo tekutiny v perikardiálním prostoru. To vede k narušení srdečního prokrvení, tvorbě srůstů, zvýšenému riziku úmrtí pacienta v důsledku infarktu myokardu nebo srdečního selhání. Příznaky perikarditidy jsou následující: změna krevního tlaku v jednom nebo druhém směru, těžká dušnost, arytmie, bolest a tíha za hrudní kostí.

Příčinou perikarditidy zase mohou být virové nebo jiné infekce, poranění hrudníku, metabolické poruchy, selhání ledvin, onemocnění pojiva, Crohnova choroba atd.[3]

Příprava

Vzhledem k tomu, že operace perikardektomie je velmi komplikovaná a zahrnuje velké množství rizik, je pacientovi předběžně předepisována řada diagnostických opatření. Je třeba poznamenat, že perikardiektomie by měla být vždy jasně definována a lékař by se měl ujistit, že pacient nemá žádné kontraindikace.

Pokud dojde k nahromadění exsudativní tekutiny v perikardiální oblasti, může chirurg nejprve provést punkci. To je nezbytné pro objasnění původu kapaliny a její vyvedení. Nějakou dobu před operací perikardektomie jsou pacientovi předepsány diuretika a léky ke zlepšení kardiovaskulárních funkcí.

Po přijetí na oddělení k chirurgické léčbě je pacientovi nabídnuta řada studií. Typicky jsou tyto studie rentgenové snímky hrudníku, elektrokardiografie, echokardiografie (v případě potřeby se používá jícnová sonda) a také určité klinické a biochemické laboratorní studie.

Všechny ženy nad 45 let a muži nad 40 let podstupují srdeční katetrizaci, koronarografii a v některých případech aortografii a ventrikulografii. Pokud je během diagnostiky zjištěna léze koronárních tepen (zúžení nebo ucpání), chirurg upraví schéma chirurgické léčby a provede další bypass koronární tepny s vytvořením bypassových cirkulačních cest.

Týden před perikardektomií je pacientovi zakázáno pít alkohol. Důrazně se doporučuje vyloučit kouření nebo alespoň minimalizovat počet vykouřených cigaret.

Důležitým krokem v přípravě na perikardektomii je výživa. Lékaři radí před operací nezatěžovat trávicí trakt, vyvarovat se přejídání a konzumace těžkých (tučných, masitých) jídel.

V předvečer zákroku by pacient neměl nic jíst ani pít. Ráno se osprchuje a oholí si hruď (pokud je to nutné).[4]

Technika perikardektomie

Operace perikardiolýzy neboli Rena-Delorme je variantou parciální perikardektomie, která spočívá v parciální excizi perikardu s oddělením kardio-perikardiálních adhezí. V takové situaci se odstranění perikardu provádí pouze v určitých oblastech.

Při subtotální perikardektomii se vyřízne téměř celý perikardium. Taková intervence se praktikuje nejčastěji: po operaci zůstane jen malá část perikardu, lokalizovaná na zadní srdeční ploše.

Perikardektomie se provádí v celkové anestezii a pacient je na ni předem připraven. V den operace se pacient osprchuje, převlékne do sterilního prádla a odchází na předoperační oddělení, kde jsou mu poskytnuty všechny potřebné procedury.

Pacient je ponořen do endotracheální anestezie, připojen k ventilátoru, připojen k zařízení pro sledování srdeční frekvence a krevního tlaku. Poté chirurg přistoupí přímo k operaci perikardektomie přístupem přes hrudní kost nebo transverzálně s příčným průnikem hrudní kosti:

• proveďte malý řez (až 2 cm) nad levou komorou, který vám umožní otevřít epikardium;
• chirurg najde vrstvu oddělující perikardium od epikardu, poté uchopí perikardiální okraje nástrojem a odtlačí je od sebe, čímž oddělí obě vrstvy;
• když jsou v myokardu nalezeny hluboké kalcifikované oblasti, lékař je obejde po obvodu a ponechá je;
• odchlípení osrdečníku se provádí z levé komory do levé síně, ústí kmene plicnice a aorty, pravé komory a síně, otvory duté žíly;
• po excizi perikardu se zbytkové okraje přišijí k mezižeberním svalům vlevo a ke sternálnímu okraji vpravo;
• oblast rány se sešije po vrstvách a nainstalují se drény k odstranění tekutiny po dobu 2 dnů.

