Portální hypertenze - léčba

Léčba portální hypertenze zahrnuje identifikaci a odstranění příčiny onemocnění. Může být závažnější než portální hypertenze. Například hepatocelulární karcinom, který postihuje portální žílu, je kontraindikací pro aktivní terapii krvácejících jícnových varixů. Pokud je krvácení z varixů způsobeno trombózou portální žíly při erytrémii, před jakoukoli chirurgickou léčbou se počet krevních destiček snižuje pouštěním žilní krve nebo podáváním cytostatik; mohou být nutná antikoagulancia.

Preventivní léčba křečových žil není indikována. K ruptuře těchto žil nemusí dojít, protože se časem vyvíjejí kolaterály.

Při akutní trombóze portální žíly má trombus obvykle čas se zorganizovat do doby zahájení léčby, takže antikoagulační terapie není vhodná. Při včasné diagnóze může předepsání antikoagulancií zabránit pokračující trombóze.

Při adekvátní léčbě, včetně krevních transfuzí, děti krvácení obvykle přežijí. Je třeba dbát na to, aby byla transfuzovaná krev kompatibilní, a pokud možno zachovat periferní žíly. Je třeba se vyhnout podávání aspirinu. Infekce horních cest dýchacích je třeba důkladně léčit, protože přispívají ke krvácení.

Může být nutné podání somatostatinu a někdy i použití Sengstaken-Blakemoreova katétru.

Endoskopická skleroterapie je hlavní metodou urgentní terapie.

V případě významného nebo opakovaného krvácení lze jako oddálené opatření použít skleroterapii. Bohužel není použitelná u velkých křečových žil fundusu žaludku, takže u těchto pacientů přetrvává městnavá gastropatie.

Operace ke snížení tlaku v portální žíle obvykle není možná, protože neexistují žádné žíly vhodné pro bypass. I žíly, které se na venogramech jeví normálně, jsou nevhodné, zejména kvůli trombóze. U dětí jsou žíly velmi malé a obtížně se anastomují. Operaci komplikuje i přítomnost mnoha malých kolaterál.

Výsledky všech typů chirurgických zákroků jsou extrémně neuspokojivé. Nejméně úspěšná je splenektomie, po které je pozorováno nejvyšší procento komplikací. Nejpříznivějších výsledků se dosahuje shuntováním (portokaválním, mesenterikokaválním, splenorenálním), ale obvykle jej není možné provést.

Pokud i přes masivní krevní transfuze ztráta krve progreduje, může být nutné přerušit jícen a poté jej obnovit sešívačkou. Tato metoda nezastaví krvácení z žaludečních varixů. Kromě toho je výskyt pooperačních komplikací významný. TIPS obvykle není možný.

Krvácení z jícnových varixů

Předvídání mezery

Do 2 let po zjištění jaterní cirhózy se u 35 % pacientů objeví krvácení z křečových žil jícnu; 50 % pacientů zemře během první epizody krvácení.

Existuje jasná korelace mezi velikostí křečových žil viditelných během endoskopie a pravděpodobností krvácení. Tlak uvnitř křečových žil není tak důležitý, i když je známo, že pro vznik křečových žil a krvácení musí být tlak v portální žíle vyšší než 12 mm Hg.

Důležitým faktorem naznačujícím vysokou pravděpodobnost krvácení jsou červené skvrny, které lze pozorovat během endoskopie.

Pro posouzení funkce hepatocytů u cirhózy se používá systém Childových kritérií, který zahrnuje 3 skupiny - A, B, C. V závislosti na stupni dysfunkce hepatocytů jsou pacienti zařazeni do jedné ze skupin. Childova skupina je nejdůležitějším ukazatelem pro posouzení pravděpodobnosti krvácení. Tato skupina navíc koreluje s velikostí křečových žil, přítomností červených skvrn během endoskopie a účinností léčby.

Tři parametry – velikost křečových žil, přítomnost červených skvrn a funkce jaterních buněk – umožňují nejspolehlivější predikci krvácení.

U alkoholické cirhózy je riziko krvácení nejvyšší.

Pravděpodobnost krvácení lze předpovědět pomocí Dopplerovského ultrazvuku. V tomto případě se hodnotí rychlost průtoku krve v portální žíle, její průměr, velikost sleziny a přítomnost kolaterál. Při vysokých hodnotách indexu kongesce (poměr plochy portální žíly k množství průtoku krve v ní) je pravděpodobnost časného krvácení vysoká.

Prevence krvácení

Je nutné se pokusit o zlepšení funkce jater, například abstinencí od alkoholu. Je třeba se vyhýbat aspirinu a NSAID. Dietní omezení, jako je vyloučení koření, a také užívání dlouhodobě působících H2 blokátorů, nezabrání rozvoji kómatu.

Propranolol je neselektivní beta-blokátor, který snižuje portální tlak zúžením cév vnitřních orgánů a v menší míře snížením srdečního výdeje. Snižuje také průtok krve v jaterní tepně. Lék se předepisuje v dávce, která 12 hodin po podání sníží klidovou tepovou frekvenci o 25 %. Stupeň snížení portálního tlaku se u jednotlivých pacientů liší. Ani vysoké dávky nepřinášejí očekávaný účinek ve 20–50 % případů, zejména u pokročilé cirhózy. Portální tlak by měl být udržován na úrovni ne vyšší než 12 mm Hg. Je žádoucí monitorovat tlak v klínu jaterní žíly a portální tlak stanovený endoskopicky.

