Poporodní purulentně-septická onemocnění: příčiny a patogeneze

Příčiny pohlavních hnisavých septických nemocí

V současné době není pochyb o tom, že příčinou hnisavých puerperálních chorob jsou sdružení anaerobní-aerobní flóry. Každý pacient je přidělen od 2 do 7 patogenů. Aktivátory endometritidou po císařským řezem jsou často negativní bakterie čeledi Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Próteus), tak převládá Escherichia coli, přidělení frekvencí, která se mění od 17 do 37%.

Gram-pozitivní koky ve spojení často (37 až 52%) jsou přiděleny enterokoky (Gurtovoiy BL, 1995), v důsledku schopnosti těchto mikroorganismů za vzniku beta-laktamázu. Tradiční patogeny - gram staphylo- a streptokoky, jako je například Staphylococcus aureus, jsou vzácné - 3-7%. Kmitočtová asporogenní obligátní anaerobní bakterie z děložní dutiny pod endometritidy po císařským řezem, podle některých zdrojů, dosahuje 25-40%. Nejběžnější jsou bakterie a grampozitivní koky - peptokoky, peptostreptokoky, fusobakterie.

Významnou roli při vývoji procesu je v současnosti věnována oportunní flóře. Častěji se vyskytují onemocnění způsobená gramnegativními podmíněně patogenními mikroorganismy a anaerobními látkami, které nejsou rozpouštědly, stejně jako jejich sdružování s dalšími zástupci oportunní patogenní flóry.

Kontroverzní a zcela nepochopená úloha přenosných infekcí. Kauzální agens těchto druhů jsou často identifikováni v asociativní flóře spolu s dalšími patogeny a je obtížné objektivně hodnotit jejich skutečný význam v současné době.

Procento detekce genitálních mykoplazmat v obsahu děložní dutiny je extrémně vysoké a dosahuje 26% u Mycoplasma hominis a 76% u Ureaplasma urealiticum. Ve většině případů, malopatogennye mykoplazmy vynikají v endometritidy po císařském řezu v kombinaci s jinými, mnohem více virulentní mikroorganismy, takže je obtížné říci, zda jsou patogeny nebo jen parazity.

Incidence Chlamydia trahomatis je 2-3% a jeho role v rané postpartální endometritidě je zpochybňována mnoha autory. Současně s pozdní postpartní endometritidou se významně zvyšuje význam chlamýdiové infekce.

Nedávno se v dutině děložní Gardnerella vaginalis identifikovalo řada autorů u 25-60% pacientů s endometritidou po porodu.

Podle studií v 68,5% pacientů s pokročilým (zpoždění) komplikací císařským identifikovaného sdružení aerobní a anaerobní flóru reprezentovanými Escherichia coli, Próteus, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides.

Podle výskytu pooperačních patogenů septické komplikace byly následující: 67,4% z patogenů stal epidermální a saprofytické stafylokoky, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - non-hemolytické streptokoky, v 17,4% - Escherichia coli, v 28,3% - enterobakterie, v 15,2% - Klebsiella, se stejnou frekvencí - 4,3% - nalezeno Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; v 26,1% pacientů se setkal kvasinkami jako hub, a 19,6% - Chlamydia.

Patogeneze postpartum purulentních-septických onemocnění

V drtivé většině případů dochází ke kontaminaci dutiny dělohy vzestupujícím v průběhu procesu porodu nebo v raném období po porodu. Během císařského řezu je možná i přímá bakteriální invaze do oběhového a lymfatického systému dělohy. Avšak přítomnost infekčního činidla samotného nestačí k realizaci zánětlivého procesu. Je nezbytné mít příznivé podmínky pro růst a reprodukci mikroorganismů.

Epitelizace a regenerace endometria obvykle začínají na 5-7-tého dne šestinedělí a končí teprve po 5-6 týdnech po narození. Nachází se v děloze bezprostředně po dodávce lochia, krevních sraženin, zbytky nekrotické tkáně a detsidualnoy gravidarnoy sliznice vytváří mimořádně příznivé prostředí pro růst mikroorganismů, zejména anaerobních bakterií. V císařským řezem se připojit k výše uvedené predispozicí také spojené s další traumatizaci děložní tkáně během chirurgického zákroku, zejména edém, ischemie a destrukci tkáně v místě svaru, tvorbu mikrogematom, šedá, velké množství cizího stehem.