Některá velká klinická centra místo klasické perikardektomie praktikují metodu videotorakoskopie – břišní přístup s otevřením hrudní kosti. V takové situaci se adheze oddělují pomocí laseru.

Kontraindikace k postupu

Perikardektomie je složitá a do značné míry riziková operace, která vyžaduje speciální kvalifikaci operujícího lékaře a pečlivou předběžnou diagnostiku. Lékař si musí být 100% jistý, že pacient nemá žádné kontraindikace k operaci.

Operace perikardektomie není předepsána v těchto situacích:

• s fibrózou myokardu, což výrazně zvyšuje pravděpodobnost komplikací a dokonce i smrti;
• s vápenatými akumulacemi v perikardiálním prostoru, které se nejčastěji tvoří na pozadí adhezivní nebo efuzní formy perikarditidy;
• s mírnou konstriktivní perikarditidou.

Relativní kontraindikace k perikardektomii jsou:

• akutní selhání ledvin, stejně jako chronická forma onemocnění;
• existující gastrointestinální krvácení;
• horečka neznámého původu (možná infekční);
• aktivní fáze infekčně-zánětlivého procesu;
• akutní mrtvice;
• těžká anémie;
• maligní nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• těžké poruchy metabolismu elektrolytů;
• závažné komorbidity, které mohou způsobit další vývoj komplikací;
• těžká intoxikace;
• městnavé srdeční selhání ve stadiu dekompenzace, plicní edém;
• komplexní koagulopatie.

Je třeba poznamenat, že relativní kontraindikace jsou obvykle dočasné nebo reverzibilní. Proto se perikardektomie odkládá, dokud nebudou odstraněny hlavní problémy, které mohou vést k rozvoji komplikací.

Před operací lékař posoudí stav pacienta a rozhodne o možnosti operace. Pokud stále existují kontraindikace a perikardektomii nelze provést, pak budou lékaři hledat další možnosti, jak stav pacienta zlepšit.[5]

Důsledky po postupu

Časnými pooperačními důsledky perikardektomie může být krvácení do pleurální dutiny, zvýšená insuficience kardiovaskulárních funkcí. Později je možný výskyt hnisavých procesů v operační ráně a rozvoj purulentní mediastinitidy.[6]

Obecně má perikardiektomie příznivou prognózu. Ve většině případů se do měsíce po zákroku pacientova pohoda výrazně zlepší a během 3-4 měsíců se srdeční činnost stabilizuje.

Mezisoučet perikardektomie má mortalitu 6–7 %.

Hlavním faktorem letality během operace je přítomnost dříve nediagnostikované fibrózy myokardu.

Hlavní negativní důsledky mohou být:

• krvácení do pleurálního prostoru;
• arytmie;
• hnisání v oblasti chirurgické rány;
• infarkt;
• hnisavá forma mediastinitidy;
• mrtvice;
• syndrom nízkého srdečního výdeje;
• zápal plic.

Vzhled určitých následků perikardektomie může být pozorován v závislosti na věku pacienta, celkovém zdravotním stavu těla a příčině vzniku perikarditidy. Kromě toho je vývoj komplikací ovlivněn anatomickými rysy srdce, množstvím a strukturou tekutiny v srdeční dutině.[7]

Komplikace po postupu

Navzdory relativně nízkému výskytu komplikací je perikardiektomie invazivní výkon a přináší určitá rizika.[8]

Hlavní komplikace, ke kterým dochází při perikardektomii, přímo souvisí s činností kardiovaskulárního systému. Faktory, které zvyšují riziko komplikací, jsou věk, komorbidity (diabetes mellitus, chronická renální insuficience, chronické srdeční selhání), ale i multifaktoriální poškození koronárního oběhu.

Mnoho pacientů si stěžuje na špatný spánek, neklid a dokonce i noční můry, poruchy paměti, podrážděnost a slzavost a oslabenou koncentraci po dobu několika dní nebo týdnů po perikardektomii. Lékaři říkají, že mluvíme o obvyklých pooperačních reakcích, které samy vymizí během prvních týdnů.

I po perikardektomii nemusí pacient okamžitě pocítit úlevu, ale bolest nutně zmizí na konci rehabilitačního období. Bolest za hrudní kostí může být důsledkem procesu adaptace srdce na nové podmínky pro něj. Adaptační období je u každého pacienta jiné.