Dětská klasifikace funkce jaterních buněk u cirhózy

Indikátor	Podskupina
	A	V	S
Hladina bilirubinu v séru, µmol/l	Pod 34,2	34,2–51,3	Nad 51,3
Hladina sérového albuminu, g%	Nad 3,5	3,0–3,5	Pod 3,0
Ascites	Žádný	Snadno léčitelné	Obtížně léčitelné
Neurologické poruchy	Žádný	Minimální	Prekoma, kóma
Výživa	Dobrý	Snížené	Vyčerpání
Úmrtnost v nemocnicích, %	5	18 let	68
Jednoletá míra přežití, %	70	70	30

Propranolol by neměl být předepisován při obstrukčních plicních onemocněních. V případě krvácení může komplikovat resuscitační opatření. Kromě toho přispívá k rozvoji encefalopatie. Propranolol má významný first-pass efekt, takže u pokročilé cirhózy, kdy je eliminace léku játry pomalá, jsou možné nepředvídatelné reakce.

Zejména propranolol poněkud potlačuje duševní aktivitu.

Metaanalýza 6 studií naznačuje významné snížení krvácení, ale nikoli mortality. Následná metaanalýza 9 randomizovaných studií zjistila významné snížení krvácení při podávání propranololu. Výběr pacientů, u kterých je tato léčba indikována, je obtížný, protože 70 % pacientů s jícnovými varixy nekrvácí. Propranolol se doporučuje u velkých varixů a u červených skvrn pozorovaných při endoskopii. Pokud je gradient žilního tlaku větší než 12 mmHg, měli by být pacienti léčeni bez ohledu na stupeň žilní dilatace. Podobné výsledky byly získány s nadololem. Podobné míry přežití a prevence první krvácivé epizody byly získány s isosorbid-5-mononitrátem. Tento lék může zhoršit funkci jater a neměl by být používán u pokročilé cirhózy s ascitem.

Metaanalýza studií profylaktické skleroterapie zjistila obecně neuspokojivé výsledky. Nebyly nalezeny žádné důkazy o tom, že by skleroterapie byla účinná v prevenci první krvácivé epizody nebo ke zlepšení přežití. Profylaktická skleroterapie se nedoporučuje.

Diagnóza krvácení

V klinickém obrazu krvácení z křečových žil jícnu se kromě symptomů pozorovaných u jiných zdrojů gastrointestinálního krvácení zaznamenávají i příznaky portální hypertenze.

Krvácení může být mírné a může se projevit spíše jako meléna než hemateméza. Střeva se mohou naplnit krví ještě předtím, než je krvácení rozpoznáno, a to i po několika dnech.

Krvácení z křečových žil při cirhóze nepříznivě ovlivňuje hepatocyty. Může to být způsobeno sníženým přísunem kyslíku v důsledku anémie nebo zvýšenými metabolickými potřebami v důsledku rozpadu bílkovin po krvácení. Pokles krevního tlaku snižuje průtok krve v jaterní tepně, která zásobuje krví regenerační uzliny, což může vést k jejich nekróze. Zvýšená absorpce dusíku ze střeva často vede k rozvoji jaterního kómatu. Zhoršení funkce hepatocytů může vyvolat žloutenku nebo ascites.

Často se také pozoruje krvácení, které není spojeno s křečovými žilami: z dvanáctníkového vředu, erozí žaludku nebo s Mallory-Weissovým syndromem.

Ve všech případech by mělo být provedeno endoskopické vyšetření k identifikaci zdroje krvácení. Ultrazvukové vyšetření je také nutné k určení lumen portální a jaterní žíly a k vyloučení volumetrického útvaru, jako je hepatocelulární karcinom.

Na základě biochemického krevního testu není možné rozlišit krvácení z křečových žil od ulcerózního krvácení.

Předpověď

U cirhózy je úmrtnost na krvácení z varixů přibližně 40 % pro každou epizodu. U 60 % pacientů se krvácení opakuje před propuštěním z nemocnice; úmrtnost do 2 let je 60 %.

Prognóza je určena závažností hepatocelulární insuficience. Triáda nepříznivých příznaků – žloutenka, ascites a encefalopatie – je doprovázena 80% úmrtností. Jednoroční míra přežití u pacientů s nízkým rizikem (skupiny A a B dle Childa) je asi 70 % a u pacientů s vysokým rizikem (skupina C dle Childa) asi 30 %. Stanovení přežití je založeno na přítomnosti encefalopatie, protrombinovém čase a počtu jednotek transfuzované krve během předchozích 72 hodin. Prognóza je horší u alkoholického onemocnění jater, protože u něj je výraznější porucha funkce hepatocytů. Abstinence od alkoholu prognózu významně zlepšuje. Pokud chronická hepatitida zůstává aktivní, je prognóza také nepříznivá. U primární biliární cirhózy (PBC) je krvácení relativně dobře snášeno.