Po císařském řezu se celá vrstva stehu na děloze nejprve nakazije vývojem nejen endometritidy, ale také manometritidy. Proto je zánětlivý proces v děloze po abdominálním podání jasně definován autorem jako endomyometritida.

Prokurující faktory

Podstatné rizikové faktory pro provádění císařského přenosu jsou:

• nouzová operace;
• obezita;
• předoperační práce;
• prodloužené bezvodé období; "Doba trvání březosti;
• anémie (hladina hemoglobinu nižší než 12,0 g / 100 ml).

Následující jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vývoj purulentně-septických komplikací u žen, které prošly císařským řezem.

Genitální faktory:

• předchozí anamnéza neplodnosti;
• přítomnost chronické bilaterální salpingo-ooforitidy;
• přítomnost STI s jeho aktivací v současném těhotenství (ureaplasmóza, chlamydia, herpetická infekce), bakteriální vaginóza;
• Noste IUD před těhotenstvím.

Extragenitální faktory:

• anémie;
• diabetes mellitus;
• porušení metabolismu tuků;
• přítomnost chronických extragenitalních ložisek infekce (bronchopulmonární, urogenitální systémy), zvláště pokud se v těhotenství zhoršují.

Faktory nemocnice:

• opakované hospitalizace během těhotenství;
• zůstat v nemocnici (více než tři dny) před doručením.

Porodnické faktory:

• přítomnost preeklampsie, zvláště závažné;
• prodloužený, prodloužený průběh porodu, bezvodý interval delší než 6 hodin;
• 3 nebo více vaginálních vyšetření během porodu;
• přítomnost chorioamnionitidy a endomyometritidy při porodu.

Intraoperační faktory:

• umístění placenty podél přední stěny, zejména placenta previa v řezu;
• operace v podmínkách prudkého ztenčení dolního segmentu - s úplným otevřením děložního čípku, zejména s prodlouženým stáním hlavy v rovině vchodu do malé pánve;
• dostupnost technické chyby v průběhu provozu, například za použití technik Gusakova místo Derflera, neadekvátní výběr řezu v děloze (cervikální vaginální nebo císařského řezu), která podporuje podvýživa ostrý přední okraj děložního čípku; Použití hrubé ruční clearance techniky hlavy (násilné odstranění hlavy v důsledku prasknutí dělohy tkáně, tlak v dolní části dělohy, vaginální dávek), což nevyhnutelně vede k pokračování části v mezeře s přechodem do dělohy žeber cervixu (s částečným amputace), nebo na stěnu močového měchýře bublina; Obvykle, je doprovázeno krvácení a tvorba hematomu, což vyžaduje dodatečné hemostázu a hojení tkáně v hematom nebo ischemii (časté, masivní kloubů), v takových případech, výrazně zvyšuje pravděpodobnost selhání spoje na dělohy;
• nerozpoznané intraoperační poškození močového měchýře nebo močovodů při změnách topografie (opakované operace) nebo při porušování techniky odstraňování hlavy;
• porušování techniky šití řezu na děloze, zejména časté šití dělohy, šití tkání ad maso; to vše vede k ischemii a nekróze spodního segmentu;
• nedostatečná hemostáza, která vede k tvorbě hematomů v prostoru vestibulu a (nebo) parametru;
• Použití kontinuálního šití švu dělohy, endometria šití (knot efekt), použití reaktogenicity materiálu, zejména o tloušťce hedvábí a katgutu traumatické používání řezných jehel;
• doba trvání operace je více než 2,5 hodiny;
• přítomnost patologické ztráty krve.

Kromě vývoje porodních komplikací a infekcí faktor srážející rizikové faktory značný význam je snížení ochranného adaptivních schopností žen po porodu. V těhotenství, a to i bez komplikací, což má za následek fyziologické imunitní depresi dochází k tzv přechodnou částečnou náhradu imunitní nedostatečnosti, která se vyskytuje v průběhu dodávky vaginálně pouze 5-6-tého dne postnatálním období, a poté, co císařským řezem - do 10. Dne . Komplikace těhotenství, extragenital onemocnění, komplikace při porodu, císařským řezem, abnormální ztráta krve ještě více přispívá k snížení imunologické reaktivity ženského organismu, což může vést k progresi septických onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]