Šance na zlepšení zdraví a kvality života po operaci musí být zajištěny pomocí komplexu fyzioterapeutických cvičení, farmakoterapie, jakož i dodržování předepsané stravy a normalizace práce a odpočinku.[9]

Péče o proceduru

Po perikardektomii je pacient ponechán v nemocnici asi 7 dní. Pacient vyžaduje zvláštní pozorování lékařem po dobu 4-5 dnů po operaci. První 1-2 dny je dodržován přísný klid na lůžku, poté se aktivita rozšiřuje v závislosti na pohodě pacienta.[10]

Období rehabilitace nebo zotavení zajišťuje dodržování následujících doporučení lékařů:

• po několik dní musí pacient dodržovat klid na lůžku, aby se zabránilo zhoršení stavu;
• po dobu 1,5-2 týdnů po perikardektomii je jakákoli fyzická aktivita kontraindikována;
• až do úplného zhojení ran se nemůžete koupat (je povolena pouze sprcha);
• je nemožné řídit vozidla v prvních 8 týdnech po zásahu;
• po propuštění by měl pacient pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře, provádět kontrolní diagnostiku kardiovaskulárního systému a celkového stavu těla;
• nezapomeňte cvičit fyzioterapeutická cvičení - asi 30 minut denně, abyste stabilizovali srdeční činnost;
• je důležité systematicky užívat léky předepsané lékařem, vyhnout se stresu a nervovému napětí.

Kromě toho je důležitým bodem pro zotavení po perikardektomii dodržování speciálních zásad dietní výživy. Taková výživa zahrnuje omezení živočišných tuků, soli a cukru, vyloučení alkoholických nápojů, kávy, čokolády. Základem jídelníčku by měly být lehce stravitelné potraviny: zelenina a ovoce, libové maso, ryby a obiloviny. Z nápojů jsou nejužitečnější zelený čaj, šípkový nálev a od prvních chodů zeleninové vývary. Je nutné jíst asi šestkrát denně, v malých porcích.[11]

Recenze a klíčové otázky pacientů

• Jaké je hlavní nebezpečí perikardektomie?

Průměrná operační mortalita pacientů s perikardektomií se pohybuje mezi 6–18 %. Čím vyšší kvalifikace kliniky, tím uklidňující jsou statistiky, které lze objektivně vysvětlit. Hlavní příčinou úmrtí během perikardektomie je selhání detekce fibrózy myokardu před operací, což je patologie, u které je chirurgická léčba kontraindikována. Proto je velmi důležité absolvovat kvalifikovanou diagnostiku, která umožňuje minimalizovat rizika, jak během operace, tak po ní.

• Kdy je nejlepší vyhnout se perikardektomii?

S perikardiektomií je spojeno mnoho chirurgických rizik, ale lékařům se daří tato rizika ve většině případů minimalizovat. Operace však není žádoucí u pacientů s mírnou konstrikcí, myokardiální fibrózou a těžkou perikardiální kalcifikací. Operační rizika zvyšují faktory, jako je věk pacienta a renální insuficience.

• Jak dlouho bude muset pacient zůstat v nemocnici po perikardektomii?

Doba rekonvalescence u každého pacienta může být odlišná. Nejčastěji je pacient prvních pár hodin po zásahu na jednotce intenzivní péče, poté je převezen na jednotku intenzivní péče. Pokud je vše v pořádku, je pacient umístěn na běžné klinické oddělení, kde zůstává několik dní až do propuštění.

Zpětná vazba na provedení perikardektomie je ve většině případů příznivá. Pacienti zaznamenají jasné zlepšení již měsíc po operaci. Plně srdeční činnost se normalizuje během 3-4 měsíců. Je důležité si uvědomit, že příznivá prognóza do značné míry závisí na zkušenostech a kvalifikaci lékařů a veškerého zdravotnického personálu zvolené kliniky.

Po resekci perikardu by měl pacient pravidelně docházet k lékaři na běžná vyšetření kardiologem v místě bydliště a také důsledně dodržovat doporučená preventivní opatření.

Obecně je perikardektomie účinný chirurgický výkon, který zajišťuje normální činnost srdce v podmínkách zhoršeného zásobování krví. Hlavní věcí je včas identifikovat porušení a provést léčbu, která odstraní život ohrožující stav pacienta.