Přežití je horší při nízké rychlosti průtoku portální žíly stanovené Dopplerovým ultrazvukem.

Význam funkce hepatocytů je zdůrazněn skutečností, že pokud je relativně zachována, například u schistosomiázy, necirhotické portální hypertenze v Indii a Japonsku a u trombózy portální žíly, je prognóza krvácení relativně příznivá.

Obecná lékařská opatření

Při hospitalizaci pro krvácení z jícnových varixů podstupují všichni pacienti Childovo jaterní vyšetření. Krvácení může pokračovat, proto je nutné pečlivé sledování. Pokud je to možné, mělo by být prováděno na jednotce intenzivní péče speciálně vyškoleným personálem s hlubokými znalostmi hepatologie. Pacient by měl být od samého začátku sledován terapeutem a chirurgem, kteří by se měli dohodnout na léčebné taktice.

Klasifikace Child-Pugh a úmrtnost v nemocnicích z důvodu krvácení

Skupina	Počet pacientů	Úmrtnost v nemocnicích
A	65	3 (5 %)
V	68	12 (18 %)
S	53	35 (68 %)
Celkový	186	50 (27 %)

Mohou být nutné rozsáhlé krevní transfuze. V průměru se během prvních 24 hodin podají 4 jednotky a během celé hospitalizace až 10 jednotek. Je třeba se vyhnout fyziologickým roztokům. Nadměrný objem cirkulující krve podporuje recidivu krvácení. Studie na zvířatech ukázaly, že je to způsobeno zvýšeným tlakem v portální žíle způsobeným zvýšeným odporem v kolaterálních cévách po krvácení.

Existuje riziko deficitu koagulačních faktorů, proto by se kdykoli je to možné měla provádět transfuze čerstvě připravené krve, čerstvě připravených červených krvinek nebo čerstvě zmrazené plazmy. Může být nutná transfuze krevních destiček. Vitamín K by měl být podáván intramuskulárně.

Předepisuje se cimetidin nebo ranitidin. Ačkoli jejich účinnost u pacientů s těžkým hepatocelulárním selháním nebyla v kontrolovaných studiích prokázána, často se u nich vyvíjejí stresem vyvolané akutní vředy. Při gastrointestinálním krvácení v souvislosti s cirhózou existuje vysoké riziko infekce, proto by měla být předepsána antibiotika, jako je norfloxacin, k potlačení střevní mikroflóry.

Je třeba se vyhnout sedativům a v případě potřeby se doporučuje oxazepam (nozepam, tazepam). U alkoholiků s rizikem deliria může být účinný chlordiazepoxid (chlozepid, elenium) nebo hemineurin (klomethiazol). Pokud je portální hypertenze způsobena presinusoidální blokádou a jaterní funkce je neporušená, je pravděpodobnost jaterní encefalopatie nízká a sedativa lze volně předepisovat.

Pro prevenci jaterní encefalopatie u cirhózy je nezbytné omezit příjem bílkovin s jídlem, předepsat laktulózu, neomycin 4 g/den, odsát obsah žaludku a podat fosfátové klystýry.

V případě napjatého ascitu je pro snížení nitrobřišního tlaku přijatelná opatrná paracentéza a podání spironolaktonu.

K léčbě krvácejících varixů se používá řada metod nebo jejich kombinací. Patří mezi ně skleroterapie jícnových žil („zlatý standard“), vazoaktivní léky, katétry Sengstaken-Blakemore, TIPS a urgentní chirurgický zákrok. Kontrolované studie neprokázaly významnou výhodu žádné z metod, ačkoli všechny dokáží zastavit krvácení z jícnových varixů. Výsledky skleroterapie varixů a vazoaktivních léků jsou překvapivě podobné.

Vazoaktivní léky

Vazoaktivní léky se používají při akutním krvácení z křečových žil ke snížení portálního tlaku jak před skleroterapií, tak i během ní.

Vasopresin. Mechanismus účinku vasopresinu spočívá v kontrakci arteriol vnitřních orgánů, což způsobuje zvýšení odporu průtoku krve do střeva. To pomáhá snižovat krvácení z křečových žil snížením tlaku v portální žíle.

20 IU vasopresinu ve 100 ml 5% roztoku glukózy se podává intravenózně po dobu 10 minut. Tlak v portální žíle klesá po dobu 45-60 minut. Vasopresin je také možné předepsat ve formě prodloužených intravenózních infuzí (0,4 IU/ml) po dobu maximálně 2 hodin.

Vasopresin způsobuje kontrakci koronárních cév. Před jeho podáním je třeba provést EKG. Během infuze se mohou objevit kakovité bolesti břicha, doprovázené stolicí a bledostí obličeje.

Dočasné snížení průtoku krve portální žílou a arteriálního tlaku podporuje tvorbu sraženiny v poškozené žíle a zastavuje krvácení. Snížení arteriálního přísunu krve do jater při cirhóze je nežádoucí.

Při opakovaném užívání se účinnost léku snižuje. Vasopresin může zastavit krvácení, ale měl by se používat pouze jako předběžná léčba před zahájením jiných metod. Pokud je krvácení způsobeno poruchami srážlivosti krve, je vasopresin méně účinný.

Nitroglycerin je silný žilní a středně aktivní arteriální vazodilatans. Jeho použití v kombinaci s vasopresinem snižuje počet krevních transfuzí a frekvenci jícnové tamponády, ale výskyt nežádoucích účinků a úmrtnost v nemocnicích jsou stejné jako u vasopresinu. Při léčbě krvácení z jícnových varixů se nitroglycerin podává intravenózně (40 mg/min) nebo transdermálně v kombinaci s vasopresinem v dávce 0,4 IU/ml. V případě potřeby se dávka zvyšuje, aby se zajistil systolický krevní tlak na úrovni vyšší než 100 mm Hg.

Terlipresin je stabilnější a dlouhodobě působící látka než vasopresin. Podává se intravenózně tryskovou injekcí v dávce 2 mg a poté 1 mg každé 4 hodiny po dobu 24 hodin. Tlak v křečových žilách jícnu se snižuje, což pomáhá zastavit krvácení.

Somatostatin ovlivňuje hladké svaly a zvyšuje odpor v tepnách vnitřních orgánů, čímž snižuje tlak v portální žíle. Kromě toho inhibuje účinek řady vazodilatačních peptidů, včetně glukagonu. Způsobuje malý počet závažných vedlejších účinků.

V kontrolované studii se míra opakovaného krvácení snížila na polovinu ve srovnání s kontrolní skupinou s placebem a míra krevních transfuzí a tamponády jícnu se snížila na polovinu. U pacientů s Childovou chorobou ve skupině C nebyl lék účinný. V jedné studii byl somatostatin při zastavování krvácení lepší než vasopresin, zatímco v jiné byly výsledky protichůdné. Celkově je léčba somatostatinem bezpečná a stejně účinná jako skleroterapie.

Intravenózní infuze léku nepříznivě ovlivňuje krevní oběh v ledvinách a metabolismus vody a soli v tubulech, proto by měl být při ascitu podáván s opatrností.

Oktreotid je syntetický analog somatostatinu, který sdílí stejné 4 aminokyseliny. Jeho T1/2 je výrazně delší (1–2 hodiny). Oktreotid se ukázal jako stejně bezpečný a účinný jako skleroterapie při léčbě akutního krvácení z jícnových varixů, ale nesnižuje frekvenci časné recidivy krvácení.

Plánovaná skleroterapie jícnových žil

Plánovaná skleroterapie jícnových varixů je méně účinná než urgentní skleroterapie prováděná k zastavení krvácení. Injekce se podávají v týdenních intervalech, dokud nejsou všechny varixy trombózovány. Frekvence opakovaného krvácení se snižuje.

Po skleroterapii se 30 až 40 % křečových žil každoročně znovu rozšíří. Opakované zákroky vedou k fibrotické ezofagitidě, při které jsou křečové žíly obliterovány, ale křečové žíly žaludku se zvětšují a mohou neustále krvácet.

Endoskopická ligace křečových žil

Použitá metoda se neliší od ligace hemoroidálních žil. Žíly se podvážou malými elastickými kroužky. Do dolní části jícnu se zavede běžný gastroskop s koncovým pohledem a pod jeho kontrolou se zavede další sonda. Gastroskop se poté vyjme a na jeho konec se upevní ligační zařízení. Poté se gastroskop znovu zavede do distální části jícnu, identifikuje se křečová žíla a odsá se do lumen ligačního zařízení. Poté se stisknutím drátěné páky, která je k němu připojena, na žílu nasadí elastický kroužek. Postup se opakuje, dokud nejsou podvázány všechny křečové žíly. Na každý z nich se aplikuje 1 až 3 kroužky.

Skleroterapie křečových žil

Preventivní	Stav nouze	Plánované
Účinnost nebyla prokázána	Požadované zkušenosti Zastavuje krvácení Dopad na přežití (?)	Úmrtnost z krvácení je snížena Četné komplikace Závazek pacienta k léčbě je důležitý Přežití se nemění

Metoda je jednoduchá a má méně komplikací než skleroterapie, ačkoli k podvázání křečových žil je zapotřebí více sezení. Nejčastější komplikací je přechodná dysfagie; popsán byl i rozvoj bakteriemie. Další sonda může způsobit perforaci jícnu. V místech aplikace kroužků se následně mohou vytvořit vředy. Kroužky někdy sklouznou a způsobí masivní krvácení.

Ligace kroužků není o nic méně účinná než skleroterapie při zastavení akutního krvácení z jícnových varixů, ale je obtížnější ji provést v podmínkách probíhajícího krvácení. Zabraňuje opakovaným krvácivým epizodám, ale neovlivňuje přežití. Tato metoda může nahradit obecně dostupnější endoskopickou skleroterapii pouze ve specializovaných centrech. Nelze ji kombinovat se skleroterapií.

Nouzové chirurgické zákroky

Se zavedením skleroterapie, vazoaktivních léků, balonkové tamponády a zejména TIPS se chirurgické zákroky používají mnohem méně často. Indikací pro ně je především neúčinnost všech uvedených léčebných metod. Krvácení lze účinně zastavit urgentním portokaválním shuntem. Mortalita, stejně jako výskyt encefalopatie v pooperačním období, jsou u pacientů ve skupině C významné. Pokud je krvácení masivní a opakuje se po 2 skleroterapeutických procedurách, je TIPS metodou volby. Alternativními léčebnými metodami jsou urgentní vytvoření mezentericko-kavální anastomózy, nebo uložení úzkého (8 mm) portokaválního shuntu, nebo transekce jícnu.

Nouzová transekce jícnu pomocí sešívačky

V celkové anestezii se provede přední gastrotomie a zařízení se zavede do dolní třetiny jícnu (obr. 10-59). Přímo nad kardií se aplikuje ligatura, která táhne stěnu jícnu mezi hlavu a tělo zařízení. Poté se stěna jícnu zašije a přeřeže. Zařízení s vyříznutou stěnou jícnu se odstraní. Rána žaludku a přední břišní stěny se zašije. Přeřežení jícnu zařízením vždy umožňuje zastavit krvácení. Třetina pacientů však během hospitalizace umírá na selhání jater. Přeřežení jícnu šicím zařízením se stala uznávanou metodou léčby krvácení z jícnových varixů. Operační doba je krátká, úmrtnost nízká a komplikací je málo. Operace není indikována k profylaktickým ani plánovaným účelům. Do 2 let po operaci se křečové žíly obvykle opakují a jsou často komplikovány krvácením.

Prevence opakovaného krvácení

Opakované krvácení z varixů se vyvine do 1 roku u 25 % pacientů ve skupině A, 50 % ve skupině B a 75 % ve skupině C. Jednou z možných metod prevence relapsů je podávání propranololu. První kontrolovaná studie u skupiny pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou s velkými křečovými žilami a uspokojivým celkovým stavem odhalila významný pokles míry relapsů. Data z jiných studií byla protichůdná, což je pravděpodobně způsobeno typem cirhózy a počtem alkoholických pacientů zařazených do studie. Terapie propranololem je u dekompenzované cirhózy neúčinná. Čím později je léčba zahájena, tím lepší jsou výsledky, protože pacienti z nejvyšší rizikové skupiny již v této době zemřeli. U pacientů s nízkým rizikem se účinnost propranololu neliší od účinnosti skleroterapie. Použití propranololu snižuje riziko opakovaného krvácení, ale pravděpodobně má malý vliv na přežití a je opodstatněné u portální gastropatie. Kombinace nadololu a isosorbidmononitrátu je při snižování rizika opakovaného krvácení účinnější než skleroterapie.

Rutinní skleroterapie jícnových varixů se provádí v týdenních intervalech, dokud nejsou všechny žíly uzavřeny. Obvykle je zapotřebí tři až pět zákroků a lze je provést ambulantně. Po skleroterapii není indikováno časté endoskopické sledování a opakované injekce léků, protože nezvyšují přežití. Skleroterapie by měla být provedena pouze v případě recidivy krvácení. Rutinní skleroterapie jícnových žil snižuje výskyt recidivy krvácení a potřebu krevních transfuzí, ale neovlivňuje dlouhodobé přežití.

Pokud je skleroterapie neúčinná, jako nouzové opatření se používá shuntování - vytvoření portokaválního nebo splenorenálního shuntu nebo TIPS.

Portosystémové posunování

Portosystémové shuntování se provádí za účelem snížení tlaku v portální žíle, udržení celkového jaterního a zejména portálního průtoku krve a především za účelem snížení rizika jaterní encefalopatie, která komplikuje portální hypertenzi. Žádná ze současných metod shuntování nemůže tohoto cíle plně dosáhnout. Přežití pacientů je určeno funkční rezervou jater, protože po shuntování se funkce jaterních buněk zhoršuje.

Portocavalový posun

V roce 1877 provedl Eck první portokavální zkrat u psů; v současnosti je to nejúčinnější metoda pro snížení portální hypertenze.

Portální žíla je spojena s dolní dutou žílou buď z konce na stranu s podvázáním portální žíly, nebo ze strany na stranu, aniž by byla narušena její kontinuita. Tlak v portální a jaterních žilách se snižuje a průtok krve v jaterní tepně se zvyšuje.

Spojení z konce do strany pravděpodobně poskytuje větší snížení portálního tlaku přibližně o 10 mmHg. Technicky je tento postup snadněji proveditelný.

V současné době se portokavální shunty používají jen zřídka, protože jsou často komplikovány encefalopatií. Snížený průtok krve játry zhoršuje funkci jater. To komplikuje následnou transplantaci tohoto orgánu. Portokavální shunty se používají i po zastavení krvácení, při dobré funkční rezervě jater, kdy není možné pacienta sledovat ve specializovaném centru nebo pokud existuje riziko krvácení z křečových žil žaludku. Jsou také indikovány v časných stádiích primární biliární cirhózy, při vrozené jaterní fibróze se zachovanou funkcí hepatocytů a obstrukci portální žíly v oblasti jaterní bránice.

Po portokaválním shuntu se snižuje pravděpodobnost ascitu, spontánní bakteriální peritonitidy a hepatorenálního syndromu.

Při posuzování indikací k bypassové operaci jsou důležité: anamnéza krvácení z jícnových varixů, portální hypertenze, zachování portální žíly, věk do 50 let, absence anamnézy jaterní encefalopatie a Childova skupina A nebo B. U pacientů starších 40 let je přežití po operaci nižší a výskyt encefalopatie je dvojnásobně vyšší.

Mesentericokavální shunt

Při mezentericko-kaválním shuntu se mezi horní mezenterickou a dolní dutou žílu všije shunt vyrobený z dakronové protézy.

Technika operace je jednoduchá. Lumen portální žíly se neuzavře, ale průtok krve jím se stává nevýznamným. Postupem času se zkrat často ucpe, po čemž je možné opakované krvácení. Mezenterikokavální zkrat v budoucnu nekomplikuje transplantaci jater.

Selektivní „distální“ splenorenální shunt

Při selektivním splenorenálním bypassu se přeruší křečové žíly v gastroezofageálním spojení a krev je vedena krátkými gastrosplenickými žilami do slezinové žíly, která je anastomózována s levou ledvinovou žílou. Předpokládalo se, že průtok krve v portální žíle bude zachován, ale zdá se, že tomu tak není.

Předběžné výsledky operace byly uspokojivé; mortalita byla 4,1 %, míra encefalopatie 12 %, 5leté přežití 49 %. Následná větší randomizovaná studie u pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou zjistila, že mortalita a míra encefalopatie se nelišily od podobných ukazatelů u neselektivního splenorenálního shuntu. Příznivějších výsledků bylo dosaženo u nealkoholické cirhózy, zejména v případech, kdy hlavním problémem byly křečové žíly žaludku. Použití této metody je navíc opodstatněné v případě krvácení z křečových žil při schistosomóze, necirhotické portální hypertenzi s dilatovanou slezinnou žílou. Operace neovlivňuje následnou transplantaci jater.

Technika distálního splenorenálního bypassu je složitá a existuje jen málo chirurgů, kteří ji dokáží provést.

Obecné výsledky portosystémového shuntování

Ve skupině s nízkým rizikem je operační úmrtnost přibližně 5 %. Ve skupině s vysokým rizikem dosahuje 50 %.

Během operace portální žíly postižené patologickým procesem se zkrat často uzavře; tato komplikace často končí smrtí, jejíž příčinou je často selhání jater.

Při normální funkci portokavální anastomózy typu end-to-side lze zabránit krvácení z křečových žil jícnu a žaludku.

Po bypassu mizí žilní kolaterály přední břišní stěny a zmenšuje se velikost sleziny. Endoskopie po 6-12 měsících neodhalí křečové žíly.

Pokud je zkrat neselektivní, je snížen jak portální tlak, tak i průtok krve játry. V důsledku toho se zhoršuje funkce jater.

V pooperačním období se žloutenka často rozvíjí v důsledku hemolýzy a zhoršení funkce jater.

Snížený portální tlak s trvale nízkými hladinami albuminu způsobuje otok kotníku. V jeho vzniku může hrát roli i zvýšený srdeční výdej spojený se srdečním selháním.

Průchodnost zkratu se sleduje pomocí ultrazvuku, CT, MRI, Dopplerovského ultrazvuku nebo angiografie.

Jaterní encefalopatie může být přechodná. Ve 20–40 % případů se vyvíjejí chronické změny a přibližně v třetině případů změny osobnosti. Jejich frekvence je vyšší, čím větší je průměr zkratu. Nejpravděpodobnější je jejich vývoj s progresí onemocnění jater. Encefalopatie je častější u starších pacientů.

Kromě toho může být bypassová operace komplikována paraplegií v důsledku myelopatie, parkinsonismu a symptomů poškození mozečku.

Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat

Počáteční pokusy o vytvoření intrahepatálních portosystémových shuntů u psů a lidí byly neúspěšné, protože komunikace vytvořená mezi jaterní a portální žílou pomocí balónku se rychle uzavřela. Udržení průchodnosti shuntu bylo možné pomocí expandujícího Palmazova stentu, který se instaluje mezi intrahepatální větev portální žíly a větev jaterní žíly.

TVPS se obvykle provádí k zastavení krvácení z křečových žil jícnu nebo žaludku. Před použitím této metody léčby je však nutné se ujistit, že jiné metody, zejména skleroterapie a podávání vazoaktivních léků, selhaly. Pokud krvácení pokračuje, jsou výsledky nepříznivé. Zákrok se provádí v místním znecitlivění po premedikaci sedativy. Pod ultrazvukovou kontrolou se identifikuje bifurkace portální žíly. Střední jaterní žíla se katetrizuje přes jugulární žílu a tímto katétrem se provleče jehla do větve portální žíly. Jehlou se zavede vodicí drát a katétr se jím zavede. Jehla se vyjme a stanoví se tlakový gradient v portální žíle. Punkční kanál se rozšíří balónkem a poté se provede angiografie. Poté se zavede kovový expandující balónkový stent Palmaz nebo samoexpandující kovový stent Wallstent o průměru 8-12 mm. Průměr stentu se volí tak, aby tlakový gradient v portální žíle byl nižší než 12 mm Hg. Pokud portální hypertenze přetrvává, lze paralelně s prvním stentem zavést druhý. Celý zákrok se provádí pod ultrazvukovou kontrolou. Trvá 1–2 hodiny. TIPS neovlivňuje následnou transplantaci jater.

TIPS je technicky složitý zákrok. S dostatečnými zkušenostmi personálu jej lze provést v 95 % případů. Podle jedné studie však technické obtíže, časná recidiva krvácení, stenóza a trombóza zkratu vyžadovaly opakovaný TIPS během jedné hospitalizace pacienta ve 30 % případů. V 8 % případů se ani po opakovaném zákroku nepodařilo krvácení zastavit.

Úmrtnost při instalaci stentu je nižší než 1 % a úmrtnost do 30 dnů se pohybuje od 3 % do 13 %. Zákrok může být komplikován krvácením – nitrobřišním, žlučovým nebo pod jaterní kapslí. Je možné posunutí stentu a Wallstent je nutné narovnat do původního stavu pomocí smyčky.

Často se rozvíjí infekce, která může vést k úmrtí. Antibiotika by měla být podávána profylakticky. Selhání ledvin se může rozvinout, pokud je funkce ledvin porušena a po intravenózním podání velkého množství kontrastní látky. Ocelová síťka stentu může poškodit červené krvinky a způsobit intravaskulární hemolýzu. Pokud je stent omylem umístěn do pravé jaterní tepny, vyvine se infarkt jater. Hypersplenismus přetrvává i po bypassu.

Stenóza a okluze stentu. Nízký tlakový gradient mezi portální a jaterní žilou přispívá k rozvoji okluze. Nejdůležitějším důvodem uzavření stentu je nízký průtok krve jím. Je důležité dynamicky sledovat průchodnost stentu. To lze provést konvenční portografií nebo Dopplerovým a duplexním ultrazvukem, které poskytují semikvantitativní posouzení funkčního stavu shuntu. Okluze shuntu často vede k opakovanému krvácení z křečových žil.

K časné okluzi stentu dochází ve 12 % případů, obvykle je způsobena trombózou a je spojena s technickými obtížemi při jeho instalaci. Pozdní okluze a stenóza jsou spojeny s nadměrnými změnami intimy úseku jaterní žíly spojeného se stentem. Jsou častější u pacientů s Childovou skupinou C. Stenóza a okluze stentu se vyvine u třetiny pacientů do 1 roku a u dvou třetin do 2 let. Četnost těchto komplikací závisí na účinnosti diagnostiky. V případě okluze stentu se jeho revize provádí v místním znecitlivění. Lumen stentu lze rozšířit perkutánní katetrizací nebo lze instalovat další stent.

Zastavení krvácení.TIPS vede ke snížení portálního tlaku přibližně o 50 %. Pokud je krvácení způsobeno portální hypertenzí, zastaví se bez ohledu na to, zda se krvácející žíla nachází v jícnu, žaludku nebo střevě. To je zvláště důležité u krvácení, které po skleroterapii neustane a objevuje se na pozadí snížené funkce jater. TIPS je účinnější ve snižování míry recidivy krvácení než skleroterapie, ale jeho vliv na přežití je nevýznamný. Míra recidivy krvácení po 6 měsících se pohybuje od 5 % do 19 % a po 1 roce - 18 %.

Encefalopatie po TIPS.Zavedení neselektivního portosystémového shuntu ze strany na stranu způsobuje snížení portálního prokrvení jater, takže se funkce jater po TIPS zhoršuje. Není divu, že výskyt encefalopatie po tomto zákroku je téměř stejný (25–30 %) jako po chirurgickém portokaválním shuntu. U 9 z 30 pacientů se stentem bylo zaznamenáno 24 epizod jaterní encefalopatie a u 12 % se vyvinuly de novo. Riziko vzniku jaterní encefalopatie závisí na věku pacienta, dětské skupině a velikosti shuntu. Encefalopatie je nejvýraznější během prvního měsíce po operaci. Snižuje se spontánním uzavřením stentu. Lze ji snížit umístěním dalšího menšího stentu do funkčního intrahepatálního stentu. Rezistentní encefalopatie je indikací k transplantaci jater.

Hyperdynamický typ krevního oběhu, charakteristický pro cirhózu, se po TIPS zhoršuje. Zvyšuje se srdeční výdej a objem cirkulující krve. Je možná stagnace krve ve vnitřních orgánech. Pokud pacient trpí souběžným srdečním onemocněním, může se rozvinout srdeční selhání.

Další indikace: Intrahepatální stent umístěný do TIPS, což je portosystémový shunt umístěný na konci, může u pacientů s Childovou chorobou B snížit ascites. V kontrolovaných studiích však nebyl účinnější než konvenční léčba a nezlepšil přežití.

U hepatorenálního syndromu TIPS zlepšuje stav pacientů a zvyšuje jejich šance na transplantaci jater.

TIPS je účinný u ascitu a chronického Budd-Chiariho syndromu.

Závěry. TVPS je účinná metoda pro zastavení akutního krvácení z jícnových a žaludečních varixů, pokud skleroterapie a vazoaktivní léky nejsou účinné. Jeho použití při opakovaném krvácení z jícnových varixů by pravděpodobně mělo být omezeno na případy hepatocelulární insuficience, u kterých je plánována transplantace jater.

Metoda je technicky složitá a vyžaduje určité zkušenosti. Komplikace, jako je okluze stentu a rozvoj jaterní encefalopatie, brání trvalému terapeutickému účinku. TIPS je jednodušší metoda léčby a způsobuje méně komplikací než chirurgická aplikace portosystémového shuntu. Lze očekávat, že komplikace ve vzdáleném období po zavedení stentu budou podobné těm, které jsou pozorovány při chirurgické aplikaci shuntů.

Transplantace jater

U jaterní cirhózy a krvácení z varixů nemusí být příčinou úmrtí samotná ztráta krve, ale hepatocelulární selhání. V těchto případech je jediným řešením transplantace jater. Přežití po transplantaci nezávisí na tom, zda byla dříve provedena skleroterapie nebo portosystémový shunt. Přežití po skleroterapii následované transplantací jater je vyšší než po samotné skleroterapii. To lze vysvětlit tím, že pacienti s nižším rizikem byli odesláni do transplantačních center. Nezastavitelné krvácení z varixů a terminální onemocnění jater jsou indikacemi k transplantaci orgánů.

Dříve umístěný portokavální shunt technicky komplikuje transplantaci, zejména pokud byly provedeny manipulace na jaterním hilu. Splenorenální a mesentericko-kavální shunty, stejně jako TIPS, nejsou kontraindikací k transplantaci jater.

Po transplantaci dochází k regresi většiny hemodynamických a humorálních změn způsobených cirhózou. Průtok krve v azygosové žíle se normalizuje pomalu, což naznačuje pomalé uzavření kolaterál portální žíly.

Farmakologické účinky na průtok krve portální žílou

Syndrom portální hypertenze je jedním z projevů hyperdynamického typu krevního oběhu se zvýšeným srdečním výdejem a sníženým periferním odporem. U tohoto syndromu se významně mění aktivita autonomního nervového systému. Zapojení mnoha hormonálních faktorů naznačuje možnost farmakologického působení na určité projevy portální hypertenze. Teoreticky lze tlak (a průtok krve) v portální žíle snížit snížením srdečního výdeje, snížením průtoku krve vazokonstrikcí vnitřních orgánů, dilatací žil vnitřních orgánů, snížením intrahepatálního cévního odporu nebo nakonec chirurgickým portokaválním shuntem. Je nutné usilovat o zachování prokrvení jater a jejich funkce, proto jsou metody snižování tlaku snížením cévního odporu výhodnější než snížením průtoku krve.

Snížený srdeční výdej

Srdeční výdej lze snížit blokováním beta1-adrenergních receptorů myokardu. Propranolol má část tohoto účinku. Metoprolol a atenolol, kardioselektivní blokátory, snižují tlak v portální žíle méně účinně než propranolol.

Snížený průtok krve portální žílou

Použití vasopresinu, terlipresinu, somatostatinu a propranololu, které způsobují vazokonstrikci ve vnitřních orgánech, již bylo diskutováno.

Portální a intrahepatální vazodilatancia

Hladké svaly portální žíly obsahují beta1 adrenoreceptory. Portosystémové kolaterály jsou pravděpodobně již maximálně rozšířené, svalová vrstva v nich je špatně vyvinutá. Reagují na vazodilatační podněty méně silně než velké žíly. Serotonin způsobuje významnou kontrakci cév portálního systému, působí prostřednictvím S2 receptorů. Citlivost kolaterál na serotonin může být zvýšená. Inhibitor serotoninu ketanserin způsobuje snížení portálního tlaku u cirhózy. Jeho široké použití jako antihypertenziva je brzděno vedlejšími účinky, včetně encefalopatie.

U jaterní cirhózy může být ovlivněn i tonus svalů žilní stěny. U izolovaných perfuzních jater bylo prokázáno, že zvýšení cévního odporu v portální žíle lze snížit vazodilatancii, včetně prostaglandinu E1 _a isoprenalinu. Jejich účinek je zřejmě zaměřen na kontraktilní myofibroblasty. Snížení portálního tlaku je možné nitroglycerinem, 5-isosorbid dinitrátem nebo mononitrátem a je pravděpodobně způsobeno systémovou vazodilatací. Kromě toho tyto léky způsobují mírný pokles intrahepatální rezistence v izolovaných játrech a při cirhóze.

Bylo prokázáno, že verapamil, blokátor kalciových kanálů, snižuje tlakový gradient v portální žíle a intrahepatální odpor. Tento účinek však nebylo možné prokázat u pacientů s jaterní cirhózou. U alkoholické cirhózy je sympatický nervový systém hyperaktivní. Intravenózní podání klonidinu, centrálně působícího agonisty alfa-adrenergních receptorů, pacientům s alkoholickou jaterní cirhózou vedlo ke snížení postsinusoidálního cévního odporu. Pokles systémového arteriálního tlaku omezuje použití tohoto léku.

Závěr: farmakologická kontrola

Vztahy mezi srdečním výdejem, systémovým odporem a průtokem a portálním odporem a průtokem není snadné posoudit. Mezi průtokem jaterní tepny a portálním průtokem existuje reciproční vztah – zvýšení jednoho způsobí snížení druhého.

V budoucnu lze očekávat vhodnější léky pro léčbu portální hypertenze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]